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Los principales problemas de salud
Osteoporosis
Francisco Vargas Negrín

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

CS Dr. Guigou. Santa Cruz de Tenerife

Álvaro Pérez Martín

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

CS Centro. Santander. Cantabria

José Ramón López Lanza

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

CS El Alisal. Cantabria.

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EL PROBLEMA EN NUESTRO MEDIO

La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente en nuestra población, afectando de manera más común a las mujeres, sobre todo tras la menopausia. Actualmente, la definición más aceptada es «enfermedad esquelética sistémica caracterizada por masa ósea baja y deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente aumento de la fragilidad del hueso y la susceptibilidad a fracturas»1.

 

En nuestro medio, supone un importante problema de salud pública, aunque en España la incidencia es menor que en otros países europeos2, sobre todo nórdicos, registrándose una prevalencia del 35-40% en mujeres a partir de los 50 años, y afectando a la mitad de las mujeres > 70 años.

 

El problema real de esta enfermedad lo constituyen las fracturas. Existen datos sobre las fracturas vertebrales, complicación más frecuente, muy variables en función de la población estudiada y del método para definir la fractura, que sitúan la prevalencia media de este tipo de fractura por encima de los 50 años en alrededor del 16% de las mujeres y del 12% de los hombres3. Aunque muchos casos cursan de manera asintomática, no podemos olvidar las secuelas a largo plazo, como el dolor, la deformidad de la columna y las alteraciones respiratorias.

 

La fractura de cadera afecta, aproximadamente, al 5% de las mujeres mayores de 65 años, con unas 7,2 fracturas por 1.000 habitantes4, y una relación mujer/hombre de entre 2 y 3. En relación con la mortalidad secundaria a las fracturas de cadera, en la fase aguda del ingreso, oscila entre el 5,6 y el 8,3%, ascendiendo al cabo de 1 año a valores cercanos al 30%5. La morbilidad que genera esta fractura es elevada, con una gran cantidad de incapacidades, necesidades de traslado a centros de crónicos e importante deterioro de la calidad de vida ya que sólo un tercio de los supervivientes vuelven a su situación previa a la fractura.

 

El tercer tipo de fractura que hay que considerar es la distal de radio. Se suele producir por caídas con la mano en extensión y su incidencia aumenta con la edad en las mujeres, permaneciendo estable en el varón, siendo la relación de 4:1, y con un pico de incidencia máximo en personas mayores de 85 años (120 casos por 10.000 habitantes/año)6.

 

Por último, un factor que no debemos olvidar son las caídas, que suponen el principal factor desencadenante de las fracturas. En España, un tercio de los mayores de 65 años se cae por lo menos una vez al año y las mujeres se caen el doble que los hombres.

 

Estos datos seguramente se verán incrementados en un futuro debido a la mayor longevidad de la población y al incremento de las osteoporosis secundarias a otras enfermedades y tratamientos.

 

CATALOGANDO AL PACIENTE

En general, siguen aceptándose los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1994 para la clasificación de la osteoporosis, basada en la comparación de los valores de la densitometría ósea (DMO) del paciente con la media de la población adulta joven normal del mismo sexo y raza (mujeres posmenopáusicas de raza blanca). Se considera en esta clasificación el T-score, o valor T, que es el número de desviaciones estándar que se encuentra por arriba o por debajo de la DMO media de la población normal joven del mismo sexo, estudiada con DXA (absorciometría de rayos X de energía dual) central, WHO Scientific Group, 20047 (tabla 1).

 

Esta clasificación tiene varias limitaciones: de forma estricta, sólo es adecuada para mujeres posmenopáusicas de raza blanca, no considera el componente cualitativo del hueso, su aplicación principal es en columna lumbar y cadera, y pueden existir interferencias en la medición por patología degenerativa o calcificaciones paravertebrales.

 

En hombres de más de 50 años se considera también el T-score, aplicándose la citada clasificación de la OMS. En mujeres premenopáusicas y en hombres menores de 50 años de edad, se toma el Z-score(en relación con sujetos normales de la misma edad y sexo), normal hasta –2,0.

