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El último año de...
Patología respiratoria
Enric Hernàndez Huet

EAP Les Franqueses. Barcelona

M.ª Antònia Llauger Rosselló

EAP Encants. CAP Maragall. Barcelona

Rosa Villafáfila Ferrero

EAP Maria Bernades. ABS Viladecans 2. Barcelona

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Introducción

Un año más nos encontramos ante la tarea de escoger diez trabajos para comentar, con la pretensión de ofrecer una mira­da actualizada y general sobre la patología respiratoria. No prima únicamente el criterio de buscar los mejores trabajos, sino también la ponderación entre la diversidad de temas.

 

En las páginas que siguen presentamos, como no puede ser de otra manera, varios trabajos sobre enfermedad pulmonar obstruc­tiva crónica (EPOC), intentando abarcar sus diferentes aspectos de interés: la epidemiología, el pronóstico, el uso de fármacos, la rehabilitación y los aspectos relacionados con el final de vida. Tam­poco dejamos de lado la otra gran enfermedad respiratoria, el asma, y en este caso presentamos un gran documento nacional reciente. E introducimos otros temas muy interesantes como el estudio de prevalencia de la rinitis, enfermedad considerada con frecuencia «menor», pero con gran impacto en la calidad de vida, y también un tema de calado como la pertinencia o no del criba­do del cáncer de pulmón. Todo ello, con el objetivo de contribuir a la actualización y a la toma de decisiones en la práctica asistencial.

 


> 1

PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA

Pregunta

¿Cuál es la prevalencia de la EPOC en España? y ¿qué impacto provoca la ausencia de diagnóstico en la calidad de vida (CV) y las actividades de la vida diaria (AVD)?

Respuesta

La prevalencia de la EPOC en España entre 40 y 80 años es del 10,2%. Los ya diagnosticados tienen una enfermedad más grave, fuman más y obtienen peores resultados en los cuestionarios de CV y AVD. Los pacientes con EPOC leve sin diagnóstico previo también muestran alteraciones en los cuestionarios de CV.


 

Resumen del artículo

Miravitlles M, Soriano JB, Garcia-Rio F, Muñoz L, Duran-Tau­leria E, Sanchez G et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax. 2009;64:863-68 doi:10.1136/thx.2009.115725.

Objetivo. Determinar la prevalencia de la EPOC en España entre 40 y 80 años según los criterios diagnósticos de la Glo­bal Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Adicionalmente, identificar el impacto en la CV y AVD de los pacientes no diagnosticados.

Método. Estudio multicéntrico, transversal, observacional en 11 ciudades españolas. Se distribuyó aleatoriamente a 4.274 personas de 40 a 80 años; la muestra final fue de 3.802. Se recogieron datos demográficos, nivel educativo, ocupación, historia y síntomas respiratorios, tabaco, fármacos y utilización de servicios sanitarios. Se preguntaba sobre la disnea (escala MRC) y se pasaba un cuestionario de síntomas respiratorios. Se realizó espirometría y prueba broncodilatadora (PBD).

Se clasificó a los pacientes en tres grupos: EPOC (estadios GOLD I-IV), pacientes con presencia de tos crónica y expecto­ración pero con espirometría normal (antiguo estadio GOLD 0) y grupo control (personas sin enfermedad). A todos los diag­nosticados de EPOC (343), a 172 con síntomas y espirometría normal y a 380 controles se les invitó a responder los cuestio­narios estandarizados de CV y AVD.

Resultados principales. La prevalencia de la EPOC fue del 10,2%: leve, 56,4%; moderada, 38,3%; grave, 4,6%, y muy grave, 0,5%. Los sujetos con síntomas y espirometría normal fueron el 6,7%. El 26% eran fumadores, el 30,9% ex fumadores y un 43,1% nunca había fumado (57% mujeres, 27,2% hombres). La prevalencia de EPOC fue significativamente más elevada en fumadores de más de 30 paquetes/años. La prevalencia de EPOC en no fumadores fue del 6,1%, lo que significa un 25,9% del total de EPOC. Sólo el 2,1% eran GOLD II a IV. Sólo el 26,9% de pacientes con EPOC identificados estaban diagnosticados pre­viamente, en concreto el 16% de los leves, el 35,1% de los moderados y el 85% de los graves o muy graves.

