El cuaderno del médico de familia

Lo esencial de 40 problemas de salud clave

Si las perspectivas del que abra esta publicación es tener una lectura amena y agradable no va bien encaminado. Podríamos recomendar, si esta fuera la expectativa, que cierre inmediatamente esta revista y busque en cualquier estantería de casa, física o virtual, cualquier novela que tenga ganas de leer. En caso de no encontrar ninguna lectura, se puede optar por comprar un buen libro^1,2 o una buena revista³. Sin embargo, si lo que pretendes es consultar algo esencial de uno de los 40 problemas de salud que contiene este monográfico, creemos que vas bien y que podemos aportar algo que hasta ahora no es fácil de encontrar. El tiempo y tu opinión nos pueden dar o quitar la razón. Para dárnosla o quitárnosla hemos incluido una breve encuesta (http: //goo.gl/forms/sjj65PtiFb) y te planteamos un ejercicio no demasiado complicado: escoge un problema, lees todos sus apartados, puedes optar por uno de poca extensión si no tienes demasiada energía, y danos tu opinión.

El cuaderno del médico de familia es una vieja idea que nació con la revista AMF desde el primer número. Podría ser cuaderno, libreta, «chuletario» o cualquier otra cosa que nos recordara a aquella libreta escrita a mano que llevábamos en el bolsillo de la bata cuando éramos residentes y donde anotábamos lo que considerábamos esencial para poder consultarlo después. Los tiempos han cambiado los formatos, pero no los conceptos. AMF decidió incorporar este pequeño resumen al final de cada artículo de la sección Los principales problemas de salud. Este monográfico pretende ser una revisión de ese concepto, en términos más actuales, una versión 1.2 o 2.1. Para hacerlo, hemos creado una estructura en forma de ficha y hemos revisado los artículos publicados para intentar separar lo esencial de la paja. Después de reuniones de consenso entre los distintos autores, decidimos incluir finalmente lo esencial.

(se lee plus). Plus es más, pero más ¿qué? Cada problema de salud descrito contiene una serie de apartados que van más allá de un simple resumen y que pretenden introducir elementos que habitualmente no manejamos en nuestra práctica diaria, pero que, en nuestra opinión, deberíamos conocer pues pueden aportarnos nuevos matices. Estamos acostumbrados a recomendaciones asertivas, fáciles de entender y de seguir: dar estatinas en prevención primaria para pacientes con riesgo alto, dar inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) en la insuficiencia cardíaca. Pero ¿sabemos, o queremos saber, que para evitar una muerte hay que tratar con estatinas durante 5 años a 250 pacientes en el primer caso y 25 durante un año con IECA en el segundo? Para cada problema de salud se intenta dar respuestas sobre cuántos pacientes tenemos que tratar para conseguir un objetivo concreto, NNT. También, en algunos casos, sobre cuántos pacientes tienen que recibir un tratamiento para tener un efecto adverso específico, NNH.

Los signos encontrados en la exploración física también aportan su plus, su ciencia. Siguiendo la línea iniciada por el, a nuestro juicio, excelente Manual de exploración física basado en la evidencia¹, editado por semFYC, y de la propia revista AMF en su sección Explorando, hemos intentado añadir los cocientes de probabilidad de las exploraciones físicas más relevantes y de las pruebas complementarias necesarias para el diagnóstico. Otros apartados pueden aparecer esporádicamente para invitarnos a reflexionar sobre conceptos como: ¿es necesario hacer siempre el diagnóstico? ¿Es necesario iniciar siempre un tratamiento? ¿Hay alguna recomendación de algo que no debamos hacer? Algunas ideas se han quedado en el camino, es el caso de preguntas que nos planteábamos en las líneas de investigación del problema de salud (¿qué nos queda por saber?) o sobre propuestas de autoevaluación de la práctica clínica (¿qué me puedo preguntar de mi cupo de pacientes?). Queremos que este monográfico sea un punto de partida y que en el futuro estos u otros conceptos puedan añadirse o eliminar algunos de los incluidos. El encomiable esfuerzo de los compañeros de Murcia ha permitido disponer de este «plus».