 

El Z-score no se usa para definir la osteoporosis, no obstante, un valor bajo de Z-score identifica individuos con baja DMO, más baja que lo esperado para la edad.

 

Es importante distinguir entre «osteoporosis enfermedad» y «osteopenia y osteoporosis densitométrica», como resultado de la DXA. La osteopenia y osteoporosis densitométrica son un factor de riesgo y no son enfermedad alguna. Su valor para la toma de decisiones terapéuticas es limitado, especialmente en el caso de la osteopenia.

 

DIAGNÓSTICO: ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA, EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Si bien la historia clínica y la exploración física constituyen el primer paso de la valoración del paciente, el diagnóstico definitivo, hoy por hoy, se realiza mediante pruebas complementarias: densitometría que muestra un valor inferior a –2,5 T-score y/o radiografías que confirmen la existencia de fracturas. No hay signos o síntomas que permitan, por sí solos, establecer un diagnóstico definitivo de osteoporosis; la sospecha clínica de la enfermedad precisa la confirmación mediante las pruebas complementarias.

 

Anamnesis

Debemos interrogar especialmente sobre los factores de riesgo de osteoporosis, de fracturas y aquellos que favorecen las caídas (consumo de fármacos, déficits visuales o cognitivos, inestabilidad, caídas frecuentes previas).

 

Factores de riesgo de padecer osteoporosis

 

Dado que habitualmente la enfermedad cursa de forma silente, se recomienda su detección temprana para prevenir e interferir, en la medida de lo posible, en la evolución natural de la enfermedad8. Son factores de riesgo de baja masa ósea:

  1. Sexo (mujeres > hombres).
  2. Edad (a mayor edad, mayor pérdida de masa ósea).
  3. Raza (< DMO en población blanca y asiática).
  4. Menopausia precoz (< 40 años) y deficiencia de estrógenos en la premenopausia.
  5. Bajo peso (índice de masa corporal [IMC] < 20 kg/m2) y alteraciones del estado nutricional.
  6. Antecedentes personales de fracturas previas por traumas leves.
  7. Antecedentes hereditarios/familiares de primer grado de osteoporosis.
  8. Sedentarismo.
  9. Tabaco.
  10. Alcohol.
  11. Alto recambio óseo (incremento de los niveles de los marcadores óseos).
  12. Trasplante de órganos (todo tipo de órganos sólidos, trasplante de médula ósea).
  13. Diabetes (especialmente diabetes tipo 1).
  14. Entidades asociadas a baja masa ósea: antecedente de ciertas enfermedades (tabla 2) o de la ingesta de algún medicamento (tabla 3).

Factores de riesgo de fracturas osteoporóticas

El principal factor de riesgo de fractura es el incremento de la edad, a partir de los 65 años cada 5 años se produce un aumento del riesgo de fractura del 20-40%.

 

Aparte de la edad, los principales factores de riesgo de fractura osteoporótica son: baja masa ósea, antecedentes de fracturas por fragilidad (a partir de los 50 años), herencia (antecedente de fractura por fragilidad en familiar de primer grado, especialmente materno con fractura de cadera), tabaquismo, bajo peso (IMC < 20 kg/m2), ingesta de corticoides, caídas.

 

Con la intención de estimar el riesgo de fractura que presenta un individuo se han desarrollado diversas herramientas de estimación como el índice Fracture (riesgo de fractura a 5 años, mujeres posmenopáusicas caucasianas, >%u200865 años), FRAMO (escala de riesgo de fractura a 2 años en mujeres, fundamentalmente de cadera), OSTEORISK (mujeres con osteoporosis en Latinoamérica) y, más recientemente, la herramienta de evaluación del riesgo de fractura FRAX de la OMS (www.shef.ac.uk/frax) y el QFractureScores (para población de Reino Unido).

 

Factores de riesgo de caídas

Se enumeran en la tabla 4.

 

Exploración física

Peso, talla, IMC.

 

Especial atención a la exploración de la espalda: valorando la presencia de dolor a la palpación de las apófisis espinosas, el grado de movilidad de la columna, la presencia de deformidades en la columna o una pérdida importante de talla (puede orientar la sospecha de osteoporosis si existe cifosis o pérdida de altura [> 3 cm/año]).

