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No todo es clínica
Gestión privada: ¿más eficiente?
Sergio Minué Lorenzo

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada

José Jesús Martín Martín

Profesor Titular del Departamento de Economía Aplicada

Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales. Universida de Granada

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Puntos clave

  • Tradicionalmente se ha considerado que los servicios sanitarios privados son de mayor calidad y eficiencia que los servicios públicos.
  • Los estudios científicos que comparan la eficiencia entre proveedores públicos y privados son escasos y adolecen, además, de una escasa calidad metodológica.
  • La hipótesis de que la asistencia sanitaria privada es más efectiva o eficiente que la pública no está demostrada empíricamente en los países de ingresos medios y bajos.
  • No existe evidencia en estudios empíricos internacionales de la mayor eficiencia de la provisión privada en países desarrollados.
  • La existencia de mecanismos de rendición de cuentas que permitan disponer de información fiable sobre el desempeño de los proveedores sanitarios, sean estos públicos o privados, debe considerarse una prioridad vital en cualquier sistema sanitario.
  • Aunque las «nuevas» formas de gestión directa aspiran a un cambio normativo que les libere de los aspectos más asfixiantes del control administrativo y presupuestario, no existen suficientes estudios empíricos que demuestren claramente la mayor eficiencia de estas estrategias de reforma.
  • Las fórmulas de gestión indirecta implican la participación en la producción de servicios del sector privado. A pesar de su importante implantación en España, no existen evaluaciones con el necesario rigor metodológico que permitan valorar la efectividad o eficiencia de este tipo de innovaciones.
  • Un elemento común a todas las organizaciones que alcanzan un mejor desempeño es la existencia de una Atención Primaria (AP) fuerte y resolutiva, con un médico general prestigiado y reconocido.
  • A pesar de las escasas evidencias empíricas sobre el mejor desempeño o eficiencia de los proveedores privados sobre los públicos, la orientación hacia una creciente provisión privada de servicios sanitarios es evidente.
  • La mayor eficiencia de un sistema sanitario no tiene por qué implicar el sacrificio de la equidad.

Introducción

En las últimas décadas se ha producido una presión creciente hacia laprivatización de los servicios públicos característicos de los estados del bienestar. Los defensores de esta corriente ideológica convierten la eficiencia en un fin en sí mismo, y acusan a los servicios públicos de despilfarro, burocracia y falta de orientación a las necesidades de los usuarios, todo ello aún más importante en un contexto de crisis económica como la actual. Este cuestionamiento no es nuevo. Ya en 1996 se dudaba de la sostenibilidad de los estados del bienestar europeos, considerándose, por parte de algunos autores1, que «el edificio de la protección social en algunos países está congelado en un orden socioeconómico pasado, incapaz de responder adecuadamente a los nuevos riesgos y necesidades».

 

La articulación teórica de esta corriente de pensamiento cristalizó en la Nueva Gestión Pública (NGP), surgida en el marco de las revoluciones neoliberales de la década de 1980 que, regresando a las intuiciones básicas del pensamiento económico neoclásico, sometían a una crítica sistemática las distintas formas de intervención del Estado en la economía de mercado, particularmente las formas burocráticas de gestión pública. La NGP aspira tanto a privatizar servicios públicos, como a incorporar técnicas provenientes de la empresa privada para la gestión de estos.

 

En el ámbito específicamente sanitario, la tendencia creciente a la privatización descansa en argumentos similares: crisis del estado de bienestar, mayor eficiencia sobre el papel de las instituciones privadas, rigidez o falta de adaptación al entorno de las instituciones públicas2, lo que lleva a proponer un conjunto de reformas inspiradas en la filosofía de la NGP: desde la exigencia de una mayor responsabilidad individual sobre la salud personal, a la privatización de la producción, el fomento de la competencia entre proveedores sanitarios, o la activa participación del sector privado en el sistema de aseguramiento de los riesgos sanitarios.

 

Sin embargo, no conviene olvidar que el mercado sanitario presenta importantes fallos debido a la incertidumbre y las asimetrías de información que lo caracterizan, alejándolo del modelo idealizado de competencia perfecta que los economistas estudian en sus manuales. Y tampoco debe ignorarse que la revisión de las pruebas existentes respecto a la competencia entre proveedores sanitarios dista de demostrar la premisa de la superioridad del mercado cuando se trata de prestar atención sanitaria3,4.

