No más dolor...

«¿Qué efecto tiene enfrentarse cuatro o cinco veces por semana a la angustia extrema de otras personas para intentar comprenderla y vencerla? No me refiero a la angustia física, pues esa se puede aliviar en cuestión de minutos. Me refiero a la angustia frente a la muerte, la pérdida, el miedo, la soledad; la angustia de encontrarse fuera de uno mismo, la sensación de futilidad»

John Berger (Un hombre afortunado. Santillana, 2008)

Como médicos nos enfrentamos cotidianamente al dolor, al dolor que sufren las personas a las que intentamos ayudar. No se trata de un «simple» dolor físico (de relativa fácil valoración y control): se trata de un «dolor» mucho más amplio, más humano, más interior, más complejo. Evidentemente, no solo nos enfrentamos a ese dolor, sino que intentamos evitarlo, hacerlo desaparecer o, cuando menos, minimizarlo. En realidad esa es nuestra función como médicos: aliviar el «dolor» de las personas. Y a esa tarea nos dedicamos plenamente; la investigación, nuestros tratamientos y nuestras actividades preventivas van destinados a ese menester supremo: evitar, tratar o paliar el dolor de las personas.

Hemos aprendido que las causas del dolor son múltiples, y que sus principales condicionantes son sociales¹. Esto nos limita y nos sitúa en una difícil encrucijada: queremos tratar el dolor y nuestra profesión no está preparada para abordar sus principales causas. Por otra parte, no siempre sabemos combinar bien nuestra evaluación del dolor de las personas con la que ellas hacen del mismo².

En nuestro afán por tratar el dolor somos profesionalmente inquietos. Buscamos siempre nuevas actuaciones, nuevas formas de abordarlo. Nuestra formación nos lleva a actuar. Ante el sufrimiento humano que nos rodea no podemos permanecer insensibles, no podemos permanecer quietos, inactivos. Hemos buscado, con relativo éxito, maneras de tratar el dolor y de paliarlo, pero también hemos sido activos en buscar la manera de evitar su aparición, de prevenir el dolor humano. Parece una tarea más que razonable, y tiene su lógica («más vale prevenir que curar»), pero probablemente la hemos abordado de forma ilusa, sin tener en cuenta, como sabemos, los verdaderos determinantes de la salud de las personas. Hemos cambiado el sabio y prudente primum non nocere por el injustificado y peligroso primum facere.

Hace pocos días, justamente el 28 de diciembre (fecha especialmente marcada por la broma en nuestro entorno social), publicamos en AMF un artículo especial³, dando continuidad a lo que hicimos hace un año⁴. El artículo describía, a propósito de un caso, un posible abordaje preventivo que hemos preconizado en las últimas décadas del siglo XX y que sigue de moda: la detección precoz de los problemas de salud, con el fin de evitar o minimizar el dolor que pueden provocar. En el artículo se describe, no sin cierta dosis de ironía, cómo nuestro afán por evitar el dolor de una persona puede llevarnos al contrasentido de provocarle dolor.

El afán de la detección precoz, el afán por actuar sobre el dolor humano desde la perspectiva médica, nos ha llevado a una situación profesional comprometida. Son numerosas las evidencias de que la atención sanitaria, pretendiendo ser beneficiosa, tiene efectos potencialmente nocivos sobre los pacientes, hasta el punto de que los efectos adversos de la atención sanitaria se sitúan entre las principales causas de morbimortalidad en las sociedades occidentales⁵. La atención sanitaria pasa a convertirse en un factor de riesgo cuando, incongruentemente, intenta evitar los efectos de otros factores de riesgo. Como señalaba Illich, «la obsesión por la salud perfecta se ha convertido en el factor patógeno predominante»⁶ y se han olvidado los límites a partir de los cuales es más conveniente afrontar el sufrimiento que pretender eliminarlo.

Hace tiempo que los médicos de familia somos conscientes de esa situación (que, en parte, hemos contribuido a crear) y también de los intereses que se esconden tras ella. Pero nos encontramos ante una difícil encrucijada. Un ejemplo claro es el que se expone en nuestro «inocente» artículo¹ en torno a la detección precoz del cáncer de próstata: pese a las evidencias de que es más pernicioso que beneficioso, muchos profesionales y la sociedad en su conjunto siguen empeñados en aplicarlo. Ese furor preventivista se reproduce en otras muchas actividades de probada ineficacia o, cuando menos, de dudosa efectividad. Algunos estudios⁷ han intentado esclarecer las causas de ese irracional entusiasmo por estas actividades sanitarias. Una causa importante es la ausencia de refuerzo negativo para dejar de realizarlas. Si la persona no es consciente de las pérdidas (y el dolor) que le ha supuesto una práctica de detección (en nuestro artículo¹, además de los problemas físicos, la pérdida del placer de viajar o de una pareja), estará siempre agradecido: si la prueba de detección precoz fue negativa por la buena noticia (a menudo errónea), si fue positiva porque le creará la sensación (probablemente falsa) de que gracias a nosotros ha tenido la «suerte» de poder tratar «a tiempo» un problema potencialmente grave. No hay que olvidar tampoco que los intereses empresariales para introducir o generalizar el uso de nuevas tecnologías o nuevos fármacos (especialmente en oncología) pueden promover el entusiasmo irracional por la detección o la actuación precoz⁸.