Los pacientes con EPOC presentaban alteraciones significa­tivas en los cuestionarios de CV y AVD, pero también el grupo de pacientes con EPOC no diagnosticado.

Conclusiones. La prevalencia de la EPOC en España entre 40 y 80 años es del 10,2%, aumenta con la edad, el hábito tabáquico y niveles de educación más bajos. La proporción de no diagnosticados es muy elevada y estos pacientes presentan alteraciones en los cuestionarios de CV y AVD.

 

Comentario

La prevalencia encontrada es similar al estudio IBERPOC de 1998 (9,1%), aunque los criterios diagnósticos no eran exactos y también difería el intervalo de edad (40-69 años). La preva­lencia es tres veces superior en hombres. Es controvertido el criterio diagnóstico de EPOC basado en el índice FEV1/FVC < 0,7 en la población añosa en la que posiblemente este índice es menor de forma fisiológica. Esto podría explicar en parte el elevado porcentaje de diagnósticos en no fumadores (6,1%), ya que la mayoría de estos casos son pacientes de edad avanzada. Son necesarios estudios que valoren la normalidad del índice FEV1/FVC en función de la edad.

Sólo el 27% de los pacientes con EPOC detectados estaba diagnosticado previamente (21,8% en IBERPOC). Los pacientes no diagnosticados presentan alteraciones significativas en la CV y AVD. Por ello es necesario realizar espirometrías en pacientes fumadores y ex fumadores, especialmente si tienen síntomas respiratorios.

Los resultados del estudio muestran que el grupo de pacien­tes con síntomas respiratorios pero con espirometría normal (antiguo GOLD 0) ya tienen alteraciones en su CV y es necesa­rio identificarlos, intensificar el consejo para dejar de fumar y realizar un seguimiento espirométrico, ya que la posibilidad de que desarrollen una EPOC es muy elevada.

 

Bibliografía

  1.  Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P et al. Global Initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 176:532-55.
  2.  Sobradillo V, Miravitlles M, Gabriel R, Jiménez-Ruiz CA, Villasante C, Masa JF et al. Geographical variations in prevalence and underdiagnosis of COPD. Results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest. 2000;118:981-9.

 


> 2

EVALUACIÓN DEL PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA: ACTUALIZACIÓN DEL ÍNDICE BODE Y NUEVO ÍNDICE ADO

Pregunta

¿El índice BODE (masa corporal, obstrucción, disnea, capacidad de ejercicio) permite predecir el riesgo absoluto de muerte por EPOC en un determinado paciente y compararlo con el de una determinada población («calibración»)?

Respuesta

No se puede demostrar, pero sí parecen de utilidad en la evaluación del pronóstico de la EPOC el índice BODE actualizado y el nuevo índice ADO (edad, disnea, obstrucción).


 

Resumen del artículo

Puhan MA, García-Aymerich J, Frey M, Riet G, Antó JM, Agustí A et al. Expansion of the prognostic assessment of patients with chronic obstructive pulmonary disease: the upda­ted BODE index and the ADO index. Lancet. 2009;374:704-11.

Objetivos. Evaluar la calibración del índice BODE, actuali­zarlo para mejorar esta calibración y desarrollar y validar un nuevo índice simplificado, más útil para el entorno de la aten­ción primaria.