 

El concepto de privatización

La simple definición de este concepto muestra la complejidad del debate, puesto que la diferenciación entre lo público y lo privado dista de ser sencilla en el análisis de servicios sanitarios.

 

Tradicionalmente se ha considerado sector público aquel dependiente de la administración del Estado (a nivel nacional, regional o municipal), mientras que se identifica como privadas a aquellas instituciones o servicios fuera del control de dicha administración5.

 

El European Observatory on Health System and Policy define privatización en los sistemas sanitarios como «el proceso de transferencia de propiedad y funciones gubernamentales de entidades públicas a privadas (ya sean organizaciones con ánimo de lucro o sin él)». Este proceso de transferenciapuede afectar a la financiación, la provisión, la gestión o la inversión6.

 

La taxonomía de sistemas sanitarios de Saltman7 (tabla 1) aspiraba a delimitar las fronteras entre estos sectores.

 

Si es difícil, en ocasiones, establecer la diferencia entre lo público y lo privado, no lo es menos disponer de una sólida base científica para guiar la toma de decisiones políticas: en la práctica, realizar estudios de comparación de este tipo es una tarea compleja, especialmente por la debilidad de los sistemas de evaluación del desempeño en los sistemas sanitarios8.

 

De esa debilidad no está exenta España, cuyo sistema sanitario presenta carencias de información clamorosas, aunque aún es más preocupante observar la ausencia de estrategias gubernamentales que aspiren a subsanar tales deficiencias. Cabe preguntarse si esta carencia no es deliberada.

 

Evaluación de proveedores públicos y privados a nivel internacional

Evidencias en países de medios y bajos ingresos

Aplicando el criterio del Banco Mundial, se incluirían en este grupo de países a aquellos cuya renta anual per cápita es menor de 1.275 dólares USA ($).

 

La revisión sistemática de Berendes et al.9, que comparaba la atención sanitaria ambulatoria en este tipo de países, encontró que la calidad de la prestación del servicio era baja tanto en el sector público como en el privado (donde tampoco existían diferencias relevantes entre organizaciones con ánimo de lucro y sin él). No se encontraron diferencias significativas entre proveedores de uno y otro tipo en cuanto a estructura, satisfacción percibida o competencia profesional; sin embargo, se halló un mejor desempeño del sector privado en oferta de fármacos, tiempo de consulta o capacidad de respuesta. En aquellos estudios en que los resultados del sector público eran peores, ello era debido generalmente a la escasez de recursos del sistema público, a sus bajos salarios, o a la ausencia de un médico general de referencia.

 

La revisión sistemática de Basu, por su parte, comparaba el desempeño global de proveedores públicos y privados, también en países de ingresos medios y bajos. Los resultados señalaban que, aunque en el sector privado los pacientes recibían mejor atención de hostelería, sus profesionales incumplían más habitualmente los estándares de buena práctica clínica. Mientras que el sector público era menos reactivo a las necesidades de los pacientes, los servicios sanitarios privados aportaban mucha menos información respecto a su desempeño, tenían un mayor riesgo de prestar servicios de baja calidad, y eran, en conjunto, menos eficientes que el sector público en este tipo de países, debido principalmente al mayor gasto farmacéutico y a la existencia de incentivos perversos respecto al uso de pruebas y fármacos innecesarios.

 

Un ejemplo histórico donde la privatización de los servicios sanitarios públicos ha sido letal para la población es el caso de las repúblicas pertenecientes a la extinta Unión Soviética, donde no solamente aumentó significativamente la mortalidad durante la década de 1990 (modificando la tendencia de décadas previas), sino que el incremento en la mortalidad fue mayor en aquellos territorios más expuestos al mercado sanitario10.

 

Evidencias en países de ingresos altos

En este tipo de países tampoco se dispone de evidencias concluyentes en la comparación del desempeño entre proveedores públicos y privados. Por ello, la aproximación a esta cuestión solo puede hacerse mediante estudios parciales. A continuación se describen cuatro ámbitos relevantes de análisis: la comparación entre proveedores asistenciales públicos y privados, las experiencias de mercado interno, los modelos de colaboración público-privados y el efecto de la privatización sobre la mortalidad.

