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A propósito de un caso
Sífilis
Gemma Torrell Vallespín

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

CAPI Baix-a-Mar. Vilanova i la Geltrú. Barcelona

Emili Masferrer i Niubò
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Hombre de 35 años, homosexual, sin antecedentes patológicos de interés, que consulta por exantema maculopapuloso generalizado que afecta a las palmas de las manos y a las plantas de los pies. Hace 2 meses presentó una úlcera genital que se resolvió espontáneamente. Refiere relaciones sexuales de riesgo durante el último año (sexo oral sin preservativo). Se le realizó analítica general con serologías para treponema, diagnosticándose secundarismo luético (RPR 1/32, TPHA 1/2560).

PUNTOS CLAVE

  • La incidencia de la sífilis está aumentando sobre todo entre los hombres que tienen sexo con hombres.
  • Deberá sospecharse ante una úlcera genital, perianal o bucal acompañada de adenopatías regionales.
  • También ante un exantema maculopapuloso generalizado con afectación palmoplantar.
  • El tratamiento de elección es la penicilina. En caso de alergia, deberá usarse doxiciclina v.o.
  • Es necesario el estudio de los contactos sexuales.
  • En los pacientes diagnosticados de sífilis deberá realizarse una analítica para descartar coinfección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis C (VHC) y B (VHB).
  • Los pacientes diagnosticados de sífilis o con prácticas sexuales de riesgo no inmunes deberán ser vacunados de la hepatitis B.
  • Los hombres que practican sexo con hombres no inmunes y con múltiples parejas deberán vacunarse de la hepatitis A.
  • Es una enfermedad de declaración obligatoria.

EPIDEMIOLOGÍA EN NUESTRO ÁMBITO

En los últimos años se ha documentado un incremento en los casos de sífilis infecciosa tanto en Europa como en EE.UU.1-3, sobre todo entre hombres homosexuales4.

 

Según los registros del Centro Nacional de Estadísticas, la tasa de pacientes diagnosticados de sífilis en el estado español en 1999 fue de 1,73 por 100.000 habitantes; 10 años después asciende a 5,70 por 100.000 habitantes. La incidencia real de la enfermedad es, probablemente, superior a la registrada dado que, a pesar de ser de declaración obligatoria, en muchos casos no se comunica.

 

Son muchas las causas que pueden explicar este aumento de la incidencia, siendo las más destacadas: la disminución de las prácticas sexuales seguras en hombres homosexuales coincidiendo con la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad5 (TARGA); el tiempo existente entre una relación y otra, que cada vez resulta más corto (habitualmente inferior o igual a 6 meses)6; el desconocimiento entre la población general de que el sexo oral es una posible fuente de transmisión de enfermedades de transmisión sexual (ETS), y los fenómenos migratorios que posibilitan el contacto entre diferentes grupos poblacionales.

 

TRANSMISIÓN

La vía sexual es la forma de transmisión más frecuente de la sífilis. Se produce principalmente por el contacto directo con una úlcera sifilítica (localizada en la boca, los genitales o el ano) o mediante el contacto entre mucosas de un paciente en estadio de secundarismo o latencia precoz.

 

Otras formas menos frecuentes son la transplacentaria7, las transfusiones de sangre contaminada y la inoculación accidental directa.

 

Cabe recordar que la sífilis, al ser una enfermedad ulcerosa, favorece la transmisión del VIH.

 

DEFINICIÓN Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La sífilis es una enfermedad sistémica aguda y/o crónica cuyo agente causal es una espiroqueta (Treponema pallidum). Se trata de una enfermedad venérea y de declaración obligatoria. Presenta varias formas de manifestación clínica y su diagnóstico se basa en pruebas directas (campo oscuro) e indirectas (serológicas), estas últimas al alcance del médico de familia.

 

La sífilis se clasifica en (tabla 1):

  • Adquirida:
    • Sífilis primaria.
    • Sífilis secundaria.
    • Sífilis latente:
      • Precoz: aparece durante el primer año.
      • Tardía: cuando hace más de 1 año de la infección.
    • Sífilis terciaria sintomática.
  • Congénita:
    • Precoz: cuando se presenta en los primeros 2 años de vida.
    • Tardía: cuando se manifiesta después de los 2 años.