 

Exploraciones complementarias

Densitometría mineral ósea dual con fuente de rayos X (DXA)

La DXA lumbar anteroposterior y fémur proximal se considera el método por excelencia para medir la DMO. En casos de escoliosis, artrosis graves, piezas metálicas, múltiples aplastamientos vertebrales o cualquier otro artefacto que invalide la medición, se recomienda la evaluación de ambas caderas.

 

a) Técnicas de medición:

Los aparatos más usados son los DXA (dual energy x-ray absorptiometry) por su mejor exactitud, precisión, reproducibilidad y por las bajas dosis de radiación utilizada. Los resultados se expresan en g/cm2. Puede haber diferencias en las mediciones realizadas con equipos de diferentes marcas o de la misma marca pero de distintos modelos, de manera que para realizar el seguimiento de un paciente determinado es recomendable efectuar las mediciones con el mismo equipo o al menos de la misma marca y modelo.

 

La tomografía axial computada o QCT (quantitative computerized tomography) evalúa la DMO en unidades de volumen (g/cm3). Inconvenientes: la grasa del paciente influye en el resultado, mayor irradiación. Hay ventajas en aquellos casos con importante calcificación de aorta abdominal. Está aceptada para medir la columna lumbar exclusivamente.

 

El ultrasonido (QUS, quantitative ultrasound) permite estudiar la calidad ósea.

 

La columna y el fémur proximal pueden ser determinados por los equipos DXA central o QCT axial. El esqueleto periférico puede ser medido por: DXA periférica, QCT periférica (pQCT), QUS de tibia o de calcáneo.

 

Ventajas de los equipos periféricos: aparatos más baratos (comparativamente con los de medición central), fácil traslado de un lugar a otro, baja radiación o ausencia de ésta en el caso de los QUS. Pueden ser útiles para evaluar el riesgo de fractura y como cribado de pacientes para decidir el uso de DMO axial o no (un resultado de DMO bajo debe confirmarse con una DXA axial). Limitaciones: no hay criterios uniformes para realizar el diagnóstico de osteoporosis, no es útil para el seguimiento de los pacientes.

 

b) Indicaciones:

Las recomendaciones de la International Society for Clinical Densitometry (The Official Positions of ISCD, 2007)9 son:

- Mujeres de 65 años de edad o más.

- Mujeres posmenopáusicas menores de 65 años con factores de riesgo de fractura.

- Mujeres que durante la transición menopáusica presentan factores de riesgo, como bajo peso corporal, fractura previa (por fragilidad ósea) o uso de medicación de alto riesgo.

- Hombres de 70 años de edad o más.

- Hombres menores de 70 años con factores de riesgo para fracturas.

- Adultos con fracturas por fragilidad ósea.

- Adultos con enfermedades o condiciones asociadas a baja masa ósea o pérdidas de masa ósea.

- Adultos con medicación que puede asociarse con baja masa ósea o producir pérdida de masa ósea.

- Cualquier persona en quien se esté considerando indicar tratamiento farmacológico.

- Cualquier persona en tratamiento, para monitorizar el efecto del mismo.

- Cualquier persona que no esté recibiendo tratamiento y en la que la evidencia de pérdida ósea pueda conducir al tratamiento.

- Las mujeres que interrumpen el uso de estrógenos deberían realizar una DXA de acuerdo con las indicaciones listadas anteriormente.

 

Radiografías

La radiografía está indicada ante la posibilidad de fractura en cualquier localización.

 

La radiografía de columnadorsal y lumbar, en posiciones anteroposterior y de perfil, es la principal prueba diagnóstica en atención primaria para la detección de fracturas vertebrales. Se aconseja evaluar la presencia de fracturas vertebrales asintomáticas en las radiografías de columna realizadas por cualquier otro motivo, de manera especial en los pacientes con factores de riesgo. Se usa principalmente la proyección lateral en inspiración (columna torácica y/o lumbar). Las características radiológicas son:

- Se asocian signos radiológicos de osteopenia.

- Suelen verse de T4 a L4.

- Pueden ser fracturas vertebrales múltiples.

- Respetan los pedículos.

- No suele existir desplazamiento.

- Conservan el espacio interdiscal.

