Día 9

• Temblor (segunda parte)
• La primera lección (de ellos)
• Bursitis
• La extraña alegría
• Veo unos hilos que brillan (segunda parte)
• Crisis de… ¿ansiedad? O cómo codificar «estoy que ya no puedo más»

Temblor (segunda parte) (lea la primera parte)

Entra Elisa, de casi 72 años. Recientemente fue diagnosticada de un temblor esencial tras presentar un temblor de reposo en la extremidad superior que aumentaba con determinadas posturas. Las oscilaciones son regulares y, característicamente, presenta un temblor horizontal de la cabeza de negación, como si estuviera diciendo no-no.  

El diagnóstico de temblor esencial implica tratarla en Atención Primaria (AP) con betabloqueadores como primera elección pero en el caso de Elisa no es muy aconsejable al tener diabetes mellitus. Se la remitió a neurología para descartar otras posibilidades y por su propia angustia, debido a los antecedentes familiares de temblor en su madre. En neurología se le pautó primidona medio comprimido, 125 mg, de inicio por la noche (la presentación es de 250 mg).

Nos cuenta que la pastilla esa no le sienta bien, que le da sueño, que le hace «estar casi todo el día atontada, como ida» y que le produce mucha revoltura de estómago. Revisamos la dosis de inicio y le pregunto si puede dividirla en cuatro trozos para que empiece con un cuarto (62 mg) antes de irse a la cama. Según lo que he leído, la dosis inicial incluso debía ser menor, 25 mg, e ir subiéndola poco a poco (25 mg cada 3-4 días).

Me pregunta la residente por otras opciones y la verdad es que no tengo experiencia con fármacos diferentes al propranolol y la primidona. El topiramato y la gabapentina pueden ser alternativas pero nunca los he usado en estas circunstancias. Lo que sí he leído, y se lo cuento, es que siendo la principal limitación de las benzodiazepinas la dependencia que pueden desarrollar, se podrían usar solo en situaciones estresantes cuando el temblor esencial empeora por el estrés. En cualquier caso, si los síntomas son moderados, se podría optar por no tomar medicación alguna. Es otra posibilidad.

Tarsy D, Shih L. Pharmacologic treatment of essential tremor. Disponible en http://www.uptodate.com/contents/pharmacologic-treatment-of-essential-tremor

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La primera lección (de ellos)

Rebusco en el ordenador una dieta para entregar a una paciente con insuficiencia renal. Generalmente están bien ordenadas y colocadas pero esta se me resiste. ¡Aquí está!, en una carpeta que no tiene nada que ver con dietas. En la carpeta de Belén, una magnífica ex-residente de medicina de familia y comunitaria. El documento que buscaba está en una carpeta que lleva su nombre, rodeado de las fotos que hizo al barrio en el que se encuentra nuestro centro de salud.

Recuerdo que en sus primeros días como residente le hice una propuesta y aceptó entusiasmada. Coge la cámara de fotos y date una vuelta por el barrio, haz fotos «a todo lo que se mueva», va, en serio: capta todo lo que te llame la atención, lo de menos es la calidad de la foto, a ver si eres capaz de capturar el alma del barrio donde curramos: los comercios de ropa, las droguerías, los bares, las sidrerías, los chigres, el instituto, el ateneo, el parque, las obras (la gente que las mira), la iglesia, el locutorio para llamar al extranjero o enviar dinero, el INEM, los talleres, las ferreterías, los locales «se alquila»... Y luego te das una vuelta por la biblioteca y te empapas un poco de su historia, de cómo surgió este barrio, que, por cierto, tiene una historia apasionante. Y eso hizo. Y lo hizo genial. Y al viernes siguiente nos dio una sesión muy buena de cómo era y de cómo es el barrio; de dónde venía y cómo vivía la gente que a la llamada de los astilleros y de las factorías (la sombrerera, la algodonera, la fábrica de vidrios, la harinera...) acamparon aquí sus vidas. Y nos sirvió para hablar de cómo en este barrio en las primeras décadas del siglo pasado ya se hablaba de erradicar el chabolismo y en la Sociedad de Higiene y Cultura se representaban obras que fomentaban la higiene personal y colectiva o se alababa el antitaurismo, la plantación de árboles o la lucha contra el analfabetismo (siendo en esta tarea el Ateneo Obrero el principal impulsor). Ellos sí que hacían salud comunitaria (o algo más) cuando aún ni existía esa palabra. Desde aquel día, vemos al barrio de otra manera: con una buena dosis de orgullo.