Adquirida

  • Sífilis primaria: se caracteriza por la presencia de una úlcera indurada, no dolorosa, con el fondo limpio y exudado seroso (el chancro), que se acompaña de adenopatías regionales no inflamatorias (figura 1).
    Después de un período de incubación de 9 a 90 días8, aparece el chancro en el punto de inoculación. La localización más frecuente es genital o perianal, aunque un 5% de estos casos tienen afectación extragenital9. La lesión durará unas 6 semanas, resolviéndose espontáneamente. En pacientes no tratados, un 50% progresarán a sífilis secundaria precoz y el otro 50% entrarán en fase latente10.
  • Sífilis secundaria precoz: aparece 6-8 semanas después del chancro como consecuencia de la diseminación hematógena de T. pallidum. En un 18-32% de los pacientes con sífilis, el chancro de inoculación todavía está presente cuando aparecen las lesiones de sífilis secundaria11.
    Las manifestaciones cutáneas se presentan de forma recurrente acompañadas, a veces, por síntomas sistémicos. Entre los síntomas sistémicos se incluyen febrícula, malestar general, dolor faríngeo, adenopatías, pérdida de peso, dolores musculares y, en ocasiones, cefalea por irritación meníngea.
    La piel es el órgano más afectado durante este estadio, apareciendo lesiones cutáneas en un 80% de los pacientes12. La forma de presentación más frecuente es un exantema maculopapular eritematoso, de bordes bien definidos, que se localiza en tronco y extremidades (figura 2) con especial predilección por las palmas de las manos y las plantas de los pies (figura 3) y zonas seborreicas. Cuando las pápulas aparecen en las zonas húmedas del área anogenital se conocen como condiloma lata (figura 4). El condiloma lata es considerado la lesión más infectiva de la sífilis secundaria12. Otras formas de manifestación cutánea de la sífilis secundaria mucho menos frecuentes son: alopecia apolillada, úlceras orales, nódulos, placas anulares con hiperpigmentación central. Por este motivo, también se la conoce coma «la gran simuladora».
    La infección por el VIH puede alterar el curso clínico clásico de la sífilis y aumentar la frecuencia de aparición de una forma de sífilis secundaria denominada sífilis maligna. Ésta se presenta con fiebre, malestar general y lesiones cutáneas en forma de pústulas y costras ulceradas, que puede ser confundida con una varicela13,14. Sin tratamiento las lesiones se resuelven y se entra en período latente.
  • Sífilis latente: se caracteriza por la presencia de serologías positivas sin signos ni síntomas de sífilis. Durante el primer año, puede haber recaídas de la enfermedad, siendo raras después de 1 año. Los pacientes pueden estar asintomáticos toda la vida a pesar de que el treponema siga multiplicándose en su organismo. Sólo una tercera parte de estos pacientes progresarán a la forma terciaria sintomática.
  • Sífilis terciaria sintomática: aparece años después de la infección y actualmente es muy rara. Se puede presentar en forma mucocutánea, ósea, visceral o neural, de forma única o en combinación. La más frecuente es la mucocutánea sola o acompañada de la ósea. Se presenta en forma de goma (son lesiones nodulares o nódulo-ulcerativas que curan dejando cicatriz). Cuando afecta a los huesos causa osteítis y periostitis. Entre las manifestaciones neurológicas de la sífilis se describen: neurolúes asintomática, sífilis meningovascular (presentada como accidente vascular cerebral), parálisis general y tabes dorsal.

                              

Congénita

  • Precoz: aparecen lesiones similares a la sífilis secundaria adquirida con la diferencia de que las lesiones cutáneas pueden ser ampollosas. Puede aparecer rinorrea, fisuras perianales, periorales y adenopatías.
  • Tardía: corresponde a la sífilis terciaria del adulto y no es infectiva. En aproximadamente un tercio de los niños se observa la tríada de Hutchinson (queratitis intersticial, anomalías dentales y sordera neurológica).

