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No todo es clínica
Lo que una mujer no necesita
Roberto Sánchez Sánchez
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Puntos clave

  • La atención sanitaria a las mujeres escapa de la racionalidad que se aplica al resto de intervenciones médicas.
  • Una mujer sana nunca debería ser vista por el ginecólogo. Las actividades preventivas deben realizarse en Atención Primaria (AP).
  • La historia de la terapia hormonal sustitutiva enseña que hay que conocer lo último, y usar lo penúltimo.
  • El riesgo de fractura en mujeres menopáusicas es mínimo, aunque hayan tenido ya una fractura previa. Los fármacos solo disminuyen este riesgo un 12% en el mejor de los casos.
  • No hay ninguna evidencia para recomendar la ecografía ginecológica en mujeres sin ningún síntoma.
  • Realizar mamografías a mujeres de 50 a 70 años, sanas, sin antecedente familiar de cáncer de mama, reduce muy poco la mortalidad de este, en contra de lo que se dice.
  • La decisión de introducir la vacuna del virus del papiloma humano (VPH) parece obedecer más a razones políticas que de salud pública.
  • El médico debe servir a los intereses del paciente por delante de cualquier otro tipo de interés.

 

La mujer

La realidad es un territorio complejo donde nada es lo que parece.

 

En este sentido, la Medicina, una de las ciencias que mejor representan a la vida, también muestra estas complejidades de varias maneras.

 

El ejemplo paradigmático en Medicina de que nada es lo que parece es la figura de la mujer y las relaciones que mantiene con el sistema sanitario.

 

Por muchas razones ajenas a ellas, se ha instalado en gran parte de las mujeres sanas la falsa creencia de que deben acudir al ginecólogo a «la revisión».

 

Se conocen las actividades preventivas que consideran los programas de las comunidades autónomas (CCAA): la citología y la mamografía, a sus respectivas edades y con su respectiva periodicidad, que se realizan en los centros de salud o alrededores (unidades de mamografía).

 

Por esta razón, una mujer sana que no tenga ningún síntoma, que no tenga antecedente familiar de cáncer de mama o que no requiera de la habilidad técnica de un ginecólogo, como en el caso de insertar un dispositivo intrauterino o un implante subdérmico, por ejemplo, no debiera ser vista por este especialista. (Algunos médicos de familia, desgraciadamente pocos, conservan aún estas competencias.)

 

Tradicionalmente, el médico de familia actúa como defensor del paciente, ya que evita un contacto inapropiado e innecesario de este con un médico especialista en un área determinada, protegiéndole así de la exposición a pruebas innecesarias de las que se pueden derivar tratamientos innecesarios.

 

Las causas por las cuales se ha llegado a este punto son numerosas y complejas también, pues algunas tienen que ver con el devenir histórico de los hechos.

 

En España (seguramente en algunas zonas más que en otras) existen razones históricas que promovieron el acceso directo a los servicios de atención a la salud sexual y reproductiva. Los antiguos centros de planificación, en la mayoría de los casos municipales, atendían aspectos relacionados con la anticoncepción pero también con las realidades sociales, familiares y personales de muchas mujeres. En ese momento (y quizá desgraciadamente tampoco mucho ahora…) esos aspectos no se atendían con frecuencia en la Atención Primaria (AP), muchas veces más conservadora, y mucho menos en Pediatría. Con la integración de estos centros en el Sistema Nacional de Salud se mantuvo (de una u otra forma) el acceso directo a estos servicios (o a sus herederos).

 

La Medicina de Familia y la AP deben hacer autocrítica y recuperar el terreno perdido. Rescatar el control del embarazo normal, por ejemplo. Recuperar la planificación familiar. Y el cribado del cáncer de cuello de útero.

 

La atención sanitaria a las mujeres adolece de excesiva medicalización (tabla 1). Sucede en el control de los factores de riesgo cardiovascular, donde se extrapolan con demasiada frecuencia y facilidad las conclusiones de los estudios a mujeres, cuando el 75% de los pacientes que participan en ellos son hombres1. Ocurre en la manera de abordar ciertas patologías de forma independiente del género2. En la esfera psicoafectiva y en la salud mental. En la atención obstétrica. Y en la ginecológica, que es la que se desarrolla en este artículo.

 

Todos los errores cometidos en la atención sanitaria a las mujeres forman parte de una historia muy triste y cruel.

 

Una historia tan triste y tan cruel que empieza así…

 

Terapia hormonal sustitutiva: la historia que no podemos olvidar

Érase una vez una palabra llamada menopausia. A esa palabra la dotaron de un sentido peyorativo. ¿Quiénes? Los que deciden por nosotros el significado que adquieren las palabras: la televisión, la publicidad, los medios de comunicación o los grupos de presión comercial. Esa perspectiva de sabiduría que proporciona la madurez, esa satisfacción por haber engendrado hijos en el caso de haber sido madre, ese momento de gozar de la vida en su plenitud3, lo sustituyeron por la tristeza del fin de la edad fértil, por la culpabilidad de un cuerpo «viejo», «gastado», «huero», «que ya no valía». Los que quieren vender un producto se encargan de crear un problema para que su producto ofrezca una solución a aquel.