Si bien la mayoría de las fracturas vertebrales son de origen osteoporótico, hay que realizar diagnóstico diferencial con otras posibles causas: enfermedades productoras de osteoporosis secundaria, fracturas traumáticas de alto impacto, inmovilización crónica, espondilitis séptica, mieloma múltiple, neoplasias malignas primarias, patología metastásica (próstata, mama, riñón, pulmón, tiroides).

 

Laboratorio

No hay pruebas específicas de laboratorio para el diagnóstico, pueden ayudar en el diagnóstico diferencial.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Se pueden dar dos situaciones básicas: sujetos que han sufrido una fractura de bajo impacto o sujetos que no:

- El sujeto que ha sufrido una fractura de bajo impacto puede no presentar clínica evidente o tener clínica de dolor, limitación funcional y deformidad. Las localizaciones más frecuentes son: vértebra, muñeca y cadera. El objetivo es diagnosticar los casos sintomáticos a partir de la valoración habitual de cualquier fractura (v. Monografía AMF [Noviembre 2009] Fracturas) y en los casos asintomáticos tiene especial importancia el diagnóstico de las fracturas vertebrales10. La gran mayoría de las fracturas vertebrales son asintomáticas o cursan con mínima clínica que no precisa consulta médica. Cuando presenta clínica, se manifiesta principalmente con la aparición de dolor; los signos característicos que nos hacen sospechar una fractura vertebral son:

  • Dolor difuso en la espalda (dorsalgia/lumbalgia, aguda o crónica).
  • Disminución de la altura.
  • Existencia de deformidades vertebrales.
  • Acumulación de factores de riesgo de masa ósea baja.
  • La presencia de otra sintomatología, como fiebre o escalofríos, debe hacernos sospechar un origen diferente al osteo-porótico, que suele tener peor pronóstico.

- En el paciente que no ha sufrido ninguna fractura el objetivo es detectar la presencia de fragilidad ósea y estimar el riesgo de sufrir una fractura. Para ello se recomienda la búsqueda de factores de riesgo de baja masa ósea (osteopenia, osteoporosis), factores de riesgo de fractura y de caídas y, en función de la valoración de éstos, evaluar el riesgo de fractura en el futuro con la finalidad de decidir qué intervenciones aplicar en cada caso.

 

La herramienta FRAX de la OMS: estimación del riesgo de fracturas

El FRAX es una herramienta de evaluación de riesgo de fracturas que combina factores de riesgo clínicos con o sin DMO y que tiene utilidad en atención primaria para detectar grupos de alto riesgo, optimizar los recursos de diagnóstico y tratamiento oportunos disponibles, y como instrumento de ayuda en la toma de decisiones en el tratamiento11.

 

El FRAX, que no es una herramienta de diagnóstico, calcula la probabilidad a 10 años para cualquiera de las cuatro fracturas osteoporóticas principales (Major Osteoporotic Fractures): cadera, vertebral clínica, muñeca y húmero proximal.

 

Se reconocen ciertos factores de riesgo y otros no (tabla 5). Emplea factores de riesgo calculados globalmente pero también emplea tasas de fracturas y mortalidad país-específicas. Para los países que no disponen aún de datos de Frax país-específico, la recomendación es usar el FRAX con los datos epidemiológicos del país que más se asemeje.

 

Entre las limitaciones cabe destacar que algunos factores de riesgo para fracturas no están incluidos (p. ej., deficiencia de vitamina D, caídas, actividad física, marcadores de remodelado óseo, tratamientos previos para osteoporosis, fármacos como los anticonvulsivos, inhibidores de la aromatasa, deprivación de andrógenos, entre otros). La calculadora del FRAX al contestar «Sí» a osteoporosis secundaria no cambia el riesgo de fracturas, cuando se ingresa el valor de DMO. No permite combinaciones de factores de riesgo secundarios. No considera una DMO baja en la columna lumbar (sólo acepta el cuello femoral). No considera ni el número ni la gravedad de las fracturas vertebrales. No considera la dosis, ni la duración de la exposición con corticoides, tabaco y alcohol. Respecto al peso de la persona, la constitución delgada no contribuye al riesgo si se conoce la DMO.