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Bursitis

José, de 71 años, viene por presentar, desde hace 4-5 días, una tumefacción blanda y dolorosa en el codo derecho. No ha tenido golpes ni heridas previas en la zona inflamada. Como antecedentes de mayor interés, consta historia de hipertensión arterial (HTA) tratada con enalapril y una gota en el pie hace 8 años. No tiene fiebre y su estado general es bueno. Presenta sobre el olécranon del codo derecho una zona inflamada, roja, blanda, caliente y con dolor claro a la palpación. El dolor aumenta al mover el antebrazo, sobre todo al flexionar el codo. No se aprecian heridas en la piel ni celulitis asociada.

Hace 3 meses cayó de la bicicleta y tras golpearse en el brazo le hicieron en el hospital una radiografía del codo derecho donde no se observaron alteraciones óseas ni articulares y únicamente se apreció una entesopatía de inserción del tríceps y calcificaciones vasculares en dicha región.

Creo que tiene una bursitis olecraneana y entre la posibilidad de ser de origen séptico, traumática o cristalina por pirofosfato cálcico o ácido úrico, me inclino por esta última. Para salir de dudas, hacemos una punción de la bolsa. La aspiración de líquido en una bursitis tan grande y superficial es una técnica sencilla y de forma discreta le pregunto a la residente si se anima a «pincharla». ¡Claro que lo hace! Mientras el paciente se sienta en la camilla y se quita camisa y jersey, repasamos la técnica a seguir. Y desde el primer momento de la aspiración salimos de dudas, no se trata de un líquido hemorrágico o purulento (a veces difícil de distinguir del gotoso), lo que la residente va sacando con sumo cuidado es un líquido blanquecino espeso más parecido al yeso o a la mezcla de agua con tiza. Si tenía alguna duda sobre la necesidad de hacer radiografías para excluir fracturas o lesiones óseas, se evaporan al mismo tiempo que vamos vaciando en el lavabo varias jeringuillas de ese líquido tan blanco. Creo que con la punción evacuadora cumplimos el objetivo del diagnóstico (con el posible fallo u osadía de no enviar el líquido a analizar) y el alivio sintomático al aliviar la presión del líquido en la bolsa. No infiltramos corticoides (en el codo conlleva riesgos de infección). Colocamos un vendaje compresivo durante 24 horas con protección algodonosa en el olécranon y dejamos el codo en extensión para aliviar el dolor. Por otra parte, aconsejamos ibuprofeno cada 8 horas y revisión en 3 días. Comentamos la posibilidad de sustituir el antinflamatorio no esteroideo debido a la HTA por 20 mg de prednisona pero creemos que realmente no es una contraindicación para usarlo.

Navarro L, Rivero I. Infiltraciones (y II). AMF. 2010;6:147-52.

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La extraña alegría

Voy a ver a Esther. Tiene 81 años y hace 4 semanas la envié con carácter de urgencia al hospital por sospecha de una neumonía que finalmente se confirmó. El problema es que la neumonía no venía sola. En el transcurso del ingreso, tuvo una hemorragia digestiva baja, se le estudió y se encontró un cáncer de colon con metástasis hepáticas. La han dado de alta para cuidados paliativos en su domicilio.