 

Basándose en estudios observacionales y experimentales, acerca de los que sabemos que las conclusiones que arrojen hay que interpretarlas con cautela, propusieron un fármaco para eliminar el agravio menopáusico, que contaba con dos activos principales: disminución de la probabilidad de padecer una enfermedad coronaria y del riesgo de fractura.

 

En vez de adoptar la prudencia y prescribirlo en casos seleccionados, se lanzó una inmensa campaña de márketing para prescribirlo a mansalva, exagerando los beneficios y minimizando los riesgos.

 

Como resultado de ella, se estima que el 40% de las mujeres menopáusicas en Estados Unidos, el 30% en Europa y el 15% en España fueron tratadas. Unos 40 millones de mujeres en total4.

 

La generalización de los tratamientos debe tener lugar cuando se dispone de los datos de grandes estudios. Pero en este caso, la generalización tuvo lugar 15 años antes de tener esos estudios, y por eso pasó lo que pasó.

 

Estas son las conclusiones de los principales estudios4,5:

 

•  HERS y HERS II: la terapia no disminuye el riesgo de enfermedad coronaria y aumenta el de tromboembolia venosa hasta el año siguiente a su utilización.

•  WHI: la terapia no solo no disminuye el riesgo de padecer enfermedad coronaria, sino que lo aumenta. Incrementa también el riesgo de padecer ictus, embolias pulmonares y cáncer de mama.

•  WISDOM (la versión inglesa del WHI, que es americano). Se paró debido a los resultados del WHI.

 

Ante los beneficios/perjuicios de la terapia en torno a algunos problemas de salud conviene hacer algunas aclaraciones4,5:

 

•  La terapia ha demostrado reducción de fracturas óseas (5 fracturas de cuello de fémur y 6 vertebrales por 10.000 tratamientos). Como se verá en el apartado Osteoporosis, este hecho no tiene trascendencia alguna. Este efecto protector solo tiene lugar mientras se recibe la terapia y tras su interrupción se vuelve a constatar un descenso de la densidad mineral ósea (DMO) similar al acaecido en la menopausia.

•  El riesgo de cáncer de mama aumenta un 2,3% con cada año de terapia, siendo significativo a partir del quinto año de tratamiento. Este aumento del riesgo no se iguala al de las mujeres de la misma edad que no habían recibido el tratamiento hasta 5 años después de su abandono.

•  El riesgo de sufrir una tromboembolia venosa profunda en usuarias es 2-3 veces mayor que el riesgo en no usuarias. Este riesgo es mayor en el primer año de uso.

•  Cáncer de colon: en las usuarias de terapia se encontraron 6 casos menos de este cáncer por 10.000 tratamientos. Este beneficio hace que en el contexto de los riesgos presentados se pueda prescindir de su consideración.

•  En el caso del cáncer de endometrio, melanoma y cáncer de ovario, la terapia es indiferente frente a su incidencia.

•  La rama Memory Study del WHI concluyó que la terapia no solo no mejoraba la memoria y no era un factor protector frente a la enfermedad de Alzheimer (como apuntaban algunos estudios casos control anteriores que se empleaban para agitar la bandera de la utilización de la terapia, ignorando otros efectos deletéreos), sino que empeoraba la memoria, aunque con una potencia estadística escasa.

•  La mejora de la sintomatología conseguida con la terapia está circunscrita al ámbito de la mejora de los síntomas vasomotores, atrofia genitourinaria y a la reducción de la pérdida de masa ósea en los términos anteriormente descritos.

•  No influye la terapia, ni la privación hormonal que acontece en la menopausia, en otros ámbitos con los que tradicionalmente se la relaciona, como el estado de ánimo, la patología osteomuscular, la disminución del apetito sexual o la incontinencia urinaria de esfuerzo.

 

El Servicio Inglés de Salud, en su página de información a pacientes, es claro respecto a la utilización de la terapia (tabla 2).

 

La terapia provocó 20.000 casos de cáncer de mama en el Reino Unido6. No son muchos los estudios sobre los daños de la terapia hormonal sustitutiva. Para lanzar nuevos fármacos siempre hay dinero, para evaluar los daños no.

 

Con todos estos datos, queda claro que este tratamiento se asocia a riesgos manifiestos. Los beneficios aportados quedan circunscritos a síntomas, seguro que muy molestos, pero nada amenazantes para la vida.