 

Comparación entre proveedores públicos y privados: NHS versus Kaiser Permanente

En el año 2002 se publicó un trabajo de amplia repercusión11 que comparaba el desempeño y gasto del sistema nacional de salud británico (NHS) con la aseguradora americana Kaiser Permanente (KP) en California. Esta última alcanzaba resultados significativamente mejores en su desempeño (fundamentalmente en duración de la estancia media hospitalaria y acceso a determinados servicios especializados) a un coste ligeramente superior.

 

Un trabajo posterior12 comparó la utilización de camas hospitalarias entre el NHS, KP-California y el programa de Medicare para California, y concluyó que la utilización de camas hospitalarias era 3,5 veces mayor en el NHS que en el KP-California para las 11 principales causas de ingreso. La razón de la mayor eficiencia de KP parecía deberse a una combinación de bajas tasas de admisión y una menor estancia media, como consecuencia de una mayor integración de servicios (entre AP y especializada), un manejo mucho más activo de los pacientes, el uso del autocuidado y un mayor liderazgo clínico. El editorial de la revista13 insistía en que el sentido de pertenencia e integración, claves del éxito de KP, habían sido características antaño del propio NHS.

 

Otras comparaciones entre proveedores privados e instituciones bajo control público ponen de manifiesto, sin embargo, que organizaciones como estas últimas son más eficientes que las privadas, como, por ejemplo, la Administración de Veteranos en Estados Unidos14.

 

Si la comparación se establece entre sistemas integrales de salud y no entre proveedores, los resultados distan de ser favorables para el sistema sanitario15 estadounidense, paradigma del predominio privado en la prestación de servicios. En todas las comparaciones internacionales, Estados Unidos alcanza peores resultados de salud que los países con sistemas nacionales de salud (específicamente en comparación con el Reino Unido o España), a pesar de dedicar un mayor porcentaje del producto interior bruto (PIB) al gasto sanitario (al margen del hecho de que una parte significativa de la población estadounidense no dispone de cobertura sanitaria de ningún tipo16). Un reciente trabajo17 demuestra que el NHS alcanza mejores resultados que otros países con modelos sanitarios más centrados en el mercado, a un coste mucho menor, siendo bajo el porcentaje de su población que considera necesario hacer cambios radicales en el modelo sanitario.

 

Creación de un mercado interno: la evaluación de los médicos generales gestores de presupuesto británicos (GPFH)

La experiencia de los GPFH fue el primer gran ejercicio de introducción de la competencia en el NHS mediante la creación de un mercado interno de proveedores hospitalarios que competían entre sí para dar servicios a los médicos generales. Iniciado en 1991, llegó a cubrir a la mitad de la población británica. Como suele ser habitual, el Ministerio de Sanidad de turno no estableció las bases para una rigurosa evaluación del modelo, sin embargo existen estudios que permiten obtener algunas conclusiones interesantes18:

 

• Los GPFH inicialmente redujeron los costes farmacéuticos y de derivación al segundo nivel, pero con el paso del tiempo los consumos de ambos productos volvieron a niveles similares a los iniciales.

• Los costes administrativos de la experiencia fueron sustancialmente mayores que en el modelo previo.

• No existían grandes diferencias en el desempeño clínico entre gestores de presupuesto (GPFH) y médicos generales.

• La introducción de los GPFH aumentaba la capacidad de elección de los pacientes, pero no se produjo un sustancial cambio de pacientes entre cupos.

• Se observaron amenazas evidentes para la equidad del sistema, debido tanto a la selección adversa de riesgos, como a la coexistencia de dos modelos diferentes dentro del NHS.

 

Experiencias de colaboración público-privadas: la evaluación de las private financial initiatives (PFI)

Las fórmulas de las PFI han sido utilizadas desde hace varias décadas en los servicios públicos con el objetivo de reducir gasto público y trasladar riesgos a los inversores privados, siendo especialmente utilizadas en el ámbito de la educación, las prisiones y la salud.