Método. Análisis de 232 pacientes de una cohorte suiza y 342 de una española, de siete hospitales (Catalunya, País Vasco y Baleares). En ambas cohortes de pacientes con EPOC mode­rada-grave se comparó el riesgo observado de muerte por todas las causas con predicción según el índice BODE, y éste se actualizó aumentando el peso del test de la marcha por su relación más estrecha con la mortalidad. Se desarrolló un índi­ce simplificado, el índice ADO en la cohorte suiza y se valida­ron los dos en la cohorte española.

Resultados principales. La calibración del índice BODE fue pobre, con una infraestimación del riesgo relativo de muerte de 3 años en un 36% en la cohorte suiza (media del riesgo pre ­visto 21,7%, intervalo de confianza [IC]: 12,7-31,7, frente a 34,1% del riesgo observado; p = 0,013) y una sobreestima­ción del riesgo del 39% en la cohorte española (media 16,7%, IC: 12,7-31,7 frente a 12%, p = 0,035). El riesgo de muerte a 3 años estimado tanto por el BODE actualizado (media 10,7%, IC: 8,1-13,8) como por el índice ADO (11,8%, IC 9,1-14,3) tuvo una buena correlación con la mortalidad observada en la cohorte española (p = 0,99 y p = 0,98, respectivamente).

Conclusiones. Tanto el índice BODE actualizado como el ADO podrían representar una ayuda en la evaluación del pro­nóstico en la EPOC. Esta evaluación puede reforzar la indivi­dualización de los tratamientos.

 

Comentario

La EPOC es una de las cinco principales causas de mortalidad en todo el mundo, pero ha sido una gran desconocida, lo que se ha traducido en un tratamiento escaso y poco individualizado. Una de las causas ha sido la evaluación de la gravedad de la enfermedad basada únicamente en la función pulmonar, que no predice con precisión su progresión. La idea de utilizar índices que se correlacionen con el pronóstico, como en los últimos años con el índice BODE1, es ajustar el tratamiento en función del riesgo de mortalidad, como se hace en los pacientes con cardio­patía. El índice BODE, que incluye masa corporal, obstrucción bronquial, disnea y capacidad de ejercicio, ha supuesto una importante contribución a la evaluación del pronóstico de los pacientes con EPOC. Sin embargo, ningún estudio ha evaluado si el riesgo de mortalidad estimado según este índice es compara­ble a tasas de mortalidad observada en diferentes poblaciones.

El trabajo realizado por centros de investigación puntera ha permitido desarrollar el nuevo índice ADO, que a diferencia del BODE no precisa realizar el test de la marcha ni calcular el índi­ce de masa corporal, y que resulta de fácil uso en los centros de atención primaria, que es donde se trata a la mayoría de los pacientes con EPOC. El ADO parece indicar explícitamente el riesgo de muerte de un paciente concreto y contribuiría así a identificar qué pacientes podrían beneficiarse de un trata­miento individual más completo.

 

Bibliografía

  1. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capa­city index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:1005-12.

 


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EL CRIBADO DEL CÁNCER DE PULMÓN

Pregunta

¿Está justificado un programa de cribado para el cáncer de pulmón?

Respuesta

No existe una prueba de cribado de cáncer de pulmón que disminuya la mortalidad ni aumente la proporción de curaciones, por lo que no se recomienda un programa de cribado.


 

Resumen del artículo

Manser R, Irving LB, Stone C, Byrnes G, Abramson MJ,Campbell D. Screening for lung cancer. Cochrane Databaseof Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD001991.DOI: 10.1002/14651858.CD001991.pub2 (1).

Objetivos. Determinar si el cribado del cáncer de pulmón mediante el estudio del esputo, radiografía de tórax o tomogra­fía computarizada (TC) pulmonar reduce la mortalidad de la enfermedad.

Método. Revisión sistemática. Estrategia de búsqueda: ba ses de datos electrónicas (The Cochrane Central Register of Controlled Trials hasta 2007, MEDLINE 1966-2007, PREMEDLI­NE y EMBASE hasta 2007), revisión de la publicación Lung Cancer hasta 2000 y contactos con expertos identificados a través de estudios publicados o no. Se seleccionaron los estu­dios controlados de cribado con examen de esputo, radiogra­fía de tórax o TC pulmonar. Se realizó un análisis por intención de cribar. Ante la heterogeneidad del valor estadístico, se ana­lizó el riesgo relativo.