Entro en la habitación de su casa esperándome lo peor, tristeza, abatimiento, frustración, negación de esa bolsa pegada a un costado... Y Esther me da dos besos y habla tranquila aunque con cierto grado de extraña excitación (estamos en su territorio):

-¿Ve doctor por qué no quería ir al hospital? Yo ya sabía lo que había pero nunca dije nada por no preocupar al nieto... Yo quiero, cuando sea mi día, no tener dolor, y cuando tenga dolor le llamo. ...Verá, vino de Galicia toda mi familia y me hicieron el cumpleaños, 81, y salimos a comer afuera con ellos, y yo toda contenta...

-Te veo muy alegre, Esther, y la verdad: tiene mucho mérito con todo lo que has pasado en el hospital

-Es verdad, tengo una cosa por dentro que me llena de alegría, no me da tristeza el morir, porque yo ya le dije a usted, yo ya hice todo lo que tenía que hacer, por todos, e hice lo que pude, cuidé viejos, trabajé como una leona, cuidé enfermedades, cuidé todo, la enfermedad también de mi nieta, ¿sabe cuántos viejos cuidé? ¡Cinco! La primera que cuidé murió de 94 años, estuve 4 años con ella, sin salir; y después los otros vivían debajo de mi casa, los dejaron abandonados, una sobrina se lo llevó todo, y un día me dice una de las señoras cuando fui a verla: «no comemos mañana», «¿por qué Pacita?», «porque Blanquita no viene»-Blanquita era la sobrina-, «pues no se preocupe que aquí estoy yo para darle de comer». Y cuidé a los cuatro, hasta bajé una cama plegable para dormir abajo. Y ahora yo... pues satisfecha, porque hice todo lo que hice. Ahora me toca a mí... bendito sea Dios. Yo lo que quiero es eso: estar tranquilina y no tener dolores.

-¿Y has pensado dónde quieres estar o si necesitas alguna cosa que quieras pedirme?

-No, yo quiero estar en casa, quedarme aquí. Sé cómo estoy y es una tontería andar cambiando.... Y así, es así la vida. «Nacemos pa morir, tocó, tocó..., tocome ya», yo ya hice todo lo que tenía que hacer, ya se lo dije. Ya estoy contenta, marchó mi familia toda contenta porque a mí me vio alegre y me vio bien. ¿Y qué voy a hacer, llorar? ¡No! Tengo que dar ánimos porque voy «pal mundo» donde no hay mentiras ni nada.

Nota: cuando escribo estos párrafos tirando de apuntes que escribí para no olvidar, Esther hace 3 días que falleció. No sé a qué mundo fue pero sí sé que el que nos deja es bastante mejor desde que ella lo habitó.

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Veo unos hilos que brillan (segunda parte) (lea la primera parte)

Sagrario es una mujer de 72 años a quien se derivó a oftalmología con carácter de urgencia por disminución de la agudeza visual en el ojo izquierdo acompañado de fotopsias. La principal sospecha diagnóstica entonces fue una hemorragia vítrea.

Acude a la consulta con su hija para decirnos cómo se encuentra pero se le olvidó el informe. Han pasado 3 semanas y cree que sigue más o menos parecido aunque ya no nota tantas veces los flashes en el ojo. Según me comenta la hija, le hicieron una ecografía y le vieron una hemorragia pequeña pero sin desprendimiento de la retina. Los días posteriores a esta consulta estuve leyendo que en la hemorragia vítrea es característico la pérdida de fulgor pupilar (yo no lo había explorado entonces). Vuelvo a examinar a la paciente y no encuentro una clara asimetría entre ambos ojos, imagino que la lesión no es lo suficientemente grande y densa como para anular el reflejo rojo de la pupila. De momento estará en control por los oftalmólogos para ver cómo evoluciona la hemorragia.  

Leveque T. Approach to the adult with acute persistent visual loss. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-acute-persistent-visual-loss

Benito N, Bajo E. Pérdida brusca de agudeza visual. AMF. 2012;8:29-36.