 

Se recomienda no usar el FRAX en pacientes que ya reciben tratamiento.

 

La National Osteoporosis Foundation (NOF) de los EEUU recomienda emplear FRAX para calcular el riesgo de fractura sólo en pacientes con osteopenia en columna, cuello femoral o cadera total. La NOF establece que las mujeres posmenopáusicas y los hombres mayores de 50 años con un T-score de –2,5 o menos en la cadera o en la columna vertebral o aquellos con una fractura previa en la cadera o columna vertebral deben ser tratados. Además, sobre la base del cálculo del riesgo de fractura, los pacientes con baja masa ósea (T score entre –1,0 y –2,5 en el fémur, el cuello o la columna) deben ser tratados cuando existe una probabilidad a 10 años de fractura de cadera que es ≥ 3% o una probabilidad a 10 años de cualquier fractura importante relacionada con la osteoporosis ≥ 20% (FRAX adaptado a Estados Unidos).

 

Es importante señalar que el FRAX es para los pacientes no tratados, para ayudar a decidir cuándo tratar, y no se aplica a pacientes que ya toman un medicamento contra la osteoporosis. Tampoco es ideal para pacientes con factores de riesgo y baja densidad ósea en la columna pero con densidad ósea normal en la cadera12.

 

Las nuevas guías del National Osteoporosis Guideline Group (Reino Unido)(2009) indican que «el FRAX debe ser calculado usando los algoritmos disponibles en la página web (www.shef.ac.uk/frax) y debe instaurarse tratamiento si los pacientes están por encima del umbral de intervención; debe de medirse la DMO por DXA si el valor está entre el umbral de evaluación superior e inferior».

 

La figura 1 recoge los algoritmos para la detección de casos y las decisiones de tratamiento en mujeres posmenopáusicas con y sin antecedentes de fracturas según la National Osteoporosis Foundation (NOF) en los EE.UU. y la National Osteoporosis Society (NOS) en el Reino Unido.

TERAPÉUTICA

El objetivo terapéutico fundamental no es aumentar la masa ósea, sino evitar la aparición de fracturas, que es la complicación más importante en estos pacientes13.

 

Existen diferentes guías clínicas de numerosas sociedades científicas que han tratado de unificar los criterios para el manejo de la osteoporosis, pero continúa sin existir un criterio unánime, principalmente en cuestiones controvertidas como los pacientes a los que se debe tratar, cuándo comenzar el tratamiento, qué tipo de tratamiento se debe recomendar, el tiempo de duración del tratamiento y el seguimiento que se debe realizar.

 

Medidas no farmacológicas

Estas medidas son especialmente aplicables en Atención Primaria, y están dirigidas a alcanzar un pico de masa ósea lo más alto posible, a evitar o minimizar la pérdida de masa ósea y a reducir los traumatismos (tabla 6).

 

El ejercicio físico se debe recomendar a toda la población, adaptándolo tanto a la edad como a las características físicas del paciente14, practicado con regularidad, al menos 3 días a la semana durante un mínimo de 20-30 min, ya que mantiene la movilidad funcional y estimula los reflejos (prevención de caídas).

 

Aunque es en la época de crecimiento cuando se produce un aumento mayor de la masa ósea, en la edad adulta el ejercicio ayuda a mantenerla, además de mejorar la función muscular15.

 

En una revisión Cochrane, tanto los ejercicios aeróbicos como los de carga y contrarresistencia demostraron utilidad para mejorar la masa ósea, incluido caminar16. Los ejercicios de extensión de columna o los que refuercen la faja muscular abdominal son útiles para evitar las fracturas vertebrales. Están contraindicados los ejercicios de flexión forzada o rotación de la columna por el riesgo de producir fracturas.

 

Todos los ejercicios que mejoren la coordinación y el control postural, y los que refuercen la musculatura y la flexibilidad de los miembros, son útiles para reducir el riesgo de caídas y, por tanto, el de fracturas, entre éstos se encontrarían el tai-chi, el baile o el jogging.

 

En general, se calcula que la intervención sobre el ejercicio reduce un 12% el riesgo de caídas y un 19% el número de éstas.