Resultados principales. Se incluyeron 7 estudios (6 con­trolados aleatorizados y uno no aleatorizado), con un total de 245.610 personas. No hubo ningún estudio que incluyera un grupo de control sin cribado. No hubo estudios controlados con el uso de TC. La frecuencia de cribado con radiografía de tórax se asoció con un aumento de la mortalidad (riesgo relativo [RR]: 1,11, IC del 95%: 1-1,23) en relación a cribados menos frecuen­tes. El cribado con radiografía más citología de esputo, sin lle­gar a una significación estadística, muestra cierta tendencia a la reducción de la mortalidad comparado con la radiografía sola (RR: 0,88, IC del 95%: 0,74-1,03). Algunos de los estudios inclui­dos presentan ciertas deficiencias metodológicas.

Conclusiones. Las evidencias actuales no permiten aconse­jar el cribado del cáncer de pulmón con radiografía de tórax, TC o citología de esputo. La frecuencia necesaria de la radiografía de tórax tiene riesgos. Son necesarios más estudios rigurosos metodológicamente.

 

Comentario

El cáncer de pulmón es el cáncer que causa más mortalidad en el mundo occidental, y con frecuencia no se consigue un diag­nóstico precoz. Por esto, la posibilidad de establecer estrategias de cribado tiene mucho interés. Se han realizado investigaciones en este sentido con diferentes exploraciones dirigidas al diagnós­tico, pero la revisión de los estudios muestra que su introducción como pruebas de cribado no tiene impacto ni en la instauración de tratamientos (medido en tasas de cirugía) ni en la tasa de mor­talidad por cáncer de pulmón. Además, en el caso de la radiogra­fía de tórax, se pone en evidencia que la frecuencia necesaria para la detección precoz tiene más riesgos que beneficios. Se deben interpretar con prudencia los resultados pues, como apun­tan los autores, varios de los trabajos presentan debilidades metodológicas y, además, sólo uno de ellos incluye mujeres, y sólo una minoría de los participantes eran mayores de 60 años. Con todo ello, el impacto y la gravedad de la enfermedad hacen nece­sario seguir investigando en este campo.

 


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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Y FINAL DE VIDA

Pregunta

¿Se conocen y se tratan adecuadamente las fases fina-les de la EPOC?

Respuesta

Las recomendaciones sobre el final de vida en la EPOC son una iniciativa necesaria, ya que la etapa final de las enfermedades crónicas como la EPOC no se conoce ni se trata siempre de forma óptima.


 

Resumen del artículo

Escarrabill J, Soler Cataluña JJ, Hernádez C, Servera E. Normativa SEPAR: Recomendaciones sobre la atención al final de la vida en pacientes con EPOC. Arch Bronconeumol. 2009;45(6):297-303.

Objetivos. Mejorar el tratamiento global de las fases avan­zadas de la EPOC.

Método. Documento elaborado como una Normativa SEPAR: recomendaciones de expertos para ofrecer unos están­dares dirigidos a identificar situaciones y presentar las prácticas de mejor calidad.

Resultados principales. Los autores centran la primera parte en la identificación de los pacientes y los criterios de «final de vida», destacando las incertidumbres en las etapas finales de las enfermedades crónicas y en la actual falta de priorización del manejo paliativo. Se definen las etapas finales de los pacientes con EPOC y cómo debería ser la planificación de los cuidados en ellas, cuidados que deben incluir los trata­mientos médicos eficaces, pero también aquellos dirigidos a favorecer la comodidad y a atender las comorbilidades. El tra­tamiento de los síntomas, no muy diferentes a otros procesos terminales (dolor, disnea, náuseas y vómitos, ansiedad, depre­sión, pérdida de peso, etc.) incluye el tratamiento convencional de la enfermedad y el uso de opioides y antidepresivos. Se dedi­can apartados a la atención a los cuidadores y a la comunica­ción con el paciente y la familia. Por último, se plantean los cui­dados terminales aportando cuáles son los criterios para poder hablar de un proceso de buena muerte.