 

El Reino Unido ha sido uno de los principales bancos de prueba del diseño e implantación de este tipo de iniciativas: habitualmente un consorcio formado por bancos de inversión, constructoras y empresas de servicios asumen el diseño, la construcción, la gestión y la provisión de una serie de prestaciones, previamente bajo control y gestión públicos19. A diciembre de 2009 se habían firmado en el Reino Unido un total de 159 contratos de hospital bajo esta fórmula por un importe de capital de 13.160 millones de libras (cantidad muy cercana al ahorro que pretende alcanzar con su reforma el actual gobierno británico), siendo además una modalidad en expansión: de los 135 nuevos hospitales construidos entre 1997 y 2009, 101 se acogieron a esta modalidad, lo que supone el 90% de los fondos invertidos en la construcción de este tipo de centros. Por cierto, este incremento de contratación privada se realizó en una etapa de reducción significativa del gasto público.

 

El coste de capital en el período 2005-2006 de un hospital británico bajo la fórmula de PFI era un 2,5% mayor20. La monitorización de su desempeño es deficiente. En junio de 2010 el National Audit Office (NAO) evaluó la relación calidad-precio de 76 operaciones de PFI: pocas conclusiones pudieron obtenerse ante la incapacidad de los contratadores públicos de obtener información sobre el desempeño de los PFI. Esta oficina llega incluso a señalar que las autoridades sanitarias se mostraban poco inclinadas a imponer sanciones a los consorcios PFI, ante el riesgo de que los inversores dejen de tener suficientes incentivos para participar en el proceso.

 

A pesar de las dudas respecto a la viabilidad de la fórmula PFI en época de crisis21, el rescate del gobierno británico a sus empresas bancarias ha supuesto que gran parte de los riesgos inicialmente transferidos a la iniciativa privada han vuelto a ser asumidos por el estado, puesto que un alto porcentaje de los bancos rescatados tenían inversiones bajo este tipo de contratos. Una vez más, las turbulencias financieras acaban por perjudicar al contratador y no a las empresas contratadas bajo la fórmula PFI, como puso de manifiesto el reciente fraude del Libor en que estuvo directamente implicado Barclays, uno de los principales financiadores de PFI en el Reino Unido22.

 

Aunque las evaluaciones rigurosas realizadas son escasas, los beneficios obtenidos en cuanto a cumplimiento de plazos para la construcción de hospitales se contrarrestan con los perjuicios en calidad y flexibilidad para adaptarse a nuevas situaciones (algo especialmente importante en tiempos tan cambiantes como los actuales)23. Como señala Pollock, este modelo es, además, más costoso, debido tanto a los altos costes financieros como a las necesidades de las entidades privadas de obtener suficientes réditos para sus accionistas.

 

Revisiones realizadas en otros países no demuestran tampoco una sustancial diferencia a favor de la provisión privada en países industrializados24-25.

 

El efecto de la privatización sobre la mortalidad

En un trabajo muy reciente26 se analizaba el efecto de los procesos de privatización sobre la mortalidad mediante la revisión de la estrategia de privatización de servicios ocurrida en Italia en el período comprendido entre 1993 y 2003. A mayor gasto público se obtenía una mayor reducción de la mortalidad evitable (1,47% de reducción en la tasa de mortalidad evitable por cada 100 euros adicionales de gasto público per cápita). Por el contrario, un mayor porcentaje de inversión en el sector privado se asociaba con una mayor tasa de mortalidad evitable.

 

En resumen, la aceptada premisa de que la provisión privada de servicios públicos es más eficiente no ha sido demostrada con estudios empíricos internacionales. Si ello es consecuencia de defectos en su planteamiento o en su ejecución es una incógnita que queda por resolver.

 

Reformas organizativas en el sistema nacional de salud español

Los primeros modelos gerenciales españoles estuvieron inspirados en las estructuras directivas de los hospitales de Estados Unidos, que funcionaron como referente para la reforma del NHS británico en 1983. A partir de 1985 se inicia el proceso de adaptación de la estructura de gestión de los hospitales del INSALUD, impulsando la implantación de procesos y técnicas gerencialistas, con un fuerte conflicto con las elites médicas, que lo percibieron como una alteración del balance de poder preexistente. El desarrollo de estas reformas se impulsa a partir del Informe Abril (1991), que propuso separar las funciones de financiación, compra y provisión de servicios, configurando a los centros sanitarios como empresas públicas regidas por el Derecho Privado y fuera, por tanto, del ámbito del Derecho Administrativo. La Ley 15/1997 sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud (SNS) sancionó legislativamente a nivel estatal esta estrategia de innovación organizativa.