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En cada estadio de la enfermedad el diagnóstico diferencial será con patologías distintas:

  • Sífilis primaria:deben considerarse todas las causas de úlceras genitales, en especial el herpes simple genital y otras como el traumatismo genital, la erupción fija medicamentosa, el carcinoma genital, el chancroide y el linfogranuloma venéreo.
  • Sífilis secundaria:
    • Lesiones cutáneas: pitiriasis rosada de Gibert, psoriasis en gotas, exantemas virales.
    • Lesiones mucosas: liquen plano, aftas crónicas, enfermedad mano-boca-pie.
    • Condilomas planos: verrugas por virus del papiloma humano (VPH), carcinoma epidermoide.
  • Sífilis terciaria: lupus vulgar (tuberculosis cutánea), lupus eritematoso, sarcoidosis, tumores, úlcera venosa.

 En general, deberemos sospecharlo en todo paciente que practique relaciones sexuales de riesgo, sobre todo en hombres que practican sexo con hombres, que presentan una úlcera genital, perianal o bucal acompañada de adenopatías regionales o cuando presentan un exantema maculopapuloso generalizado asintomático, especialmente con afectación de las palmas de las manos y las plantas de los pies. En estos casos, deberá hacerse una serología de lúes.

 

DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO EN ATENCIÓN PRIMARIA (AP). EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS AL ALCANCE DEL MÉDICO DE AP

En AP disponemos de la anamnesis y la exploración física como métodos de detección, y de las serologías como exploraciones complementarias para llegar a un diagnóstico de sífilis. Las otras pruebas de laboratorio,como por ejemplo el campo oscuro, que permite la detección del treponema en una úlcera genital, no están al alcance del médico de AP. Asimismo, no todos los laboratorios permiten la cuantificación de las pruebas treponémicas y no treponémicas, cosa que dificulta la estadificación de la sífilis y la toma de decisiones acerca del tratamiento. Tanto la anamnesis como la exploración variarán según el motivo de consulta del paciente (úlcera, exantema en la piel, adenopatías inguinales, lesiones en las plantas de los pies, etc.).

 

Anamnesis

Es la principal herramienta del médico de familia ante la sífilis, pues permitirá determinar la vía de transmisión, la duración de la infección y como valorar la posibilidad de reinfección.

En general, se deberán recoger:

  • Datos generales acerca de la historia médica del paciente (haciendo hincapié en las alergias medicamentosas y antecedentes de ETS) así como de sus hábitos sexuales (tendencia, prácticas, uso o no de preservativo), y el consumo de alcohol y otras drogas (ya que puede favorecer las conductas sexuales de riesgo).
  • Existencia o no de antecedentes de sífilis. En caso de presentar algún episodio de sífilis previo: cuándo fue, si tiene serologías previas, si fue tratado y con cuántas dosis de penicilina.
  • Existencia de test para sífilis previos (test rápido, RPR/VDRL, TPHA), la fecha y los resultados, aunque el paciente no explique antecedentes de sífilis.
  • Fecha de la última relación sexual sin preservativo y tipo de relación (sexo oral, anal, vaginal). Número de parejas sexuales en el último año, últimos 6 meses o últimos 3 meses y cuántos de ellos son localizables.
  • Si el paciente ha notado signos y síntomas de sífilis (primaria y/o secundaria) en los últimos 12 meses: tiempo de evolución de la lesión (en el caso de una úlcera) o de las lesiones (en el caso de un secundarismo), características subjetivas de éstas; malestar general, fiebre, odinofagia, mialgias u otros síntomas generales. Si ha habido tratamiento antibiótico previo (cuál y qué dosis).
  • Existencia de test VIH previo.
  • Datos sobre la vacunación VHB y virus de la hepatitis A en caso de colectivo homosexual.

Exploración física

Debe incluir:

  • Cavidad oral, zona genital y zona anal (buscando el chancro sifilítico). Palpación de adenopatías regionales.
  • Observación de ambas palmas de las manos y ambas plantas de los pies, sin exclusión, así como del tronco (para descartar lesiones sugestivas de secundarismo).
  • Exploración neurológica (si se sospecha de neurosífilis).