 

Se debe recomendar abandonar el consumo de tabaco y el alcohol. El tabaco acelera la pérdida de masa ósea, presentando una relación muy clara y directa con la pérdida de masa y el riesgo de fractura17, a través de un efecto tóxico directo sobre las células óseas, además de una alteración en el calcio (menor absorción intestinal) que produce hiperparatiroidismo secundario y aumento de la resorción ósea; si esto ocurre en edades jóvenes, aparece el efecto en un hueso en crecimiento con las consiguientes repercusiones a medio/largo plazo, entre las que se encuentra un menor pico de masa ósea. Por otra parte, el alcohol parece tener un efecto dual, con ligera ganancia de masa ósea con ingestas leves, probablemente debido al aumento de estrógeno endógeno, pero con incremento del riesgo de fractura ósea con una ingesta moderada/alta, sobre todo si es de forma crónica. El incremento del riesgo de fractura ósea se produce por un aumento de la acción inhibitoria sobre los osteoblastos y por alteraciones en el sistema nervioso que favorecen las caídas18; además, tomado de forma crónica, produce un aumento del número de osteoclastos y niveles más altos de calcio sérico, con descenso de la hormona paratiroidea (PTH), lo que sugiere una resorción ósea aumentada, debido a un efecto del alcohol directo sobre el hueso.

 

La dieta debe ser rica en todos los nutrientes básicos, oligoelementos y vitaminas, pero con principal atención al calcio y a la vitamina D. Hay que asegurar una ingesta de calcio y vitamina D suficientes, ajustadas a las necesidades, principalmente en los grupos de riesgo (niños, embarazadas, mujeres posmenopáusicas y ancianos). Se recomienda una ingesta de calcio diaria de, aproximadamente, 1.000 mg para la población general y de 1.500 mg para las mujeres posmenopáusicas y embarazadas y jóvenes en época de crecimiento. La ingesta adecuada de calcio durante la época de crecimiento hasta la adolescencia es fundamental, pero luego continúa presentando una influencia sobre la masa ósea y la mineralización. Sólo en casos de no alcanzar la cantidad necesaria diaria mediante la ingesta en la dieta se debe complementar con suplementos farmacológicos.

 

La vitamina D favorece la absorción intestinal de calcio y mejora la función y la coordinación neuromuscular, produciendo una reducción significativa del riesgo de caída19, siendo las necesidades diarias de, aproximadamente, 800 UI/día; el sol continúa siendo la principal fuente. La vitamina D en monoterapia, sin calcio, no demostró ninguna reducción del riesgo de fracturas, pero como evidenció el metaanálisis Cochrane (2005), la administración junto con calcio reduce significativamente la incidencia de fracturas no vertebrales y de cadera, sin apreciar efecto sobre las fracturas vertebrales13.

 

Las medidas para reducir las caídas son igual de importantes. Se deben evitar eliminando los obstáculos (alfombras, baño mal adaptado, etc.) y los riesgos tanto intrínsecos, como extrínsecos y medioambientales de caída. También se debe valorar la eliminación de medicación que limite o afecte a los órganos de los sentidos o del equilibrio (ansiolíticos, betabloqueantes, etc.). Por último, los protectores de cadera son útiles en pacientes con riesgo de caídas para evitar la fractura de cadera20.

 

Medidas farmacológicas

En cuanto a las medidas farmacológicas, tenemos los bifosfonatos, calcitonina, raloxifeno, ranelato de estroncio y hormona paratiroidea (tabla 7).

 

Bifosfonatos

Se encuentran comercializados el etidronato, el alendronato, el risedronato, el ibandronato y el zoledronato. Todos pueden presentar problemas gastrointestinales (molestias abdominales, esofagitis) con la administración.

 

El etidronato fue el primero en aparecer, se administra en ciclos, presentando evidencia sólo en reducción de fracturas vertebrales. No debe administrarse en casos de hipercalciuria o hipocalcemia.

 

El alendronato aumenta la masa ósea, reduce los marcadores de remodelado, y presenta evidencia en reducción de fracturas vertebrales y no vertebrales, incluidas las de cadera13. En pacientes con osteoporosis, consigue una reducción del riesgo de fracturas no vertebrales del 51% y de cadera, del 55%21. Puede ser administrado diariamente y semanalmente; existe asociado a vitamina D.

