De las ondas del ECG a la patología ¿A qué puede corresponder cada alteración de una onda, complejo o intervalo?

Onda P

 

Onda P NORMAL:

• Duración máxima: 0,12 s (3 mm)

• Amplitud (altura) máxima: 2,5 mm

• Positiva en I, II, III, aVF, V3-V6

• Negativa en aVR, ocasionalmente aplanada o negativa en III

• Isobifásica en V1

• Se observa con mayor nitidez en V1 y en II

 

Onda P ANCHA:

• P mitrale (> 0,12 mm y bimodal en II): CAI

 

Onda P ALTA:

• P pulmonale (alta y picuda en II, III, aVF): CAD, CVD, CIA, EPOC, TEP, HTP

 

Onda P BIFÁSICA (valorarla en V1)

• Crecimiento auricular izquierdo (componente negativo > positivo)

• Crecimiento auricular derecho (componente positivo > negativo)

 

Onda P INVERTIDA:

• Ritmos auriculares bajos (onda P ectópica, no sinusal), ritmos por reentrada nodal

• Extrasistolia auricular

• Dextrocardia

• Electrodos mal colocados

 

AUSENCIA de onda P:

• Ausencia total de ondas P:

– Fibrilación auricular (ondas «f»)

– Flúter auricular (ondas «F»)

– Fibrilación ventricular

– Bloqueo sinoauricular o paro sinusal (generalmente se siguen un ritmo de escape)

– Hiperpotasemia (buscar anomalías asociadas)

• Ausencia parcial de ondas P:

– Cualquier taquicardia rápida (P ocultas en el QRS u onda T)

– Taquicardias supraventriculares: puede verse onda P «retrógrada»

– Taquicardias ventriculares: ondas P disociadas de los QRS (actividad auricular independiente). Ondas P ocultas en los QRS. Si se identifican, ayudan a diferenciar la TV de las TSV

 

Onda P TRAS QRS (onda P retrógrada):

• Reentrada intranodal, reentrada ortodrómica en WPW

 

Ondas P que NOse siguen de QRS:

• Bloqueo AV de 2.^o y 3.^er grado

• Extrasístoles auriculares bloqueadas (período refractario)

 

Ondas P de características no sinusales antes del QRS:

• Latidos ectópicos auriculares (extrasistolia auricular)

• Taquicardia auricular multifocal

 

Intervalo PR

 

Intervalo PR NORMAL:            

• Duración entre 0,12 y 0,20 s (3-5 mm)

• Isoeléctrico

• Constante

 

Intervalo PR PROLONGADO:

• Bloqueo auriculoventricular de 1.^o y 2.^o grado

• Bloqueo trifascicular (BCRD HARI PR largo)

• Hipotermia, hipopotasemia

• Cardiopatía isquémica

• Síndrome de Brugada (PR ligeramente alargado)

• Fármacos:

– Digoxina

– Amiodarona

– Betabloqueadores

– Calcioantagonistas tipo verapamilo o diltiazem

 

Intervalo PR CORTO:

• Niños

• Extrasístoles auriculares y de la unión AV

• Ritmos de la unión o cercanos al nodo AV: onda P (-) en II

• Síndromes de preexcitación

 

DESCENSO del intervalo PR:

• Pericarditis fase inicial (descenso precoz y fugaz)

 

Complejo QRS

 

QRS NORMAL:              

• Duración:< 0,10 s (< 2,5 mm)

• Amplitud: < 20 mm en derivaciones del plano frontal y < 30 mm en derivaciones del plano horizontal

• Onda r pequeña y S grande (patrón rS) en V1

• Onda q pequeña, R grande y s pequeña (patrón qR o qRs) en V6

• Q menores de 1 mm de duración y menores de un tercio de amplitud total del QRS

 

QRS ANCHO(> 0,12 s, > 3 mm):

Trastornos de conducción intraventricular:

• Bloqueo completo de rama derecha

• Bloqueo completo de rama izquierda

• TCIV inespecífico

Ritmos ventriculares:

• Extrasístoles ventriculares

• Taquicardia ventricular

• Ritmo idioventricular acelerado (RIVA)

• Fibrilación ventricular

• Torsades de pointes

Otros:

• Síndromes de preexcitación (WPW: onda densancha QRS)

• Fibrilación auricular con conducción por vía accesoria (WPW)

• Hiperpotasemia

• Hipercalcemia grave

• Fármacos: flecainida, propafenona, amiodarona

 

QRS con VOLTAJE AUMENTADO:

• HVI: criterios de Sokolow-Lyon [S (en V1 o V2) R (V5 o V6) > 35 mm]

• Extrasístoles ventriculares, bloqueos completos de rama

• WPW (vía accesoria izquierda)

• R predominante en V1-V2: CVD, cor pulmonale, TEP, IAM posterior o inferoposterior

• S profunda en V5-V6: CVD, cor pulmonale, TEP, HARI

 

QRS con VOLTAJE DISMINUIDO:

• Bajo voltaje, obesidad, anormalidad en la caja torácica, pericarditis con derrame

• Fibrosis miocárdica, mixedema, enfisema pulmonar, EPOC

• Calibración incorrecta del ECG

 

Q PATOLÓGICA:

Pueden aparecer pequeñas ondas Q (no patológicas) en las derivaciones izquierdas (I, AVL, V5, V6) procedentes de la despolarización del septo IV (ondas septales)

Las ondas Q patológicas se definen por:

• Anchura > 0,04 s (1 mm)

• Amplitud (profundidad) > 0,08 mV (2 mm)

• Altura superior al 25% del QRS

Causas de ondas Q patológicas:

• Infarto de miocardio

• Hipertrofia VI

• Miocardiopatía hipertrófica

• Bloqueos de rama

• Síndrome de WPW

 

MALA PROGRESIÓN de la R precordial:

En condiciones normales se debe producir un incremento progresivo en la amplitud de la onda R de V1 a V6. En V3-V4, la onda R debe pasar a ser mayor que la onda S.

Posibles causas de una mala progresión de la onda R precordial:

• Mala posición de electrodos precordiales

• Anomalías de la pared torácica (pectus excavatum), cifoescoliosis marcada, dextrocardia, neumotórax izquierdo, EPOC

• Infarto de miocardio anterior, agudo o crónico

• Hipertrofia ventricular izquierda

• BCRI

• Alteración de la conducción: WPW

• Estenosis aórtica

• Miocardiopatía hipertrófica, con o sin obstrucción

• Miocardiopatía dilatada o restrictiva

• CIV

 

Intervalo QT

Intervalo QT NORMAL:

• Duración entre 0,30 y 0,40 s (7,5-10 mm)

• QT corregido (con una frecuencia media de 60 lpm): 0,35-0,44 s (8,5-11 mm). Se dice que el QT es largo cuando el QTc > 0,44 s

 

Intervalo QT PROLONGADO:

• Hipocalcemia, hipomagnesemia, hipopotasemia, acidosis

• Fármacos: amiodarona, antiarrítmicos clase I, antidepresivos tricíclicos, citalopram y escitalopram, macrólidos, antihistamínicos, procinéticos, imidazólicos

• Isquemia miocárdica, miocarditis, miocardiopatía

• Bradicardia, hipotermia

• Síndromes hereditarios (Jervill y Lange-Nielsen, Romano-Ward)

 

Intervalo QT CORTO:

• Hipercalcemia, hiperpotasemia

• Taquicardia, fiebre, hipertiroidismo

• Efecto digitálico (no implica toxicidad)

 

Segmento ST

 

Segmento ST NORMAL:

• Isoeléctrico o con variaciones con respecto a la línea basal < 1 mm

 

Segmento ST PROLONGADO:

• Hipocalcemia

 

Segmento ST CORTO:

• Hipercalcemia

 

ASCENSO del segmento ST:

• Lesión subepicárdica o transmural (> 1 o > 2 mm en precordiales): SCACEST:infarto con ascenso de ST (en inglés STEMI), transmural o con onda Q (con imagen en espejo de descenso de ST en otras derivaciones), angina de Prinzmetal

• Variante de la normalidad: repolarización precoz, alteración de la pared torácica, vagotonía, deportistas, sujetos de raza negra

• BCRI (ascenso del ST en V1-V3) y BCRD (ascenso del ST en V5-V6) por alteración secundaria de la repolarización

• Displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD)