 

La relación beneficio-riesgo es desfavorable. Los viejos mantras de «individualizar el tratamiento», «individualizar cada caso»… no son sino excusas para minimizar los riesgos de la terapia.

 

Provoca indignación profunda y vergüenza de ser médico el comportamiento de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, que en un comunicado con fecha de marzo de 2008 afirma7-9: «La Terapia Hormonal tiene un efecto favorable a nivel cardiovascular y metabólico si es administrada hasta los 60 años, en mujeres sin patología previa» o «La evidencia científica indica que no hay un incremento de riesgo de cáncer de mama en mujeres usuarias de terapia hormonal estrogénica a largo plazo. En Terapia Hormonal combinada con medroxiprogesterona existe un discreto riesgo de cáncer de mama a partir del quinto año de uso, menor de un 0,1% al año» o «La Terapia Hormonal combinada se asocia con una reducción en la incidencia de hiperplasia endometrial respecto a la población general».

 

No se tiene noticia hasta nuestros días de rectificación alguna.

 

Osteoporosis

U «osteoporrosis», porque te la estudias y alucinas.

 

Concepto

La osteoporosis no es una enfermedad. Es un número: la probabilidad de tener una fractura en los próximos 10 años.

 

Hay varios fenómenos que van a promover el acontecimiento de la fractura, no todos lo hacen con la misma intensidad10.

 

Los factores más «promotores» de fractura son la edad y el riesgo de caídas.

•  La edad porque, según datos de la Comunidad de Madrid, la fractura de cadera se presenta con una media de edad de 82 años; el 80% de las fracturas vertebrales se presentan en mayores de 65 años; el 95% de las fracturas de cadera en mayores de 65 años, y el 80% de ellas si se toma el corte de 75 años11.

•  El riesgo de caídas porque la caída está presente en el 90% de las fracturas de cadera. Sin embargo, esto, que junto con la edad es lo que contribuye en mayor medida a la fractura, no es tenido prácticamente en cuenta en el abordaje. La Organización Mundial de la Salud (OMS) omitió la valoración del riesgo de caída porque «era muy difícil de estimar para los médicos generales». Ningún estudio sobre la prevención de caídas ha estudiado a la variable «fractura» como efecto de aquella causa.

 

Se cree que la estrategia de prevención de caídas puede arrojar resultados beneficiosos.

 

Valorar, estratificar y disminuir el riesgo de caída debería ser labor central del médico de familia. Este es un tema bonito, ya que se puede actuar desde varios frentes12, y muchos de ellos tienen que ver con nuestro ámbito competencial exclusivo: déficits visuales (descartar cataratas), calzado, vestido, medicación (sedantes, antihipertensivos, antiarrítmicos, hipoglucemiantes), estado de ánimo, barreras arquitectónicas en casa, obstáculos en la calle, tráfico, etc. 

 

En vez de centrarse en qué es lo que mayoritariamente provoca la fractura, que es la caída, se ha adoptado este otro método de proceder: a las mujeres perimenopáusicas se les hace una densitometría y si el T score es menor de –2,5 se les pone tratamiento.

 

Desmontar la perversión

En 1994, en torno a la fecha de comercialización de alendronato (¡qué casualidad!), la OMS estableció una serie de puntos de corte en los resultados de las densitometrías para poder realizar estudios epidemiológicos. Así, estableció los conceptos de osteoporosis densitométrica (T score menor o igual a –2,5) y osteopenia (T score entre –1 y –2,5). El T score compara la masa ósea de la paciente (perimenopáusica o anciana) con la de mujeres de 30 años. La puntuación Z compara con pacientes de la misma edad. Incomprensiblemente utilizaron la T.

 

También incomprensiblemente se comenzó a utilizar esta división funcional para categorizar a las pacientes y tratarlas en función de ese valor.

 

Esto ya sabemos que es incorrecto por numerosos motivos:

 

•  La densitometría ofrece una «foto» (movida, porque el densitómetro subestima o sobrestima del 20 al 50% respecto del valor real) del estado de la masa mineral ósea, a través de la DMO.

•  La DMO contribuye a explicar la existencia de fractura, pero muy poco (más del 80% de las pacientes que tienen fracturas por traumatismos en las piernas no tenían osteoporosis densitométrica). Una T menor de –2,5 aumenta el riesgo de fractura de 2 a 2,5 veces. El caerse de lado lo aumenta de 3 a 5 veces y el impacto sobre el trocánter mayor lo aumenta 30 veces. Es decir, que tener una fractura o no depende mucho más y de muchas más cosas que de tener una DMO baja. Se calcula que la edad, por ejemplo, es 7 veces más importante que una baja DMO para el caso que nos ocupa.