 

En este contexto podrían diferenciarse dos grandes marcos de gestión27:

 

1. Gestión directa

Implica la producción del servicio público directamente por la Administración, aunque sea con persona jurídica interpuesta. La dotación de personalidad jurídica propia a los centros sanitarios es la principal innovación organizativa en este ámbito.

 

Tradicionalmente, los Servicios Regionales de Salud (SRS) se han configurado como organismos autónomos de carácter administrativo (OACA). Implica esencialmente una regulación similar al resto de la Administración Pública, sometiéndola a un corsé administrativo de vocación garantista que prioriza la legalidad frente a la eficiencia, y que alcanza a las principales materias de contenido económico: régimen presupuestario, de personal, retributivo, de contratación, contabilidad, control previo de legalidad y tesorería.

 

La búsqueda de mayores márgenes de autonomía ha propiciado la aparición de fórmulas jurídicas de naturaleza más empresarial en diferentes SRS (tabla 2).

2. Gestión indirecta

La colaboración público-privada en el SNS, bien mediante la externalización clásica de servicios, bien mediante fórmulas de partenariado público-privado (PPP), puede realizarse con una amplia gama de instrumentos jurídicos regulados en diferentes normas (LGS, la Ley 13/2003 reguladora del contrato de concesión de obras públicas, LCSP 30/2007 y la normativa desarrollada en cada comunidad autónoma).

 

En la tabla 2 se sintetizan las principales modalidades de gestión indirecta en España.

 

Evaluación de las reformas organizativas en el SNS

Las «nuevas» formas de gestión directa aspiran a un cambio normativo que les libere de los aspectos más asfixiantes del control administrativo y presupuestario, aumentando su grado de autonomía y dotándose de marcos de regulación y gestión de personal más flexibles. Sin embargo, no existen suficientes estudios empíricos que demuestren claramente la mayor eficiencia de estas estrategias de reforma: aunque aparentemente aportan una mejora respecto a las formas tradicionales de gestión sanitaria, la falta de separación efectiva de financiador y proveedor público, así como la disminución progresiva de la autonomía de gestión de estas nuevas fórmulas, parecen indicar una pérdida de eficiencia en términos dinámicos.

 

Las fórmulas de gestión indirecta implican la participación en la producción de servicios del sector privado. Distintos estudios de evaluación de los resultados obtenidos por los tres grandes tipos de proveedores de Atención Primaria (AP) de Cataluña (el Institut Català de la Salut, otros proveedores y las entidades de base asociativa [EBA]) no parecen señalar diferencias significativas en eficiencia o calidad entre ellos, aunque sí mayor satisfacción de los profesionales y rentabilidad económica de las EBA.

 

Las fórmulas concesionales, tanto el modelo PFI como las concesiones sanitarias administrativas, que suponen la participación del sector privado para la financiación de las infraestructuras de los centros sanitarios, presentan ventajas e inconvenientes (tabla 3). Pero a pesar de la importante implantación en España de algunas de las fórmulas organizativas de gestión indirecta, no existen evaluaciones con el necesario rigor metodológico que permitan valorar su efectividad o eficiencia.

No parece que esta carencia sea motivo de preocupación para los políticos responsables de su implantación. Un ejemplo es la adjudicación de la asistencia sanitaria especializada del Servicio Valenciano de Salud para la comarca de La Ribera (Alzira) a una Unión Temporal de Empresas (UTE) constituido por la aseguradora privada Adeslas (51%), un grupo de cajas de ahorros (45%) y empresas constructoras (4%). La duración inicial del contrato fue de 10 años prorrogables por otros 5. La concesión implicaba la construcción y el equipamiento del hospital a cargo del adjudicatario que comenzó a funcionar el 1 de enero de 1999. Los malos resultados financieros (acumuló pérdidas de 5,24 millones de euros en 4 años) unidos a problemas de diseño contractual, motivaron un proceso de renegociación en el año 2003, que implicó la renuncia de la UTE al contrato inicial, y la posterior adjudicación a la misma UTE de la nueva concesión (Ribera Salud II), con mejores condiciones financieras para la adjudicataria, una ampliación del período contractual (15 años prorrogables por otros 5) y la inclusión de la AP en la concesión.

