¿Atención Primaria con fecha de caducidad?

Primero nos quitaron a los niños,

y yo no protesté porque quedaban muchos adultos.

Luego nos quitaron a las embarazadas,

y no protesté porque seguía con la consulta llena.

Después nos quitaron las bajas laborales,

y no me quejé porque eran un coñazo.

Después los adolescentes, a continuación los crónicos...

Y cuando al final vinieron a por mí, ya no quedaba nadie que pudiera protestar.

Álvaro Díaz, parafraseando el poema de Martin Niemöller

(Jornada Personas Sanas, Poblaciones Sanas. Oviedo 22-5-2014)

http://www.slideshare.net/rcofinof/texto-ponencia-2-35036611

Me dirijo a ti, querida colega, en momentos de incertidumbre para los sistemas sanitarios y especialmente para la Atención Primaria de Salud (APS). Me dirijo a ti, médica generalista de 50-60 años, que pusiste todo el empeño en desarrollar e impulsar una APS de calidad en España; a ti médica de 35-50 años, que te encontraste con esta APS, y sobre todo a ti, joven colega, que acabas de llegar cuando ya Barbara Starfield había muerto y que, como dijeron entonces Juan Gérvas y Mercedes Pérez, «cuando un gigante se cae, los enanos nos quedamos sin sombra».

¿Qué está pasando en la APS? ¿Qué era necesario cambiar y qué está cambiando? Detengámonos un momento y pensemos juntas.

Los cambios son necesarios para adaptarse a los nuevos contextos, a los avances y nuevas herramientas, y también porque queda mucho margen para avanzar en la centralidad de la APS en nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS).

La evidencia de los beneficios de los sistemas de salud orientados a la APS es robusta en una gran variedad de tipos de estudios (comparaciones entre países, estudios dentro de un mismo país, y entre centros de APS con diferentes prácticas). Investigaciones primarias y revisiones sistemáticas muestran que un SNS centrado en la APS obtiene mejores resultados en salud y reduce inequidades con menores costes^1,2.

Los estudios poblacionales revelan que las áreas con mejor APS tienen mejores resultados en las tasas de mortalidad total, en la mortalidad por causas cardíacas y en la mortalidad infantil, y en la detección de cánceres más precoz^1,2.

Una APS de calidad está orientada al paciente y no a sus enfermedades, y refuerza sus cuatro dimensiones básicas: accesibilidad, longitudinalidad, globalidad y coordinación con los otros niveles asistenciales.

Destacamos el elevado valor de la atención longitudinal a la persona a lo largo de su vida, que se asocia a mejores resultados en salud y a una reducción de las visitas no programadas al nivel secundario, especialmente a urgencias, y de ingresos hospitalarios vía urgencias³.

Por ello, en un SNS centrado en la APS, el médico de familia:

•  Atiende a los pacientes en todas las circunstancias vitales y en todo tipo de problemas de salud.

•  No renuncia a seguir atendiendo a sus pacientes cuando sus patologías son complejas, ni cuando se tornan frágiles, o precisan atención domiciliaria.

•  Atiende a sus pacientes en los momentos finales y los ayuda a bien morir.

•  Se responsabiliza de la globalidad de la atención de sus pacientes y regula sus flujos.

Son muchas las voces que, a nivel mundial y en nuestro país, abogan por la imperiosa necesidad de cambios. Basan su necesidad en el envejecimiento de la población, el incremento de la complejidad (pacientes crónicos complejos) y los costes que la atención a estos pacientes conlleva. Dicen también que han cambiado los valores, y que hoy se prefiere el acceso y la especialización a la figura de unos profesionales que garanticen la continuidad de la atención. Desgraciadamente, los cambios que plantean no van en el sentido de reforzar la APS, sino al contrario^4,5.

Es evidente que en todo el mundo los sistemas sanitarios se están inclinando hacia la atención especializada (AE) y los hospitales en detrimento de la atención generalista. Lo holístico, el enfoque en la persona y la longitudinalidad peligran; mientras que la fragmentación en cajoncitos que estratifican por riesgo y por costes, la especialización y el enfoque a la enfermedad (compleja, eso sí), con gran acceso a múltiples servicios, triunfan y se imponen. Y se hacen estas recomendaciones a pesar de la evidencia de que los SNS orientados a la AE o con mayor proporción de especialistas obtienen peores resultados⁶.