•  La densitometría tiene un valor predictivo positivo (VPP) a los 70 años del 9%11. Es decir, que si una paciente de 70 años se somete a la prueba y le sale patológica, la probabilidad de que tenga de verdad la enfermedad es del 9%. En mujeres de 80 años el VPP es del 36%. En mujeres de 60 años ni se conoce, porque no hay estudios que hayan evaluado a esas mujeres11, pero se calcula que es del 5%. (Reflexión: no se sabe en mujeres de 60 años porque no hay estudios a esas edades. Piense usted, lector, en la de densitometrías que se hacen a mujeres de 60 años y menores.)

•  Los riesgos de fractura en pacientes sin factores de riesgo son irrisorios. A saber: una paciente de 55 años (a las que se ven con el bifosfonato por ahí en las consultas) tiene un riesgo de fractura a 10 años del 0,23%. Una paciente de 60 años tiene un riesgo a los 15 años del 1,53%.

•  Acerca de qué consideramos factor de riesgo, hay una guerra fratricida. Con ánimo de considerar más ampliamente otros aspectos que solamente la DMO se propuso la herramienta FRAX. No es adecuado utilizarla en nuestro medio porque no está validada en España13 y porque no propone umbrales de intervención a partir de los cuales decidir tratar o no.

La guía de la Comunidad de Madrid11 propone estos factores de riesgo:

− Índice de masa corporal (IMC) ,19 (1 punto).

− Antecedente de fractura personal después de los 50 años (1 punto).

− Antecedente familiar de fractura de cadera (padre, madre, hermana) (1 punto).

− Antecedente de fractura vertebral: disminución de la altura del cuerpo vertebral en un 20% (vale por 2 puntos).

El algoritmo que propone es el siguiente:

− Pacientes menores de 60 años: ni densitometría ni tratamiento.

− Pacientes de 60 a 75 años:

a) Si tiene 0 o 1 punto: nada.

b) Si tiene 2-3: se le hace la densitometría: si T < – 2,5 tratamiento. Si T > –2,5 nada.

c) Si tiene 4-5: tratamiento.

− Pacientes mayores de 75 años:

a) Si tiene 0 puntos: nada.

b) Si tiene 1-2: se le hace la densitometría: si T < –2,5 tratamiento. Si T > –2,5 nada.

c) Si tiene 3-4-5: tratamiento.

 

Como vemos, las situaciones en las que hay que utilizar la densitometría son muy concretas, lejos de ese «cribado poblacional o casi poblacional» que se propone habitualmente.

 

La mitad de las fracturas se producen en mujeres sin alteraciones densitométricas. Osteoporosis densitométrica tienen más del 60% de las mujeres de 50 a 60 años. Y el 80% de las de 65 a 70 años11. ¿Hay que tratarlas a todas? Está claro que el paradigma de la osteoporosis fundamentado en el resultado de la densitometría no se sostiene.

 

Es conocido el fenómeno de pérdida de masa ósea que tiene lugar en la perimenopausia. Esta se estabiliza con el tiempo y no tiene ninguna trascendencia. Los riesgos de fractura a esta edad son mínimos, despreciables.

 

Tratamiento

El dato más esperanzador de la osteoporosis es que después de que el médico prescriba el tratamiento (5 años de duración), al año ya lo ha dejado por su cuenta el 50% de las pacientes y a los 3 años, el 80%.

 

Comprender los beneficios que ofrece cada fármaco es complejo, pues cada uno ha demostrado cosas diferentes en los ensayos.

 

Pero, como resumen, cabe destacar algunos datos:

 

•  Los estudios pivotales sobre cada uno de los fármacos (FIT-I, FIT-II, PROOF, MORE, SOTI, VERT-NA, HIP, TROPOS) demuestran que la reducción del riesgo de fractura va del 1 al 12%, y bajo determinantes (edad avanzada, fracturas previas, baja DMO) que se alejan de gran parte de las situaciones en las que se prescriben los bifosfonatos y de la población general11.

•  Hay algo en lo que todas las guías y consensos coinciden: no tratar nunca a mujeres menores de 60 años o a las que no han tenido una fractura14.

•  Hay que tratar a 300 pacientes con raloxifeno para prevenir 3 fracturas y provocar 2 tromboembolias11.

•  Ranelato de estroncio es un fármaco que está indicado para prevenir fracturas de cadera. Se comparó con placebo para ver si se aprobaba para esta indicación. Como los resultados no fueron significativos, se hizo un posthoc con pacientes de una media de edad de 80 años, T score en fémur de –3 y fractura previa y ahí sí que salió significativo16. La Agencia Europea de Medicamentos adopta este resultado para presentarlo como fármaco que disminuye el riesgo de fractura de cadera. Preguntada por esta irregularidad, declaró «como con otros también se ha obrado así… no se iba a agraviar ahora a este fármaco…».

•  Para los ensayos con este último fármaco y con risendronato, se redefinió arbitrariamente la fractura vertebral como una disminución de la altura vertebral en un 15% en vez de un 20%, para que los efectos parecieran más beneficiosos de lo que realmente son16.