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Crisis de… ¿ansiedad? O cómo codificar «estoy que ya no puedo más»

Tarde de guardia en el centro de salud. Cuando ya estamos a punto de recoger los trastos, apagar el ordenador e irnos a casa, nos avisa el administrativo: en la sala de espera hay una mujer que pertenece a otro centro de salud cercano y venía al médico. Sí, ya sé, son menos cinco pero… Lo de todos los días. Con demasiada frecuencia tenemos que atender a personas asignadas a otro centro de salud abierto y a 10 minutos caminando pero que, por diferentes razones (algunas no muy plausibles en lo que respecta a la organización de la asistencia), acuden a nuestro centro en vez de al suyo donde tienen su médico asignado. La diferencia en la presión asistencial es tal que aunque siempre les atendemos, desafortunadamente no siempre lo hacemos con la mejor sonrisa.

Marta tiene 37 años y viene «porque ya no puede más». Se siente muy nerviosa y cree que lleva mucho acumulado, demasiado. Realmente viene por no hacer otra cosa, apenas conoce a su médico de familia, pero esta tarde se siente al límite y en el trabajo la encargada le dijo que se acercase hasta aquí para ver «si le dábamos algo para ir tirando». Trabaja en una carpintería y lleva mucho sin vacaciones. Su marido trabaja en una empresa de reparto de congelados a domicilio y tienen un hijo al parecer bastante «problemático» al que su marido achaca los problemas que tienen. Sus relaciones de pareja son conflictivas: llevan 2 años sin hablarse apenas. Su marido no quiere ir con la paciente al orientador del instituto. Según cuenta, el hijo es de altas capacidades, pero no estudia, suspende y el clima emocional en el hogar es de broncas continuas. Hoy no le llega el aire a los pulmones, siente que se le para el corazón, tiene la boca seca, le preocupa no poder seguir adelante si le pasa algo.

¿Cómo crees que te podemos ayudar? ¿Crees que una receta de tranquilizantes tal y como tu encargada te sugiere te ayudaría? No es fácil abordar este tipo de dolor. Y además… la pregunta cómoda siempre está al acecho: ¿realmente se puede hacer algo en una consulta cuando ahí fuera todo está tan mal?

Recuerdo que en el último congreso de Entrevista Clínica y Comunicación Asistencial de semFYC en Barcelona asistí a una mesa en que se abordó el dolor social (nunca había oído este concepto de una forma tan explícita). Allí un compañero planteó que este tipo de dolor también era cosa nuestra, que no podemos cruzarnos de brazos, que no estábamos ante algo exótico aunque no figure en la mayoría de los índices de los libros al uso. Sin matices y con limitaciones, pero es cierto. Casi 50 años antes, John Berger, en Un hombre afortunado, describe al médico rural Dr. Sassal de la forma siguiente:

«Sassal nunca separa la enfermedad de la personalidad general del paciente que la sufre: en ese sentido es lo opuesto a un especialista. No cree en la necesidad de mantener una distancia imaginaria: él ha de acercarse lo suficiente para reconocer al paciente en todo su ser… Lo más importante es que considera que su obligación es tratar al menos ciertas formas de infelicidad. Y casi nunca envía a un paciente al psiquiátrico, pues considera que eso equivale a abandonarlo».

Y aquí estoy yo, a punto de apostar a lo más fácil. Casi me lo pone «a güevo», que decíamos en la escuela, unas benzodiazepinas y... ¡listo! Pero no caigo en la tentación, no hoy. Que hable, debe desearlo mucho para llegar al punto de acercarse hasta aquí y exponer toda su fragilidad ante un extraño como yo. Y comentamos otras posibilidades que en su centro precisamente abordan muy bien: grupos de autoayuda, terapia de reencuentro… Parece que lo ve bien. Está un poquito mejor (o eso quiero creer). Al ir a escribir en el curso clínico ya se me había olvidado que no era de este centro. Me apunto en un papel que tengo que llamar a su médico mañana (que no deberíamos abandonarla, como escribía Berger).

John Berger, Jean Mohr. Un hombre afortunado. Madrid: Santillana Ediciones Generales, S.L. 2008.

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AMFj2015;4(1):11