Le siguen llamado APS, pero no lo es. La fragmentación-especialización y la APS es un oxímoron dada la visión holística y generalista de esta. Un SNS basado en la especialización no necesitará médicos generalistas formados y potentes, sino que buscará especialistas, expertos, «el que más sabe de cada cajoncito»⁴.

La pérdida de valor de la APS en los SNS se refleja en la reducción de su financiación en los últimos años. En el Estado español, el gasto sanitario ha descendido, y este descenso ha afectado gravemente a la APS, mientras que el gasto hospitalario aumentó durante la crisis un 1%, y en la actualidad supone el 60% del gasto total frente al 16% que gasta la APS (tabla 1: El Gerente de Mediado, FOCAP, Médico crítico).

Los cambios que se están proponiendo y el abandono presupuestario nos abocan a un futuro no muy halagüeño, donde parece que interesa vaciar la APS de funciones y convertirla en clasificadora de pacientes en el cajoncito adecuado y en un guardia de tráfico que dirija los pacientes a la AE, a las estructuras verticales de reciente creación (equipos de atención domiciliaria de crónicos, rutas de atención al crónico complejo, enfermeras de gestión de casos, equipos de paliativos, línea pediátrica, línea geriátrica, etc.), y a los hospitales.

Estos cambios no son inocentes y hay que contextualizarlos en las profundas reformas neoliberales que se están produciendo, que se orientan inequívocamente a reforzar el mercado sanitario y a convertir la salud en un mercado. Fraccionando la APS, ¿es más fácil vender y externalizar las fracciones que el todo? ¿Se están asegurando los propietarios y gestores de los hospitales el mercado y adquiriendo nuevas parcelas de negocio?

Aunque muchas voces están lanzando llamadas de alerta (v. tabla 1), los médicos de familia estamos adoptando una posición de silencio y renuncia, o bien de colaboración (v. tabla 1, Tránsitos intrusos) ante esta situación. Destacamos esta misma actitud por parte de las sociedades científicas, que, como señala Minué, nos hace pensar en la película Mi vida sin mí, ya que nosotros mismos, al igual que su protagonista, estamos contribuyendo a planificar un futuro sin APS o con una APS «invisible, difuminada en un entramado de organizaciones centradas en enfermedades bajo la permanente supervisión de los hospitales».

Querida colega, no aceptes la idea de que la APS está caduca y no te dejes destituir por las fuerzas que trabajan más para sus beneficios que para las personas y que no entienden de procesos de enfermar y de sanar.

En un momento de renovado neoliberalismo que pone en peligro los SNS, la defensa de lo público no debe desligarse de la defensa de la APS, situándola realmente en el centro del SNS y dotándola presupuestariamente para ejercer tan relevante función.

Quizás ya hemos perdido la posibilidad de convencer a nuestros actuales gobernantes, pero no hemos perdido aún a nuestros pacientes. Lo que quede de nuestra APS en el futuro dependerá de lo que la población nos valore y de la capacidad que tengamos los profesionales de ejercer nuestro poder clínico. Para ello necesitamos conocimiento (que lo hay), convencimiento (que hay poco) y liderazgo (que hay muy poco). La defensa de la APS deberá hacerse en la consulta, en el centro de salud, en las instituciones, en el debate social, en las decisiones de voto y en la calle en confluencia con las fuerzas sociales.

Bibliografía

1. Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83:457-502.
2. Macinko J, Starfield B, Erinosho T. The impact of primary healthcare on population health in low- and middle-income countries. J Ambul Care Manage. 2009;32:150-71.
3. Huntley A, Lasserson D, Wye L, Morris R, Checkland K, England H, et al. Which features of primary care affect unscheduled secondary care use? A systematic review. BMJ Open. 2014;4:e004746.
4. Anónimo. Making primary care people-centred: a 21st century blueprint. Editorial. Lancet. 2014;384:281.
5. Expert Panel on Effective ways of investing in Health. Definition of a frame of reference in relation to primary care with a special emphasis on financing systems and referral systems. [Internet]. European Union, 2014. Disponible en: http://ec.europa.eu/health/expert_panel/consultations/primarycare_en.htm
6. Starfield B, Chang HY, Lemke KW, Weiner JP. Ambulatory specialist use by nonhospitalized patients in US health plans: correlates and consequences. J Ambul Care Manage. 2009;32:216-25.