•  Los ensayos sobre los bifosfonatos están llenos de irregularidades16.

•  Sus efectos secundarios:

– Frecuentes pero leves: dispepsia, malestar gástrico.

– Infrecuentes pero graves:

a) Multiplica por dos el riesgo de cáncer de esófago respecto de alguien que no los toma17.

b) Necrosis del maxilar. Más probable si coincide el tratamiento con procesos de manipulación dental que exponen hueso18.

c) Fracturas atípicas (la gran paradoja) en lugares de fractura infrecuentes19.

•  El tratamiento debe tomarse durante 5 años. Luego no se sabe muy bien qué hacer. Si las fracturas se producen en la octava década de la vida, ¿qué hacemos tratando a mujeres perimenopáusicas?15.

•  Convendría presentar el bifosfonato a la paciente diciendo que es un fármaco que tendrá que tomar 5 años de entrada, diaria o semanalmente en la mayor parte de los casos. Que su riesgo de fractura es X, y a costa del riesgo de tener unos efectos secundarios que se explican, va a reducir su riesgo de fractura del 1 al 12%. A ver qué dice.

 

Ecografía ginecológica

O «ginecoilógica». Se practica con fruición en mujeres sanas, sin ningún síntoma, sin sentido. La realización de esta práctica no reduce la mortalidad por cáncer de ovario20.

 

Lo único que hace es generar ansiedad a la mujer, mediante controles interminables de quistes foliculares o miomas que nunca debieran haberse detectado y que son irrelevantes clínicamente.

 

Cribado de cáncer de mama con mamografía

El latiguillo de que las mamografías salvan muchas vidas es un bulo institucionalizado21, que cuenta con el respaldo de algunas sociedades científicas, «órganos de poder científico», gestores sanitarios y políticos.

 

La mortalidad por cáncer de mama está disminuyendo en España desde la década de 1980, debido a la mejora de los tratamientos22.

 

Se habla a partir de aquí de mujeres sanas, sin síntomas y sin antecedente familiar de cáncer de mama.

 

Los resultados del cribado de cáncer de mama con mamografía en mujeres de 40-50 años arrojan los siguientes resultados: de 10.000 mamografías practicadas se reciben 640 resultados anormales. De las que 150 de esas reciben una biopsia, 17 tienen cáncer (que lo tendrían igual con o sin mamografía) y se habrá evitado 1 muerte (el verdadero valor que aporta la mamografía)23.

 

El mundo científico (o una gran mayoría) coincide (incluso desde la década de 199024) en que realizar mamografías a las mujeres menores de 50 años no solo no provee beneficios en salud, sino que genera daños.

 

La pregunta, entonces, es: ¿Por qué los programas de cribado de cáncer de mama en seis CCAA (Castilla y León, Castilla La Mancha, Navarra, La Rioja, Comunidad Valenciana y Ceuta) comienzan a los 45 años?

 

Respecto a las mamografías en mujeres de 50 a 70 años, los estudios de Goetzche25 vienen a confirmar lo que se venía barruntando estos últimos años: que el cribado de cáncer de mama con mamografía disminuye la mortalidad muy poco, un 0,05% (reducción absoluta del riesgo) según él y su equipo de la Cochrane danesa.

 

Por tanto, eso de que la mamografía salva vidas es una leyenda. Alguna salva, si acaso, se podría decir.

 

Para que la mamografía sea capaz de salvar una vida, hay que someter a cribado a 2.000 mujeres de 50 a 70 años durante 10 años; 200 darán un falso positivo y 10 serán tratadas con cirugía y radioterapia innecesariamente26.

 

Además, se detectarán algunos casos de cáncer que no se harían expresivos clínicamente, por lo que no condicionarían una enfermedad activa, sino que serían silentes e indolentes en su comportamiento27.

 

No hay una actuación que sea a la vez tan poco beneficiosa y tan popular entre la población y los profesionales como la mamografía.

 

Goetzche dice que si la mamografía fuera un fármaco, se habría retirado del mercado28.

 

Así que:

 

•  Alguien debería informar objetivamente a la mujer sobre los beneficios y los riesgos, para que sea capaz de decidir en condiciones de justicia.

•  Los que realizan prácticas médicas carentes de toda justificación científica, que acarrean daños (proponer mamografías antes de los 40 o 50 años a mujeres sin antecedente familiar de cáncer de mama ni síntoma alguno, proponer mamografías anuales sin ninguna razón) deberían ser avisados de este hecho y en caso de no cejar en su empeño, ser amonestados. Esto vale tanto para la sanidad pública como para la privada.

•  Los clínicos deberíamos absorber los conocimientos que los estudiosos de las evaluaciones de tecnologías sanitarias o los preventivistas aportan, en vez de fijarnos en tantos que se dicen expertos sin serlo.