• Síndrome de Brugada (ascenso de ST en precordiales derechas)

• Aneurisma ventricular (elevación persistente de ST de convexidad superior, en zona infartada)

• Pericarditis (elevación de concavidad superior –en «guirnalda»– y difusa –en la mayoría de las derivaciones–), miocarditis

• Neumotórax izquierdo, embolia pulmonar

• Hiperpotasemia, cocaína (descartar vasospasmo coronario)

 

DESCENSO del segmento ST:

• Lesión subendocárdica (descenso > 1 o > 2 mm en precordiales): SCASEST (angina o IAM subendocárdico o sin onda Q)

• Variantes de la normalidad: hiperventilación, ECG en el anciano, etc.

• HVI, sobrecargas sistólicas ventriculares

• BCRI (descenso del ST e inversión de la T asimétrica en V5-V6) y BCRD (descenso del ST e inversión de la T asimétrica en V1-V3) por alteración secundaria de la repolarización

• Prolapso de la válvula mitral

• Postaquicardia

• Reentrada intranodal (un 20-50% de RIN cursan con infradesnivelación del ST durante la taquicardia)

• Fármacos: diuréticos, digoxina (depresión del ST de concavidad superior –cubeta digitálica– más frecuente en derivaciones laterales)

• Hipopotasemia grave

• Hipertiroidismo

 

DESAPARICIÓN del segmento ST:

• Hiperpotasemia

 

Onda T

 

Onda T NORMAL:

• Concordante con QRS (ambos positivos o negativos)

• Positiva en la mayoría de las derivaciones

• Negativa en aVR (lo puede ser también en III y V1)

• Ocasionalmente negativa en V1-V3 (mujeres jóvenes y niños)

 

Onda T ALTA:

• Isquemia subendocárdica (onda T más alta de lo normal –es transitoria y suele ser precoz–): angina de Prinzmetal, fase inicial del IAM

• Hiperpotasemia (ondas T altas, picudas y simétricas en derivaciones precordiales)

• Hipercalcemia (onda T con ascenso rápido)

 

Onda T APLANADA:

• Hipopotasemia

• Digoxina

• Hipertiroidismo, hipotiroidismo

• Pericarditis (evolutiva)

 

Onda T INVERTIDA:

• Isquemia subepicárdica (onda T aplanada o negativa simétrica y profunda): aguda (SCASEST) o crónica (isquémia suberpicárdica crónica)

• Variante de la normalidad: niños, raza negra, mujeres (precordiales derechas), hiperventilación, deportistas (con o sin elevación del ST, descartar miocardiopatía hipertrófica), postaquicardia

• Bloqueo de rama derecha (onda T negativa asimétrica en precordiales derechas) e izquierda (onda T negativa asimétrica en precordiales izquierdas)

• CVD con sobrecarga sistólica del VD (strainde corazón derecho): onda T generalmente asimétrica de V1-V3, pero a menudo tiende a la simetría

• RIN (un 40% cursan con inversión de la onda T tras el cese de la taquicardia), preexcitación

• Prolapso de la válvula mitral

• Miocardiopatía hipertrófica (patrón de seudoinfarto con ondas T invertidas a menudo simétricas); miocarditis

• TEP (patrón S1-Q3-T3 con T invertida en DIII), cor pulmonale, ACVA, hemorragia subaracnoidea

• Pericarditis (evolucionada)

• Hipopotasemia

 

onda U

Onda U NORMAL:

• Onda habitualmente positiva (puede ser negativa), siguiendo a la onda T

• Duración: 0,16-0,24 s y voltaje de 1-2 mm

• Localización en derivaciones precordiales derechas

• Siempre de menor amplitud (visiblemente) que la onda T previa

• Más evidente si bradicardia sinusal

• Si taquicardia, la onda U aparece antes de la terminación de la onda T y da la imagen de una onda T «mellada» con falsa prolongación del QT

 

PRESENCIA de onda U:

• Hipopotasemia:característica. Se visualiza incluso en hipopotasemias leves (K en torno a 3,5 mEq/l)

• Deportistas, bradicardia sinusal, HVI

• Fármacos: digital, quinidina, fenotiacinas

• Hipertrofia VD, isquemia: producen ondas U negativas