Diagnóstico

Los métodos definitivos de diagnóstico de la sífilis precoz son:

  • El campo oscuro. Observación directa de la espiroqueta mediante microscopia de campo oscuro, de una muestra de raspado del lecho ulceroso (en un porta con una gota de suero fisiológico), antes de que transcurran 20 minutos desde la recogida, pues la motilidad de las espiroquetas es importante para la identificación. Este método permite obtener un resultado inmediato, pero precisa contar con la ayuda de un microbiólogo experto dado que es fácil la confusión con otras espiroquetas saprofitas (sobre todo en úlceras orales y anales).
  • Los test de anticuerpos por fluorescencia directa (inmunofluorescencia directa) en los tejidos. Identifica T. pallidum mediante inmunofluorescencia, usando anticuerpos. El resultado se obtiene entre 1 y 2 días después de la recogida de la muestra.

Ambos métodos pueden ser muy útiles en períodos iniciales de la enfermedad, antes de la aparición de anticuerpos, pero como los resultados pueden verse afectados por las condiciones de la recogida de muestras y del estadio de la enfermedad, un resultado negativo no excluye la existencia de sífilis.

  • PCR monovalentes (sólo T. pallidum) o polivalente (T. pallidum H. ducreyi herpes simple). Es el método preferido para valorar las lesiones orales que pueden estar contaminadas por otros treponemas. Puede ser útil también como método adyuvante para el diagnóstico de sífilis terciaria y congénita17.Se trata de una prueba de elevado coste.

Ninguno de los anteriores está al alcance del médico de familia, por lo que, en ausencia de dichos métodos, se deberá realizar un diagnóstico de presunción mediante dos tipos de test serológicos:

  • Pruebas no treponémicas. El RPR (Rapid Plasma Reagin) y el VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) son las más utilizadas. Se hacen positivas a partir de los 10 días de la aparición del chancro. No son específicas para T. pallidum, ya que identifican inmunoglobulina G (IgG) y M (IgM) directos contra el Ag lecitin-cardiolipin-colesterol, pudiendo aparecer falsos positivos en personas de edad avanzada, con VIH, tuberculosis (TBC), enfermedades crónicas hepáticas, uso de drogas por vía parenteral o colagenosis. Debido a que se identifican anticuerpos, pueden ser insensitivas en estadios primarios. Se trata de pruebas de alta sensibilidad y especificidad en la población general, por lo que se utilizaron para el cribado15,16 antes de la automatización de las pruebas treponémicas. A pesar de que dan la misma información, sus valores no son equivalentes (el RPR da unos valores un poco más altos que el VDRL). Dado que el resultado se obtiene por observación de la aglutinación, se recomienda que las determinaciones las realice siempre el mismo laboratorio. Estas pruebas se correlacionan con la actividad de la enfermedad y se utilizan para monitorizar la respuesta al tratamiento, por este motivo es útil la cuantificación. La cuantificación se realiza por diluciones y los resultados (de forma creciente) se expresan: 1/4, 1/8, 1/16, etc. Habitualmente, es necesario un cambio cuádruple del título (de 1/8 a 1/32, o de 1/16 a 1/4) para demostrar una diferencia sustancial entre los resultados de dos pruebas no treponémicas, según la misma prueba serológica. Normalmente se negativizan tiempo después del tratamiento, pero en ciertos individuos se mantienen discretamente positivas (reacción serofast).

Cabe remarcar que, en el caso de existir títulos de anticuerpos desproporcionadamente altos (p. ej., > 1/32), como puede ocurrir en algunos casos de sífilis secundaria o en la coinfección con VIH, pueden observarse falsos negativos en las pruebas no treponémicas. Es el llamado «efecto prozona».

 

Estas pruebas, por sí solas, no confirman la existencia de infección, por lo que necesitan confirmación mediante las pruebas treponémicas.

  • Pruebas treponémicas. Entre ellas destacan la TPHA (Treponema pallidum Haemoaglutination), la TPPA (Treponema pallidum Particle Aglutination test), la FTA-Abs (inmunofluorescencia) y la EIA (reacción enzimática). La principal ventaja reside en que su lectura está automatizada y, por lo tanto, es objetiva. Se trata de métodos cualitativos aunque las pruebas de hemaglutinación pueden cuantificarse (siendo el primer título observable 1/80). No son útiles para valorar la respuesta al tratamiento ya que pueden permanecer positivas durante toda la vida pese a haber recibido un correcto tratamiento. Se han descrito falsos positivos que, aunque son muy poco frecuentes (≤ 1%), pueden aparecer en casos de mononucleosis infecciosa, colagenopatías, drogadicción16, etc.