Los 40 problemas de salud clave

De los múltiples problemas de salud que se atienden en Atención Primaria (AP), hemos escogido 40 por dos motivos: es un número redondo que nos podría invitar a hablar, por ejemplo, de los 40 principales; motivos editoriales hacían recomendable limitar a un número tal que no transformara una revista en un
libro. En el futuro queremos ir incorporando nuevos problemas y actualizar los contenidos de este monográfico.

La selección la hemos realizado analizando las prevalencias en los registros de 5,4 millones de historias clínicas electrónicas de la base de datos de investigación (debidamente anonimizada) del Sistema d’Informació per al Desenvolupament de la Investigació en Atenció Primaria (SIDIAP)⁴ de Catalunya. El apartado de epidemiología de cada problema de salud, así como la ampliación «El problema en nuestro medio», contiene datos cedidos por SIDIAP para este monográfico, precedidos de la abreviatura HCI. Sirvan también estas líneas para agradecerles su colaboración. En el futuro nos gustaría hacerlo a partir de datos epidemiológicos de las diferentes poblaciones del Estado.

Esperamos que el trabajo que hemos realizado aporte algo de utilidad en tu práctica clínica. No olvides: escoger un problema, leer sus apartados, darnos tu opinión… Si decides no hacerlo, no recibirás ninguna llamada en tu domicilio, ni ningún correo electrónico, ni dejarás de participar en ningún sorteo.

Albert Planes Magrinyà, director de AMF

Mireia Fàbregas Escurriola y Manuel Medina Peralta,
coordinadores del monográfico

Cómo interpretar las fichas

La ficha incluye apartados clásicos que no necesitan explicación, como la definición, la anamnesis, la exploración física o los motivos de derivación.

En los apartados de tratamiento, os podréis encontrar lo siguiente:, … Esto indica si los tratamientos son de primera o de segunda elección. También, siempre que se ha podido, se han añadido los grados de recomendación de los artículos originales.

Para los otros apartados, nos gustaría hacer un breve resumen de cómo se han construido y cuál era el objetivo de su presencia en las fichas.

El primer apartado que nos gustaría explicar es el de Mi cupo. Este apartado nos indica cuántos pacientes voy a encontrar en mi cupo con esta enfermedad, y cuántos nuevos tendré que diagnosticar cada año. Está calculado con cupos de 2.000 pacientes asignados mayores de 14 años, y con la base de datos SIDIAP⁴, explicada en la introducción. Muy relacionado con este, está el Perfil, que nos indica en qué franja de edad y en qué sexo es más frecuente la enfermedad.

El apartado Pistas diagnósticas pretende indicarnos cuáles son los signos o síntomas más importantes para el diagnóstico de la enfermedad.

Un apartado que creemos que es muy relevante también es el de Pronóstico. Nos informa de la calidad de vida de estos pacientes con la evolución de la enfermedad o qué supervivencia tienen, algo que a veces tenemos olvidado, sobre todo de algunas enfermedades que consideramos banales, pero que pueden llegar a ser molestas para los pacientes.

En el apartado de Qué no hacer se incluyen intervenciones que se han ido haciendo a lo largo de los años y que no han demostrado beneficio, o a veces puede que perjudiquen más que ayuden. También encontraremos nuevos tratamientos que no han demostrado ser más útiles que los anteriores o que tienen más efectos secundarios que su alternativa.

La interpretación de los apartados 

En estos apartados en naranja y marcados con un encontraremos los cocientes de probabilidad (CP) y los NNT y NNH. Destacar que en todo momento se ha intentado calcular el intervalo de confianza (IC) del 95%, si la bibliografía encontrada lo permitía, dado que el dato absoluto se obtiene de estudios en los que la muestra puede ser pequeña, siendo el dato insuficiente (y engañoso) si no se acompaña de los IC correspondientes.

Encontraremos los CP en los apartados de Exploración física y de Exploraciones complementarias para el diagnóstico. Los CP se calculan de la siguiente forma⁵:

A diferencia de los valores predictivos, los CP son independientes de la prevalencia de la enfermedad e indican cuánto más probable es encontrar un signo o resultado de prueba complementaria específicos en personas enfermas en comparación con las que no lo están (CP ). Y al revés para el CP-: indica cuánto más probable es no encontrar un resultado específico en personas sanas, en comparación con las enfermas.

La magnitud de este cociente orientará sobre la probabilidad de que el paciente presente o no la enfermedad. Para facilitar su interpretación, proponemos unos puntos de corte (tabla 1)⁶.