•  No podemos vivir, los que nos encargamos de la protección de la salud de los pacientes, inmersos en una falsa creencia permaneciendo callados y sumisos.

 

Afortunadamente, parece que las posturas van cambiando, o al menos, flexibilizándose en los últimos tiempos. La US Preventive Services Task Force,  que seguía recomendando contra viento y marea la mamografía desde los 40 años, la ha elevado a los 50 años de edad y ha cambiado el grado de recomendación de A a B. La Canadian Task Force ha decidido algo parecido. El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de la semFYC también hace hincapié en la importancia de que la mujer sea informada sobre los riesgos y los beneficios, y enuncia: «la recomendación del cribado de cáncer de mama en ningún caso puede ser fuerte a favor»29.

 

Este mensaje está comenzando a calar entre los responsables políticos, aunque sea, de momento, entre los más sensibles a las evidencias científicas30.

 

Cáncer de cuello de útero

La mortalidad por cáncer de cuello de útero en España es de las más bajas de Europa. La mortalidad europea es de las más bajas del mundo. La mortalidad por esta causa en los países pobres es de las más altas del mundo. El país que cuenta con una tasa de mortalidad mayor por cán-cer de cuello de útero es Haití, el país más pobre del mundo31.

 

Esta enfermedad tiene un gradiente social y mientras no se actúe contra él no se logrará disminuir la mortalidad.

 

Las estrategias para reducir la mortalidad por esta enfermedad deberían actuar contra sus determinantes, no contra aspectos que poco tienen que ver estructuralmente con aquella.

 

Resulta que el cáncer de cuello de útero está provocado por el VPH. El 70% de las mujeres habrán estado colonizadas por el virus en algún momento de sus vidas (lo tienen, aunque no se exprese). El virus se transmite por relaciones coitales. El preservativo no protege del todo, lo hace en un 70%.

 

El 90% de las mujeres colonizadas no «expresan» lesión en ningún momento. El virus se «aclara». En el otro 10% expresa lesiones de distinto grado: leve, medio o alto. Esta expresión puede tardar hasta 10 años en producirse. Las lesiones regresan, desaparecen en el 57, 43 y 32% de los casos, respectivamente. En un 1% de los casos la lesión progresa a cáncer32.

 

El porqué de esa colonización deriva en lesión y el porqué de esa lesión deriva en cáncer no se sabe, aunque se proponen: inmunidad natural, coinfección con otras enfermedades de transmisión sexual, tabaco y sobre todo, pobreza, analfabetismo, prostitución, poblaciones con limitado acceso a servicios sanitarios o ámbitos rurales.

 

El dato clave es que 4 de cada 5 mujeres que fallecieron por cáncer de cuello de útero nunca se hicieron una citología.

 

Este dato revela que la disminución de la mortalidad pasa por actuar sobre esas poblaciones de riesgo, no sobre las sanas.

 

Esta enfermedad es el ejemplo paradigmático de la «Ley de Cuidados Inversos»33 enunciada por el médico inglés sir Julian Tudor Hart en 1971: «La disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar inversamente a la necesidad de la población asistida. Esto se cumple más intensamente donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado, y menos donde la exposición esté reducida».

 

Esta trascendental ley fue enunciada con la simple observación, un bolígrafo y una libreta. Tudor Hart (figura 1) afirma que el médico de familia debe tener una perspectiva poblacional y no pensar solamente en los pacientes que vienen a la consulta, sino en los que no vienen. La existencia de un cupo de pacientes asignados a cada médico es requisito fundamental para realizar una atención adecuada en estos términos.

 

La citología es una prueba con una sensibilidad muy variable que se fundamenta sobre todo en la variabilidad interobservador y en si la recogida de células en el epitelio de transición exo-endocervical fue adecuada.

 

No obstante, es una prueba fundamental que debe realizarse para reducir la mortalidad por cáncer de cuello de útero. Es tan importante decir que debe realizarse como decir que debe realizarse con una periodicidad adecuada, la que marcan, por ejemplo, los servicios públicos de salud de las CCAA. Sobre todo, hay que remarcar dos aspectos:

 

1. La periodicidad en mujeres sanas debe ser cada 3 o 5 años, según la edad. La lenta velocidad de progreso de las lesiones no apremia a un cribado más frecuente. La irracionalidad del cribado, por ejemplo anual, que con tanta frecuencia se observa en la práctica clínica, lleva a paradojas como: «El valor predictivo positivo de la cuarta citología, siendo las tres anteriores normales y habiéndose realizado con 1 año de diferencia entre cada una, es del 1%»34. En otras palabras, si se hace a una mujer cuatro citologías, una por año, y la cuarta le da patológica, la probabilidad real de que tenga cáncer es de un 1% y la probabilidad de que sea un falso positivo, del 99%.