Así pues, se asume que una prueba treponémica negativa indicará la ausencia de infección, tanto pasada como presente.

 

Cada vez se utilizan más los llamados test rápidos ya que su formato automatizado permite realizar ensayos sobre gran número de muestras, por lo que se están convirtiendo en la prueba de cribado de muchos laboratorios, por ejemplo, en los bancos de sangre. El inmunoensayo en línea es una técnica que emplea una tira de nailon sobre la que se fijan proteínas recombinantes y un péptido sintético de T. pallidum en forma de bandas independientes. Su lectura es visual (reactivo/no reactivo/indeterminado) y sus resultados pueden llegar a nuestras consultas a través de organizaciones no gubernamentales (ONG) dedicadas al colectivo homosexual e incluso desde alguna farmacia. Se obtiene el resultado en 15-30 minutos sólo con una pequeña muestra de sangre obtenida del pinchazo de un dedo. Un resultado positivo indica que el individuo ha estado en contacto con la enfermedad en algún momento de su vida, por lo que pueden detectar tanto casos antiguos bien tratados como casos activos no tratados. Por ello, un resultado positivo debe ser confirmado mediante otros test treponémicos (TPHA) y no treponémicos para situar la estadificación de la sífilis en conjunción con la clínica que presente o no el paciente15,16.

 

Dado que los test rápidos se basan en pruebas treponémicas, los pacientes que ya hayan pasado una sífilis no se benefician de ellos, pues probablemente siempre les saldrán positivos.

 

Exploraciones complementarias

Es recomendable la realización del test VIH a todos los pacientes con sífilis y la repetición del mismo a los 3 meses en caso de resultar negativo debido al período «ventana». Además debe hacerse el cribado de otras ETS y VHB, VHC.

 

La realización de una punción lumbar sigue siendo motivo de controversia entre expertos. Las guías europeas17 y americanas18 recomiendan realizar una punción lumbar en los siguientes casos:

  • Sospecha clínica de neurosífilis (síntomas otológicos, oculares, neurológicos).
  • Evidencia de sífilis terciaria (aortitis, goma, etc.).
  • Fracaso terapéutico.
  • VIH con sífilis latente tardía o de cronología incierta.

Las guías europeas también recomiendan la realización de una punción lumbar a los pacientes VIH independientemente de su estadio clínico, sobre todo si los títulos de RPR > 1/32  y/o los CD4 < 350 cél/µL17. Varios autores apoyan dicho criterio19-21, ya que las titulaciones RPR >1/32 incrementan seis veces el riesgo de padecer neurolúes y un recuento en sangre periférica de CD4 < 350 lo triplica. Usando este criterio, se identificarían la mayor parte de las neurosífilis asintomáticas y disminuiría la realización de PL en casos de bajo riesgo (grado de recomendación B).

 

Dado que esta exploración está fuera del alcance del médico de familia, ante cualquiera de estos casos, deberíamos derivar al paciente a un centro especializado para que le realizasen una punción lumbar.

 

¿A quién testamos de sífilis?

  • Mujeres embarazadas.
  • Donantes de sangre.
  • Grupos de alto riesgo:
    • Pacientes diagnosticados de otras ETS.
    • Pacientes VIH positivos.
    • Pacientes VHB positivos.
    • Pacientes VHC positivos.
    • Pacientes con sospecha de neurolúes (uveítis, otitis, meningitis).
    • Pacientes MSM, TSC (trabajadores del sexo comercial) y aquellos con promiscuidad elevada.
  • Estudio de demencias tratables.

 

Estudio de los contactos

Al tratarse de una enfermedad infecciosa, tras el diagnóstico de certeza, debe iniciarse un estudio de los contactos, cuyo intervalo de tiempo dependerá del estadio en el que se encuentre el paciente:

  • Sífilis primaria: aquellos contactos sexuales mantenidos durante los 3 meses previos a la instauración de la clínica.
  • Sífilis secundaria: aquellos contactos sexuales mantenidos durante los 6 meses previos al inicio de la clínica.
  • Sífilis latente precoz: aquellos contactos sexuales mantenidos durante los 12 meses previos al diagnóstico.

