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Julio-Agosto 2012
Julio-Agosto 2012

El Sistema Nacional de Salud en tiempos de crisis: sin primaria no es posible

José Ramón Repullo Labrador

Jefe de Departamento de Planificación y Economía de la Salud Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III

José Ramón Repullo Labrador

Jefe de Departamento de Planificación y Economía de la Salud Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos III

Cuando los sistemas públicos de salud europeos cumplen 65 años de edad, se encuentran sumidos en la peor crisis de financiación de su veterana historia; algunos quieren jubilarlos, dicen que no son sostenibles, y plantean otro esquema donde cada cual se busque su asistencia en el mercado, y el Estado solo cubra lo «esencial». Muchos pensamos que este razonamiento no está basado en la evidencia, sino en la avaricia. Por el contrario, la evidencia nos indica que el mercado en sanidad produce un equilibrio más ineficiente: detrae más riqueza para aportar menor salud a la sociedad.

 

Pero decir lo anterior no basta; la sanidad pública acumula ineficiencia e irracionalidad. En España, durante la década de crecimiento rápido (1997-2008), había diagnósticos muy precisos de los cambios estructurales que debían realizarse1, pero en medio de la expansión hospitalaria y la fascinación tecnológica no solo se ignoraron las propuestas reformistas, sino que se profundizó en la desorientación estratégica y la «deconstrucción» organizativa.

 

Uno de los principales desajustes estructurales ha sido perseverar en el modelo de asistencia especializada orientada a procedimientos y episodios asistenciales, cuando el grueso de la demanda y necesidad se hacía crónica y pluripatológica. Domina el paradigma hospitalario «flexneriano»que canaliza la expansión del conocimiento y la técnica mediante la creación de subespecialidades o por la asimilación del profesional a una técnica muy específica que practica. La lógica del «hiperespecialista» o de «tecnologista» fragmenta aún más el sistema.

 

Además, la ignorancia atrevida de muchos políticos les hace caer en los brazos de la fascinación tecnológica y en la simplificación de concebir el sistema como un sumatorio de procedimientos singularizados y desarticulados. El área única y la libre elección de Madrid que extinguió las Gerencias de Atención Primaria en 2010, es un buen exponente de interpretar la sanidad como un bazar de actos médicos susceptibles de ofertarse y consumirse sin continuidad ni conectividad interna.

 

En la época de vacas gordas se clonan los hospitales de agudos y cunde la obstinación de hacer llegar el mismo modelo a los lugares más remotos; los nuevos hospitales de proximidad (algunos de ellos sin camas) se sesgan hacia lo quirúrgico a través de la altamente valorada Cirugía Mayor Ambulatoria, ignorando que para una intervención quirúrgica «electiva» y episódica, a la gente no le importa viajar por las excelentes carreteras a la capital, pero que para la tercera descompensación anual de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), o la recaída de un insuficiente cardíaco, es esencial tener algún lugar muy accesible para la familia y para el médico de Atención Primaria (AP).

 

En 2008 llega la crisis, en 2009 empiezan a acumular déficit de forma inusual, y en 2010 queda claro que no va a existir un rescate con pago de deudas por parte del Gobierno de España, como sí que ocurrió en 2005 (siguiendo la tradición de las siete operaciones de saneamiento que ha habido en la historia democrática). A principios de 2011 dan comienzo los recortes en Cataluña por el nuevo gobierno de Convergència i Unió, y tras las elecciones autonómicas de mayo, y las generales de noviembre, se extiende por toda la geografía la nueva agenda de restricción del gasto público en niveles desconocidos en la historia reciente de España, gestionada en condiciones de monopolio político de facto por el Partido Popular.

 

Los agoreros (interesados o atolondrados) de la insostenibilidad plantean medidas que tienden a erosionar el sistema: bien mermando su accesibilidad (copagos recaudatorios), bien facilitando la fuga con parte de la cuota bajo el brazo de aquellos que pueden pagarse un seguro privado («mufacización» total o parcial), o bien atacando la base de legitimidad de los centros y servicios públicos que van desde acusaciones de ineficiencia hasta el límite de la criminalización de los empleados públicos. La paradoja es que no se plantea ninguna agenda de modernización de la gestión y gobierno de lo público para ganar flexibilidad y eficiencia: solo la externalización al sector privado (de aseguramiento y provisión) se presenta como solución.