2. La edad de comienzo no puede ni debe ser temprana ya que se sabe que el virus tiene mucha presencia y da lesiones sin importancia (regresan) en las primeras etapas de la vida sexual de la mujer. Si se hace un cribado en ese tramo de edad se expone a la mujer a tratamientos absolutamente innecesarios. Esa es la razón de que, por ejemplo, en la Comunidad de Madrid se empieza a los 25 años.

 

La citología líquida (hibridación o PCR) supone una mejora en cuanto a la sensibilidad de la prueba. Su introducción adolece de dos inconvenientes: a) No debe utilizarse para cribado primario27 porque la mayor parte de las mujeres de 25 años o menores están colonizadas por el VPH. b) Las mujeres que se pueden beneficiar de su introducción (las de más riesgo) no lo suelen hacer, pues es una prueba solamente disponible en atención especializada. La solución del problema pasa por hacer más accesible lo disponible para las pacientes de riesgo, no por hacer más inaccesible lo que ya lo era.

 

La vacuna

Con los conocimientos actuales puede decirse que la vacuna tiene pocos efectos adversos, es segura y tiene una cierta eficacia individual. Otra cosa es su indicación poblacional.

 

La vacuna evita la colonización por los virus 16 y 18 (el 70% de los oncogénicos), pero hay otros tipos de virus (el 30% de los oncogénicos) de los que no protege frente a su colonización.

 

Esa colonización podría producir una infección y esa infección pudiera causar (en 10 años) una alteración celular, y esa alteración celular podría producir (en otros 10 años) un cáncer.

 

Por tanto, es incorrecto decir que la vacuna protege frente al 70% de los casos de cáncer.

 

En consecuencia, el hecho de vacunar no conlleva el abandono del cribado con citología, lo que tiene implicaciones económicas y en términos de salud pública.

 

La vacuna no ha demostrado evitar ninguna muerte. Tendrán que pasar décadas para que esto suceda. No parece lógico haber financiado la vacuna más cara de la historia de la Medicina35 con estos resultados.

 

La duración demostrada de su eficacia es de 5 años36, veremos qué es lo que pasa después. ¿Habrá que financiar las dosis de recuerdo? ¿Se dejarán de financiar habiendo financiado la vacuna?

 

Esta vacuna es una vacuna política. Los grupos de presión han actuado con la estrategia habitual, en la que los políticos se han enrolado con la displicencia habitual (recordemos a CiU pidiendo la proposición de la comercialización de la vacuna en la Comisión de los Derechos de la Mujer y de Igualdad de Oportunidades o a Bernat Soria incluyéndola en el calendario, cuando su antecesora, Elena Salgado, se negó. Soria trabaja hoy para la industria farmacéutica.)

 

No creo que exista un producto con una relación coste-efectividad tan desfavorable como esta vacuna37.

 

Dedicatoria

Un grupo de médicos de familia, junto con algunas personas del mundo audiovisual, estamos preparando un documental acerca de la importancia de la figura del médico de cabecera y de la importancia de la AP dentro del sistema sanitario. Se llamará 6 minutos38, pues 6 minutos es el tiempo que tenemos para ver a un paciente en nuestras consultas.

 

Con este motivo, entrevistamos a algunas personas por la calle para pedirles su opinión acerca del tema. Una de ellas fue una mujer que tenía un puesto de helados en el parque del Retiro de Madrid39. Acudió solícita a nuestra propuesta, pues se decía muy sensibilizada con el tema. Ahora tenía un buen médico, comentaba, pero se tuvo que cambiar pues su doctora de antes no le proporcionaba, en sus palabras, «lo que una mujer necesitaba». «Lo que una mujer necesitaba» era, según la paciente, una revisión ginecológica con exudado vaginal, ecografía ginecológica, mamografía y citología, anuales todas. «La doctora me decía que no era necesario que me hiciera una citología todos los años y que bastaba con que me la hiciera la matrona en el centro de salud». La paciente estaba verdaderamente dolida por este hecho.

 

Yo no conozco a esa médico de cabecera. No sé quién es y nunca lo sabré. Pero a ella le dedico este trabajo.

 

Resumen

Causa verdadera perplejidad analizar algunos aspectos relacionados con la atención sanitaria de las mujeres. Se entiende que la Medicina es una ciencia compleja y probabilística, incluso que los médicos podamos equivocarnos al estudiar y comprender el paradigma de algunas enfermedades. Pero en este caso no es solamente eso lo que pasa. Si no, no se puede entender que se haya promocionado (¡y se siga promocionando!) la terapia hormonal sustitutiva cuando es un tratamiento que ofrece muchos más riesgos (y daños) que beneficios, no se entiende que el enfoque de la osteoporosis pase por la insistencia en la práctica de la densitometría, no se entiende de dónde sale esa costumbre de hacer a las mujeres sanas ecografías ginecológicas sin ningún motivo, ni cribados mamográficos a mujeres menores de 50 años, ni la exageración de los beneficios de este mismo cribado de los 50 a los 70 años, ni el cribado anual en el caso del cáncer de cuello de útero, ni la financiación por parte del sistema público de salud de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH). ¿Qué es lo que sucede?