Los contactos deben ser evaluados clínica y serológicamente, y tratados según las siguientes recomendaciones:

Personas expuestas durante los 90 días previos al diagnóstico de una sífilis primaria, secundaria o latente precoz aunque tengan serologías negativas18.

 

Personas expuestas más allá de los 90 días previos al diagnóstico de una sífilis primaria, secundaria o latente precoz en los que no se pueda realizar un test serológico inmediato o bien no se asegure su seguimiento.

 

En estos casos, deben ser examinados clínicamente y tratados según el resultado de las serologías.

 

Tratamiento y seguimiento

El tratamiento de elección de la sífilis es la penicilina (grado de recomendación A). El tiempo de tratamiento variará según el estadio de la enfermedad, tal como se resume en la tabla 218.

El fracaso farmacológico puede suceder con cualquier opción terapéutica. Por este motivo, se deberá hacer un seguimiento periódico de los enfermos, con un control clínico y serológico a los 6 y 12 meses. Deberemos considerar que los pacientes se han reinfectado o el tratamiento ha fracasado cuando los signos o síntomas persistan o aumenten los títulos en los test no treponémicos (incremento en dos o más diluciones en las pruebas no treponémicas, confirmado en dos serologías)18. A estos pacientes deberemos retratarlos, descartar coinfección por VIH y realizar una punción lumbar.

 

Para el retratamiento se aconseja 2,4 MU i.m. de penicilina benzatina semanal durante 3 semanas22.

 

En los pacientes VIH , dado que la evolución clínica y serológica puede ser más tórpida, se aconsejan seguimientos más frecuentes (3, 6, 9, 12 y 24 meses)18.

 

Las pacientes embarazadas se deberán tratar según el régimen de penicilina apropiado para el estadio de sífilis que tengan. En el caso de ser alérgicas a la penicilina deberán ser desensibilizadas y tratadas con penicilina.

 

La reacción de Jarisch-Herxheimer es un cuadro febril acompañado de cefalea y mialgias que pueden aparecer en las primeras 24 horas posteriores al tratamiento. Se deberá informar a las pacientes de la posibilidad de esta reacción, que se trata con antipiréticos. A pesar de que la reacción de Jarisch-Herxheimer puede inducir un parto prematuro y distrés fetal, en embarazadas, debemos tratarlas18.

 

Por último, cabe recordar que los pacientes que han padecido una sífilis tienen mayor riesgo de contraer otra ETS, y por este motivo deberán ser vacunados de la hepatitis B (si son no inmunes)23 (grado de recomendación A). Los hombres que practican sexo con hombres no inmunes y con múltiples parejas deberán vacunarse de la hepatitis A.

 

¿Cuándo derivaremos a un centro especializado?

Cuando diagnostiquemos una sífilis latente tardía o latente de cronología incierta y no podamos descartar síntomas de sífilis terciaria.

 

En pacientes VIH con valores RPR > 1:32 o CD4 < 350 cél/µL, independientemente del estadío clínico17,19,20.

 

Cuando se sospeche por sintomatología (oftálmica, otológica, meníngea) una neurolúes.

 

Cuando haya una no regresión de los títulos serológicos al año de seguimiento.

 

Agradecimientos

Al Dr. Benicio Sanz por su colaboración y entusiasmo.

 

LECTURAS RECOMENDADAS

Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep. 2006;55:1-94.

Guía europea de enfermedades de transmisión sexual en la que se describen todas ellas y las diversas opciones terapéuticas. Versión inglesa disponible gratuitamente en Pubmed.

Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Atención Primaria: conceptos, organización y práctica clínica. 6.ª ed. Madrid: Elsevier; 2008.

Libro referente en abordaje sindrómico en atención primaria, informa sobre aspectos educativos y de prevención de las ETS en general en AP, así como sobre las recomendaciones de cribado de ETS en las poblaciones de riesgo.

 

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