Por tanto, pese a las evidencias en contra, las actividades de cribado siguen contando con el apoyo mayoritario del entorno social y de buena parte de los profesionales. Manifestarse en contra de ellas, en este entorno, es difícil, supone ir contra corriente y arriesgarse a ser tildado de anticuado o simplemente de cegado por la eficiencia, como bien señaló Sackett en su artículo sobre la arrogancia de la medicina preventiva⁹. Se necesita una alta dosis de responsabilidad para manifestarse en contra de algunas actividades supuestamente preventivas arraigadas socialmente.

Recientemente el uso de los chequeos de salud en general se ha puesto en entredicho en una revisión Cochrane¹⁰. La conclusión, comentada en el blog Sano y salvo^[a], es que en adultos no reducen la morbilidad o la mortalidad, ni general ni por causas cardiovasculares o cáncer, a pesar de que aumenta el número de nuevos diagnósticos. En cambio, personas sanas pasan, tras los descubrimientos de estas revisiones, a ser consideradas como enfermos, frecuentemente crónicos, con el consiguiente impacto psicológico y en su calidad de vida que eso supone. Los tratamientos a los que se les somete tienen muchos, y algunos muy graves e incluso fatales, efectos adversos¹¹. En esta misma línea, recientemente se publicó en AMF¹² un trabajo sobre la seguridad del paciente^*.

Cada vez cobra, pues, más importancia la práctica en atención primaria de los principios de la prevención cuaternaria¹³, no solo para evitar consultas innecesarias a atención secundaria, sino también para aconsejar de forma honesta y leal (pese a ir contra corriente) a nuestros pacientes sobre los riesgos y los dudosos beneficios de algunas prácticas supuestamente preventivas que se han generalizado en nuestro entorno social.

Los médicos, especialmente quienes trabajamos más cerca de las personas, tenemos la obligación de prevenir, tratar y paliar el dolor que sufren los humanos. Pero debemos, ante todo, asegurarnos de que nuestras actuaciones no son causantes de aún más dolor. Contrariamente a lo que pretendíamos.

Bibliografía

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2. Sen A. Health: perception versus observation. BMJ. 2002;324:860-1. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1122815/
3. Comité de Redacción. A propósito de un caso de examen de salud. AMF 2012. Disponible en: http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1085
4. Comité de Redacción. Síndrome de la testarudez. AMF 2011. Disponible en: http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=927
5. Davis P. Health care as a risk factor. CMAJ. 2004;170(11):1688-9. Disponible en: http://www.ecmaj.ca/content/170/11/1688
6. Illich I. L’obsession de la santé parfaite. Le Monde Diplomatique. 1999(3):28. Disponible en: http://www.monde-diplomatique.fr/1999/03/ILLICH/11802
7. Ransohoff DF, McNaughton Collins M, Fowler FJ. Why is prostate cancer screening so common when the evidence is so uncertain? A system without negative feedback. Am J Med. 2002;113(8):663-7. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12505117
8. Schwartz LM, Woloshin S, Fowler FJ Jr, Welch HG. Enthusiasm for cancer screening in the United States JAMA. 2004;291(1):71-8. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14709578
9. Sackett DL. The arrogance of preventive medicine. CMAJ. 2002;167(4):363-4. Disponible en: http://www.cmaj.ca/content/167/4/363.full?ijkey=19234e0d52a6f7ad1e8afc03d082fc3626b4126f&keytype2=tf_ipsecsha
10. Krogsbøll LT, Jørgensen KJ, Grønhøj Larsen C, Gøtzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD009009. DOI: 10.1002/14651858.CD009009.pub2. Disponible en: http://www.cochrane.dk/research/General%20health%20checks,%20CD009009.pdf
11. Palacio J. Chequeos generales de salud en adultos: no hay evidencia de que sean útiles pero pueden ocasionar yatrogenia. Revisión Cochrane. Blog Sano y salvo: 19-12-2012. Disponible en: http://sano-y-salvo.blogspot.com.es/2012/12/chequeos-generales-de-salud-en-adultos.html
12. Palacio F. La seguridad del paciente: un problema importante y actual. AMF. 2011;7(9):496-503.
13. Gérvas J, Gavilán E, Jiménez de Gracia L. Prevención cuaternaria: es posible (y deseable) una asistencia sanitaria menos dañina. AMF. 2012;8(6):312-7. Disponible en: http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=994