 

Lecturas recomendadas

Jarvinen T. Cambio en el enfoque preventivo de las fracturas: prevenir las fracturas en lugar de la osteoporosis”. BMJ (ed. esp.) 2008;2(4):189-91.

Precioso artículo en el que el autor consigue en tirar por tierra la tiranía de la densitometría en la osteoporosis. Disponible en castellano: http://es.scribd.com/doc/73929739/Jarvinen-2008-Osteoporosis

Página web del Equipo CESCA: http://www.equipocesca.org/

Juan Gérvas es uno de los impulsores del concepto de Prevención Cuaternaria, que versa sobre los daños que conlleva la atención médica, y la forma de minimizarlos.

Revista MYS (Mujeres y Salud). Número 22.

Este número aborda casi monográficamente la cuestión de la vacuna del virus del papiloma humano, con artículos de Andreu Segura, Ildefonso Hernández y Miquel Porta. Esta revista suele ofrecer una visión interesante de temas de salud desde la perspectiva de género. Disponible en: http://es.scribd.com/doc/73926274/Mujeres-Y-Salud-22

 

Bibliografía

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  3. Pérez M. Ética y encarnizamiento médico con las mujeres. La terapia hormonal en la menopausia y el climaterio. SEMERGEN. 2004;30(8):373-4.
  4. Landa M. Utilidad de la Terapia Hormonal Sustitutiva. BIT: Boletín Farmacoterapéutico Navarro. 2003;11(2).
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  10. Järvinen T. Cambio en el enfoque preventivo de las fracturas: prevenir las caídas en lugar de la osteoporosis. BMJ (ed. esp.) 2008;2(4):189-91.
  11. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios. Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de Madrid. Madrid: Comunidad de Madrid, Consejería de Sanidad; 2007.
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  14. Atención Primaria Área 2. DHD Osteoporosis en mujeres 40-65 años. Indicadores de calidad de prescripción. Contrato de gestión de Farmacia 2008.
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  23. Bravo R. Blog Primun Non Nocere. El verdadero valor de las mamografías. Octubre 2008. [Internet] Disponible en: http://rafabravo.wordpress.com/2008/10/25/el-verdadero-valor-de-las-mamografias/
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  38. Seis minutos. Junio 2012. [Internet]. Disponible en: www.seisminutos.com
  39. http://vimeo.com/47301158
Comentarios
marcos margarit | 11-03-2013
Muy bueno. ¡Ánimo! Hacen falta más artículos como este...
Luis Andrés Gimeno | 05-02-2013
¡¡¡ Excelente!!! Científicamente muy bien documentada y narrativamente muy bien explicada (hasta con cierto tono irónico muy adecuado). Artículos sobre el "encarnizamiento terapéutico contra las mujeres" que socialmente se promueve son imprescindibles. Gracias, Roberto, por este paso al frente (de nuevo)
GEMA COIRA | 27-01-2013
Enhorabuena. La AEMPS salió al paso del comunicado de la SEGOhttp://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2008/NI_2008-16_terapia_hormonal.htm
José Mª Abejas | 23-01-2013
Me he equivocado al votar queria poner 5 y le he dado a uno sin querer.....pero es GENIAL, DEBERIAN ENSEÑARLO EN LAS ESCUELAS DE MEDICINA DEL MUNDO CIVILIZADO
Roberto Sánchez | 14-01-2013
El texto no dice que no se hagan mamografías a las mujeres de los 50 a los 70, sino que se expliquen beneficios, riesgos y potenciales inconvenientes y que sea la paciente la que decida o la que al menos se someta a la prueba sabiendo medianamente lo que hay, y no pensando que la mamografía es una tabla de salvación. No obstante, la reducción absoluta del riesgo de morir por cáncer de mama en los programas de cribado es minúscula. Saludos. Roberto
Sonia Garate | 12-01-2013
No estoy de acuerdo en relación a no realizar mamografía en mujeres de 50-70 años, "sin síntomas".Hay tumores de mama que se diagnostican siendo "microcalcificaciones", que en un 30% son carcinoma.Sólo está indicado rebajar la edad con antecedentes, pero viendo que la mortalidad, es bien cierto no disminuye en este tipo de tumores (las estadisticas sólo reflejan los 5 primeros años) no creo que sería conveniente hacer mamografías cuando den síntomas, hay tumores no palpables.Un saludo