 

Frente a las propuestas de estas «amistades peligrosas», se plantean estrategias de mejora del Sistema Nacional de Salud (SNS) diversas, pero que tienen un alto grado de concordancia. Particularmente, las 17 medidas propuestas por un grupo de trabajo de la Asociación de Economía de la Salud (AES) son un buen compendio de los debates reformistas y regeneracionistas del sector2. SESPAS ha recogido y complementado estas recomendaciones[a]. Los colegios de médicos también se manifiestan claramente frente a los recortes inespecíficos y a favor de mejoras internas del SNS3.

 

Un aspecto fundamental de las alternativas sería la aplicación en España de experiencias internacionales de «desinversión» (de lo que no añade valor) para reinvertirlo en lo que produce salud. Si desalojamos de nuestra práctica clínica buena parte de lo inefectivo, inseguro, inútil, inclemente o insensato, practicaremos una sostenibilidad interna que nos permitirá mantener la calidad de los servicios4. Pero para hacerlo se precisan dos cosas: la gestión del conocimiento (un NICE español[b]), y una AP que pueda actuar como directora de la orquesta asistencial con capacidad de dirigir la reasignación de recursos en beneficio de sus pacientes (poder de compra o «comisionamiento» en terminología británica).   

 

La potenciación de la AP está presente en todas las propuestas. En el artículo póstumo de Bárbara Starfield, publicado en el Informe SESPAS 2012 (dedicado por completo a primaria), se pueden encontrar actualizados los argumentos y evidencias que aconsejan apostar por la AP5. Pero el contexto de crisis lleva a enfatizar esta prioridad, sacudiendo la atonía de una apática estrategia AP-21, para buscar formas de reorganizar el sistema sobre el pivote de la AP.

 

Hay experiencias interesantes: la estrategia de crónicos del País Vasco, y las experiencias de alianza entre la AP y medicina interna para atender a pacientes pluripatológicos y frágiles. Y otras que hay que evaluar críticamente, como las gerencias únicas de área y la capitación territorial, que pretendiendo integrar niveles pueden acabar debilitando a la AP, por falta de atención gerencial y por derivación de los recursos incrementales hacia el hospital[c]. El cambio organizativo en AP exige autoorganización y empoderamiento, no podemos encallarnos en el debate sobre las «entidades de base asociativa»; hay más fórmulas de avance posibles para construir organizaciones profesionales en un entorno de nueva gestión del servicio público.

 

A diferencia del Reino Unido, la AP española no está en el genoma del SNS; por eso es tan difícil desarrollarla y exige tanto voluntarismo. Pero la sostenibilidad de la sanidad pública del siglo xxi exige que el sistema gravite sobre una AP renovada, que dé respuestas sensatas y longitudinales al paciente y su familia, que ayude al hospital a resolver su fragmentación y desorientación, y que articule lo sanitario y lo social.

 

Bibliografía

  1. Repullo JR, Oteo LA (eds). Un nuevo contrato social para un sistema nacional de salud sostenible. Barcelona: Ariel, 2005.
  2. Bernal E, Campillo C, González López-Valcárcel B, Meneu R, Puig-Junoy J, Repullo JR, Urbanos R. La Sanidad Pública ante la crisis. Recomendaciones para una actuación pública sensata y responsable. Documento de Debate de la Asociación de Economía de la Salud, 2011. Disponible en: http://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_AES.pdf
  3. Asamblea General de la Organización Médica Colegial. Los Médicos nos rebelamos contra los recortes. Enero de 2012. Disponible en: https://www.cgcom.es/sites/default/files/documento_contra_recortes.pdf
  4. Repullo JR. Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el SNS. Revista de Calidad Asistencial 2012; 27:130-8.
  5. Starfield B. La Atención Primaria, una creciente e importante colaboradora en la eficacia, equidad y eficiencia de los servicios de salud. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit.2012;26(Supl.1):20-6. Disponible en: http://www.elsevier.es/es/revistas/gaceta-sanitaria-138/atencion-primaria-una-creciente-e-importante-colaboradora-90101367-informe-sespas-2012-2012


[a]
El texto de SESPAS «Ante la crisis económica y las políticas de contención de costes. Para no cortar por lo sano», de diciembre de 2011, está disponible en: http://www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/SESPAS_ANTE_LA_CRISIS.pdf

 

[b]
El NICE son las siglas del National Institute for Health and Clinical Excellence británico, y su página web es: http://www.nice.org.uk/

 

[c]
La Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria dedicó parte de su informe de 2010 a tratar los problemas de integración de niveles asistenciales en la gestión: http://www.sedap.es/documentos/Informe_SEDAP_2010.pdf

 

AMF 2012; 8(7); ; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521

Comentarios

Marina 28-01-13

A estas alturas de la "crisis" y los "movimientos" que realizan los políticos... Estoy totalmente deacuerdo con el Profesor Repullo...