 

A pesar de estos antecedentes, otras experiencias similares se han puesto en funcionamiento en la Comunidad Valenciana (Área de Salud 20 de Torrevieja, Área de Salud 12 de Denia, Área de Manises y Área Elche-Crevillente). En todos los casos las empresas sanitarias adjudicatarias están lideradas por una aseguradora sanitaria privada. Todas estas experiencias suponen un notable incremento de la población gestionada por las aseguradoras sanitarias, superior a 830.000 asegurados. El modelo también es utilizado en la Comunidad Autónoma de Madrid, donde estaba prevista la licitación y creación en los próximos años de al menos cuatro concesiones administrativas sanitarias, que supondrá un incremento de 500.000 habitantes atendidos bajo esta fórmula.

 

El llamado modelo Alzira despertó el interés del propio NHS británico. Son interesantes las conclusiones de la visita realizada para conocer el modelo por parte de una delegación de dicha organización28. En ellas, y a pesar de los aparentes resultados favorables obtenidos en comparación con otros proveedores del Servicio Valenciano de Salud (en la que no se identificaban suficientemente las fuentes de información) los observadores británicos mostraban ciertas dudas respecto a la iniciativa. Por ejemplo:

 

• Los indicadores analizados abarcan una parte muy limitada de los indicadores de proceso y resultado.

• La mayor aportación del modelo procede de la integración en él de la AP, el uso de tecnologías de información, o la utilización de determinados instrumentos de gestión (guías de práctica clínica, incentivos, etc.) que también emplean proveedores de servicios sanitarios públicos.

 

Concluían considerando que el modelo es difícilmente exportable al Reino Unido, entre otras razones por la excesiva flexibilidad en la negociación de las condiciones del contrato entre la autoridad sanitaria y los proveedores. En este sentido, los observadores británicos mostraban sus recelos respecto a la excesiva cercanía entre los representantes de la administración valenciana y los adjudicatarios de la concesión que «podría reducir la efectividad de la vigilancia que deberían realizar (captura del regulador)».

 

Por todo lo anterior, no es aventurado considerar que en el proceso creciente de provisión privada de servicios antaño públicos existen otros factores más determinantes que las pruebas empíricas respecto a su eficiencia.

 

La tendencia creciente hacia la privatización

A pesar de las escasas evidencias existentes sobre el mejor desempeño o eficiencia de los proveedores privados sobre los públicos, la orientación hacia una creciente provisión privada de servicios sanitarios es cada vez más evidente29. De hecho, el propio Fondo Monetario Internacional (FMI) recomienda explícitamente la provisión privada de servicios como requisito imprescindible en las condiciones del préstamo en los países que así lo necesiten30.

 

Algunos autores han descrito con claridad la estrategia de socavamiento del universalismo y el fomento de la privatización que viene produciéndose en Europa en las últimas décadas31, algunas de cuyas primeras manifestaciones comienzan a percibirse en España32. En un ilustrativo texto publicado en 1988 por el actual ministro conservador británico Oliver Letwin33 (y que tenía como objetivo fomentar la privatización de bienes públicos incluso «en contra de los intereses de los electores»), se recomendaba especialmente el uso de información falsa o distorsionada respecto a una supuesta baja productividad del SNS, premisa no demostrada34.

 

En este contexto, es importante tener en cuenta la regulación que establece el Tratado sobre el Funcionamiento de la Unión Europea en lo relativo a las actividades del sector público que pueden considerarse como actividades económicas, y por tanto sujetas a las leyes de la competencia. Estas están destinadas a limitar los poderes de intervención de los estados, facilitando la evolución hacia la creación de mercados sanitarios. La atención sanitaria no ha sido considerada hasta la fecha como una actividad económica en sí, pero esta situación podría cambiar en el futuro35.

 

En cualquier caso, y siguiendo a Albreth, cualquier proceso de privatización debería tener en cuenta ciertas consideraciones:

 

• La atención sanitaria no debería ser considerada como una mercancía más.

• La privatización es un proceso que requiere definir claramente los objetivos que alcanzar en materia de política sanitaria.

• La privatización de la provisión o el aseguramiento supone siempre una amenaza potencial a la equidad y accesibilidad a los servicios sanitarios, que debe ser controlada.