 

El risedronato presenta evidencia en reducción de fracturas vertebrales (36%) y no vertebrales (39%) incluidas las de cadera22. Disminuye también los niveles de los marcadores de remodelado y puede administrarse diaria, semanal o mensualmente.

 

El ibandronato tiene evidencia en reducción de fracturas vertebrales (50-60%) y no vertebrales23,24. Puede administrarse también diaria o mensualmente.

 

El zoledronato reduce las fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera25; su administración es intravenosa una vez al año.

 

Calcitonina

Previene la pérdida ósea de una manera dosis-dependiente y disminuye la incidencia de las fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis posmenopáusica en un 30%, presentando además una disminución del dolor tras la fractura; no presenta evidencia en fracturas no vertebrales. Puede ser útil para controlar el dolor temporalmente en caso de fracturas o cuando existan contraindicaciones para utilizar otros fármacos13.

 

Raloxifeno

Es un modulador selectivo de los receptores de estrógenos. El estudio MORE demostró una reducción del riesgo de fractura vertebral del 40% en mujeres con osteoporosis con y sin fracturas vertebrales prevalentes y osteopenia26; además, en mujeres posmenopáusicas reduce el riesgo de cáncer de mama invasivo. Su administración está contraindicada con antecedentes o factores de riesgo de enfermedad tromboembólica, insuficiencia renal grave o cáncer de mama o endometrio.

 

Ranelato de estroncio

Es una molécula con acción dual, forma hueso e impide su pérdida; produce un aumento de la masa ósea de forma continuada hasta valores del 14% en la columna y del 10% en la cadera a los 3 años, parte de este aumento se debe al estroncio que se deposita en el hueso; también aumenta los marcadores de formación y disminuye los de resorción ósea. Es eficaz para disminuir las fracturas vertebrales y no vertebrales en mujeres con osteoporosis, existiendo estudios post hoc en subgrupos de alto riesgo donde podría ser eficaz para las de cadera; los últimos estudios demuestran la eficacia durante al menos 5 años13. No se debe administrar en pacientes con insuficiencia renal grave.

 

Hormona parotiroidea

Se utiliza la teriparatida (1-34) y la PTH 1-84. La teriparatida produce un aumento de la masa ósea principalmente a nivel lumbar, reduciendo las fracturas vertebrales (65%) y no vertebrales (35%) en las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis establecida27. Su uso se ha asociado también a una reducción de la raquialgia. No se debe administrar en pacientes con riesgo aumentado de osteosarcoma, en la enfermedad de Paget o en pacientes con metástasis óseas o hipercalcemia. Cuando se usa secuencialmente al alendronato produce un mayor aumento de la masa ósea. La PTH 1-84 presenta una disminución del riesgo de fractura vertebral del 58%, pero no de otro tipo de fracturas28.

 

Por último, como terapia de futuro el denosumab, un anticuerpo monoclonal dirigido contra el ligando RANK que evita la activación del osteoclasto; no comercializado aún, a través del estudio Freedom ha demostrado reducción de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera29.

 

No se recomienda, en general, la asociación de varias terapias farmacológicas a la vez, ya que el efecto no aumenta de manera importante y sí los posibles efectos secundarios y la relación precio-eficacia.

 

Es importante revisar el cumplimiento terapéutico del paciente, pues es uno de los principales causantes de la falta de eficacia del tratamiento.

 

La figura 2 recoge el algoritmo de tratamiento de la osteoporosis según las diferentes características, a partir de la evidencia científica encontrada.

SEGUIMIENTO

No está aún bien establecido cómo debe realizarse el seguimiento del paciente con osteoporosis, pero algunas guías recomiendan cuál debe ser el papel en este seguimiento de los equipos de Atención Primaria (tabla 8).

 

Sí parece existir un mayor consenso en el seguimiento mediante densitometría del paciente una vez diagnosticado30, de modo que sabemos que la prueba de referencia para el seguimiento de la osteoporosis, tratada o no, es la DXA central (grado de recomendación A). El intervalo entre medidas es variable: más de 2 años en pacientes con osteoporosis sin tratamiento (grado de recomendación A), de 1-2 años en pacientes en tratamiento para la osteoporosis (grado de recomendación A), y de 6-12 meses en circunstancias especiales (tratamientos crónicos con corticoides o trasplantes de órganos sólidos) (grado de recomendación C).