Para profundizar un poco más en el concepto de CP, a continuación explicamos cómo saber la probabilidad posprueba, es decir, la probabilidad de que el paciente tenga una enfermedad o no en función de la presencia (CP+) o ausencia (CP-) de un resultado específico. Ha de tenerse en cuenta que se obtiene de uno o varios estudios, con sus limitaciones, y que se compara con una prueba diagnóstica considerada «gold estándar».

Sirva de ejemplo el asma. La ficha, en el apartado de Epidemiología, indica que esta enfermedad tiene, en mayores de 14 años, una prevalencia en AP del 4,34%. Sobre los CP, dice:

Auscultación de sibilantes espiratorios CP+ de 36.

En un paciente de 40 años que en la auscultación pulmonar presenta sibilantes espiratorios, ¿cuál es la probabilidad que el paciente tenga asma en AP? Tenemos:

Así que, antes de nada, la probabilidad de nuestro paciente de tener asma era del 4%, y después de auscultarle los sibilantes espiratorios, la probabilidad es del 60% (figura 1, línea naranja).

No pondremos los cálculos aquí, pero nos gustaría remarcar la importancia de la prevalencia usada. Si usáramos prevalencias ligeramente más altas, como pasa en los estudios con pacientes atendidos en hospitales, la probabilidad posprueba aumenta. Por ejemplo, con una prevalencia de asma del 9%⁷, la probabilidad posprueba sería del 80% (figura 1, línea azul). Cuando utilizamos datos de prevalencia en población general, también estamos infraestimando los valores de probabilidad posprueba, dado que las prevalencias son mayores en el grupo de pacientes que consultan por síntomas sugestivos de la enfermedad o estos se evidencian en la anamnesis. Por ejemplo, entre pacientes que presentan disnea o tos nocturna atendidos en AP, la prevalencia de asma es superior a la de la población general, por lo que en estos pacientes la presencia de sibilantes en la auscultación hará más probable la presencia de asma (probabilidad posprueba) en comparación con los que no presentan los síntomas citados.

Una forma más fácil, pero menos exacta, de encontrar la probabilidad posprueba es usando el nomograma de la figura 2 que nos lleva a los mismos resultados que los cálculos anteriores.

La interpretación del NNT de un tratamiento, sin entrar en cómo se calcula (existen calculadoras en internet), es la siguiente: nos indica el número necesario de personas que tratar durante un tiempo determinado para que un paciente obtenga un beneficio concreto, siempre comparado con no tratar o con algún otro tratamiento o intervención. Aporta una estimación fácil de interpretar sobre la efectividad de un tratamiento: cuanto mayor es el NNT, menos efectivo es el tratamiento.

Una interpretación parecida tiene el NNH, pero con los efectos secundarios. Es el número de personas que es necesario tratar durante un período para provocar un efecto indeseado del tratamiento o intervención.

Mireia Fàbregas Escurriola

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

CAP la Marina, Barcelona. Sistema d’Informació d’Atenció Primària (SISAP)

Mario Soler Torroja

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

C S Profesor Jesús Marín. Molina de Segura. Murcia

Bibliografía

1. Casado V, Cordon F, García G, ed. Manual de exploración física. Basado en las personas, en el síntoma y en la evidencia. Barcelona: semFYC ediciones; 2012.
2. Espinàs J, Castro JA, Daza P, García G, Lorenzo A, Pérez JC, coord. Guía de actuación en Atención Primaria 4.^a edición. Barcelona: semFYC ediciones; 2011.
3. Actualización en Medicina de familia AMF http://www.amf-semfyc.com/
4. Bolíbar B, Fina F, Morros R, Garcia MD, Hermosilla E, Ramos R, et al. SIDIAP database: electronic clinical records in Primary Care as a source of information for epidemiologic research. [Artículo original]. Med Clín (Barc.). 2012 May 19; 138(14): 617-21.
5. García G. El hombro doloroso ¿Tiene un síndrome de pinzamiento subacromial? AMF. 2010; 6(1): 12-17.
6. Menárquez JF, Sánchez JA. ¿Tiene una apendicitis aguda? AMF. 2011; 7(8): 440-4.
7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vital signs: asthma prevalence, disease characteristics, and self-management education: United States, 2001-2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011 May 6; 60(17): 547-52.