• El núcleo fundamental del sistema sanitario debería ser financiado públicamente, independientemente de que la provisión sea de un tipo u otro.

• La privatización de la provisión, los seguros o las instalaciones necesitan ser reguladas, monitorizadas y evaluadas bajo los mismos términos que sus equivalentes públicos.

• Es imprescindible garantizar la rendición de cuentas sobre recursos públicos, aún más necesario en la situación de crisis actual. La existencia de mecanismos de transparencia y evaluación del desempeño de los proveedores sanitarios, públicos o privados, debería considerarse una prioridad esencial en cualquier sistema sanitario.

 

Conclusiones

No es discutible la legitimidad de gobiernos democráticamente elegidos por optar por unas modalidades u otras de organización. Sin embargo, si se pretende basar estas decisiones en la mejor evidencia científica disponible, conviene resaltar la ausencia, hasta la fecha, de pruebas empíricas suficientemente sólidas respecto a la mayor eficiencia de los servicios sanitarios privados.

 

Paradójicamente son numerosas las evidencias sobre una característica que apenas está presente en el debate sobre los instrumentos para la mejora de la eficiencia y la equidad de un sistema sanitario: el mejor desempeño de los sistemas que disponen de una AP fuerte36. Un elemento común a todas las organizaciones que alcanzan un mejor desempeño (desde Kaiser Permanente hasta la Administración de Veteranos, y desde el NHS hasta las fórmulas de integración organizativa) es la existencia de una AP fuerte y resolutiva, con un médico general prestigiado y reconocido.

 

No hay que olvidar, por último, que la eficiencia en sí misma no puede ser la meta de un sistema sanitario; representa simplemente la relación entre imputs (dinero) y outputs (ganancias en salud). El debate no debería plantearse en términos de elección entre equidad y eficiencia, sino en la decisión colectiva sobre cuál de las siguientes tres opciones preferimos37:

• Alcanzar las mayores ganancias en salud para un determinado nivel de imputs, sin tener en cuenta si estos se concentran en un solo grupo social.

• Adquirir la forma más equitativa de distribución de la salud para un nivel determinado de ingresos.

• Adquirir un balance adecuado entre las máximas ganancias en salud para un nivel determinado de imputs, pero con la limitación de conseguirlo con una distribución justa entre los diferentes grupos sociales.

 

No parece que en España este debate se esté teniendo en cuenta a la hora de implantar reformas en el SNS. Por ello, no es aventurado considerar que la idea de que lo privado es siempre mejor amenaza con destruir uno de los pilares de nuestro modesto estado del bienestar, un SNS que aspiraba a protegernos de la enfermedad y el dolor, desde la cuna a la tumba. Parafraseando el viejo aforismo africano, no habría que olvidar que «no heredamos el sistema sanitario público de nuestros padres, sino que lo hemos tomado prestado de nuestros hijos».

 

Resumen

La tendencia creciente a la privatización de los servicios y las prestaciones sanitarias característicos de los estados del bienestar parte de la premisa de la mayor eficiencia, sobre el papel, de las instituciones privadas, así como de la rigidez y falta de adaptación al entorno de las instituciones públicas.

 

Aunque sería esencial disponer de una sólida base científica para guiar la toma de decisiones políticas en el debate público-privado, en la práctica realizar estudios de comparación de este tipo es particularmente difícil debido a la ausencia de información relevante.

 

Las fórmulas de gestión indirecta en España implican la participación en la producción de servicios del sector privado. A pesar de la importante implantación de algunas de las fórmulas organizativas citadas, no existen evaluaciones con el necesario rigor metodológico que permitan valorar la efectividad o eficiencia de este tipo de innovaciones en España.

 

La hipótesis de que la provisión privada de servicios públicos es más eficiente no ha sido demostrada con estudios empíricos internacionales, pudiendo representar en cambio una amenaza para la equidad dentro de un sistema sanitario.

 

A pesar de la ausencia de evidencia empírica de la mayor eficiencia de los proveedores privados sobre los públicos, existe una evidente orientación hacia una creciente provisión privada de los servicios sanitarios en España.

 

Lecturas recomendadas

Martín JJ, López del Amo MP. Reformas organizativas en el Sistema Nacional de Salud. En: Temes JL, Mengíbar M, eds. Gestión Hospitalaria. 5.a edición. Cap. 2. Madrid: McGraw Hill, 2011.