 

Cuando la DMO es estable o ha mejorado, es indicador de una buena respuesta al tratamiento. El hallazgo de un descenso en sus valores debería alertarnos sobre la necesidad de realizar una nueva evaluación para descartar la presencia de factores que contribuyen a esta situación, como el incumplimiento terapéutico, una inadecuada absorción intestinal, una insuficiente ingesta de calcio y vitamina D o el desarrollo de patologías con efectos adversos sobre la masa ósea.

 

La duración del tratamiento, en el caso de las medidas higiénico-dietéticas es indefinida, mientras que para el tratamiento farmacológico deberíamos basarnos en la duración de los estudios de eficacia y seguridad realizados con cada fármaco, pero este punto aún no está del todo aclarado.

 

RESUMEN

La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente en nuestra población, caracterizada por un aumento de la fragilidad del hueso y mayor susceptibilidad a fracturas. Habitualmente cursa de forma silente.

Si bien la historia clínica y la exploración física constituyen el primer paso de la valoración del paciente, el diagnóstico definitivo, hoy por hoy, se realiza por medio de pruebas complementarias: densitometría (T-score < –2,5) y/o radiografías que confirmen la existencia de fracturas. No hay pruebas específicas de laboratorio.

Ante un paciente que no ha sufrido ninguna fractura, se recomienda la búsqueda de factores de riesgo de baja masa ósea (osteopenia, osteoporosis), de fractura y de caídas, y evaluar el riesgo de fractura.

El FRAX® de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es una herramienta de evaluación del riesgo de fracturas a 10 años que combina factores de riesgo clínicos con o sin densitometría ósea.

La densitometría ósea dual con fuente de rayos X (DXA) de columna y cadera es el método por excelencia para medir la densidad mineral ósea (DMO).

El objetivo terapéutico fundamental es evitar la aparición de fracturas.

Las medidas no farmacológicas incluyen hacer ejercicio físico, evitar el consumo de tabaco y alcohol, seguir una dieta variada y equilibrada con un aporte adecuado de calcio (1.000 mg/día) y vitamina D (800 UI/día), prevenir las caídas y emplear protectores de cadera en ocasiones.

Los fármacos disponibles pueden frenar la destrucción ósea (bifosfonatos, raloxifeno, estrógenos), formar hueso (teriparatida, paratormona, calcitonina) o tener acción dual (ranelato de estroncio). En general, los bifosfonatos son los fármacos de primera elección. La duración del tratamiento farmacológico no está establecida.

El seguimiento del paciente implica valorar la adherencia y el cumplimiento del tratamiento, detectar los efectos secundarios y revisar periódicamente la masa ósea (DXA lumbar y cadera).

 

LECTURAS RECOMENDADAS

Sanfélix J, Giner V, Carbonell C, Pérez A, Redondo R, Vargas F. Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J, Giner V, editores. Barcelona: semFYC; 2008.

Manual actualizado, completo y muy práctico dirigido específicamente al médico de familia y al manejo de la patología en la consulta habitual de atención primaria.

Ferrer A, Estrada MD, Borrá A, Espallargues M. Guía para la indicación de la densitometría ósea en la valoración del riesgo de fractura y en el control evolutivo de la osteoporosis. Med Clín (Barc). 2009;132(11):428-36       

Revisión actualizada sobre las indicaciones de densitometría. Aporta un algoritmo de toma de decisiones muy válido para la práctica clínica.

González Macías J, Guañabens Gay N, Gómez Alonso C, Del Río Barquero L, Muñoz Torres M, Delgado M, et al. (Comité de Redacción, en representación del Comité de Expertos de la SEIOMM para la elaboración de las Guías.) Rev Clin Esp. 2008;208(Supl 1):1-24      

Última actualización de la guía de la SEIOMM (Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral).

 

BIBLIOGRAFÍA

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 CUADERNO DEL MÉDICO DE FAMILIA