Revisión exhaustiva de las reformas organizativas realizadas en el Sistema Nacional de Salud.

 

Reynolds L, McKee M. Opening the oyster: the 2010–11 NHS reforms in England. Clin Med. 2012;12(2):128-32.

Análisis del proceso de erosión del Sistema Nacional de Salud británico en el contexto internacional de reforma de servicios sanitarios.

 

NHS European Office. The search for low-cost integrated healthcare. The Alzira model – from the region of Valencia. Brussels. 2011.

Informe de análisis de la experiencia de Alzira por parte de la Oficina Europea del NHS británico de cara a estudiar las posibilidades de implantación de ese modelo en aquel país.

 

Bibliografía

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Comentarios
AMF Semfyc | 12-09-2013
Respuesta del autor: Estimada Sara: el artículo pretendía realizar una revisión de la literatura científica respecto a la comparación de la eficiencia entre proveedores públicos y privados. En el marco de ese objetivo, nos parecía inevitable presentar los datos existentes de la forma más aséptica. Sin embargo coincido con usted en que la ausencia de datos y la mala calidad de los mismos no es inocente. Un saludo
SARA ORTIZ | 27-08-2013
Encuentro que este artículo lleva al extremo el ser lo más aséptico y despolitizado posible,obviando que lo que un gobierno decide sobre la salud es política.En especial el hecho, que humildemente creo evidente,de que la falta de apoyo e interés por la evaluación de las distintas fórmulas,publicas o privadas,se debe a una cuestión puramente ideológica.
AMF Semfyc | 06-05-2013
Respuesta del autor: Estimado Sr Gimeno.Muchas gracias por su comentario. Tras revisar la redacción del artículo así como el original de Quercioli et al en JECH entiendo que la redacción es correcta. En el artículo se dice: “Por el contrario, un mayor porcentaje de inversión en el sector privado se asociaba con una mayor tasa de mortalidad evitable. Quercioli señala: A higher percentage of spending on private sector delivery was associated with higher rates of avoidable mortality”.A diferencia de ello una mayor gasto en provisión pública de servicios se asocia a una disminución más rápida de la tasa de la mortalidad evitable, al menos en ItaliaMuchas gracias de nuevo
AMF Semfyc | 06-05-2013
Respuesta del autor: Estimado señor Criado, tiene toda la razón en que tanto GISCARMSA, como GISPASA son empresas públicas que funcionan como operadores para obtener financiación y construir infraestructuras sanitarias que luego alquilan a la Administración, ese es el sentido de la nota a pie de página de nuestro artículo:”Otras CCAA (Asturias, Murcia, Cataluña, Castilla-La Mancha y Castilla y León) han buscado una fórmula de financiación a través de empresas públicas gestoras de infraestructuras sanitarias. Estas empresas actúan como un PFI, construyendo los hospitales con recursos propios y créditos obtenidos tanto de entidades privadascomo del Banco Europeo de Inversiones. “ Al ser empresas públicas no hay participación privada, son en cierto sentido un PFI impropio, una fórmula jurídica instrumental que se utiliza para obtener mecanismos más flexibles de financiación y gestión de infraestructuras. Cuestión diferente es su afirmación de que agrupan lo peor de lo privado y lo público, nuevamente no existen que nosotros conozcamos estudios empíricos que avalen tanto esta afirmación como la contraría.
Luis Andrés Gimeno | 25-03-2013
Fantástico resumen en un tema con tanta opacidad como éste y en el que necesitamos un poco de "ciencia" entre tanta "opinión". Muchísimas gracias por el esfuerzo de síntesis.Pequeño error: en el párrafo titulado "El efecto de la privatización sobre la mortalidad", en la penúltima línea se os ha pasado un "no" y debería decir "... en el sector privado NO se asociaba..."
Juan José Criado | 21-02-2013
En la tabla 2, nota 6. Cuando una entidad publica crea una empresa pública (tipo GISCARMSA en Murcia, GISPASA en Asturias...), que construye y luego alquila la estructura a la administración se le denomina Arrendamiento Operativo. No hay nada 'privado' entendido como empresa con accionistas, pero tiene todos los inconvenientes de lo publico y de lo privado.