Conclusiones. La atención a las últimas etapas de los pacientes con EPOC precisa de un enfoque global. Saber identi­ficar este proceso, así como conocer los síntomas, los trata­mientos disponibles y los recursos sanitarios y sociales puede mejorar la atención.

 

Comentario

Se trata de un documento necesario para todos aquellos profesionales que atienden a pacientes con EPOC en las diferentes etapas de su vida. Si bien los cuidados paliativos se han extendido, la inclusión de pacientes en etapas fina­les de enfermedades, y muy especialmente la EPOC, no es habitual. Las causas son múltiples1 e incluyen la dificultad para establecer el pronóstico, las dificultades propias de los cuidados paliativos y toma de decisiones en este campo, y la falta de «cultura» de ofrecer tratamientos no curativos. Un elemento clave para la buena organización es la continui­dad asistencial.

Especial interés tienen las recomendaciones para tratar síntomas como el dolor, la disnea o la depresión, que apun­tan de forma clara en dirección opuesta al nihilismo tera­péutico en el que con frecuencia se ha caído en este tipo de pacientes. Especialmente prácticos resultan los consejos y pautas sobre el uso de opioides en el manejo de la disnea, fármacos avalados para este fin en numerosos ensayos clíni­cos y metaanálisis2.

A pesar de las barreras aún existentes en los cuidados palia­tivos, documentos como el que presentamos representan un apoyo importante, muy especialmente en todos los ámbitos de la formación de los profesionales de la salud.

 

Bibliografía

  1. Yohannes AM. Palliative care provision for patients with chronic obstruc­tive pulmonary disease. Health Qual Life Outcomes. 2007;5:17-22.
  2. Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, Gibbs JS, Broadley KE. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax. 2002;57:939-44.

 


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EFECTO DEL TIOTROPIO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Pregunta

¿Cuáles son los efectos del bromuro de tiotropio (T) en los diferentes objetivos del estudio UPLIFT en los pacientes con una EPOC moderada?

Respuesta

En el subgrupo de pacientes con EPOC moderada del estudio UPLIFT tratados con T se aprecia una disminución no significativa de la tasa anual de descenso del FEV1 pos-broncodilatación (post-BD) sin diferencias en el FEV1 pre-broncodilatación (pre-BD) respecto al grupo control. Sí se encuentran diferencias en la mejoría de la función pulmonar y de la calidad de vida (CV).


 

Resumen del artículo

Decramer M, Celli B, Kesten S, Lystig T, Mehra S, Tashkin DP, for the UPLIFT investigators. Effect of tiotropium on out-comes in patients with moderate chronic obstructive pulmo­nary disease (UPLIFT): a prespecific subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet. 2009;374:1171-8.

Objetivos. Comparar la tasa anual de descenso del FEV1 pre- y post-BD en pacientes con EPOC moderada tratados con T frente a placebo. Otros objetivos: comparar la función pulmo­nar en cada visita, la CV, las exacerbaciones que requieren o no hospitalización y la mortalidad.

Método. A partir de los pacientes del estudio Uplift1, se evaluó al subgrupo de pacientes con EPOC moderada.

Resultados principales. De la muestra inicial de 1.384 pacientes en el grupo del T y 1.355 en el grupo control, com­pletaron el estudio 960 y 885, respectivamente.

Se apreció una diferencia en la tasa de descenso del FEV1 post-BD (43 ml/año respecto a 49 ml/año, p = 0,024) en los pacientes tratados con T. Los valores medios del FEV1 y el FVC pre- y post-BD fueron mayores en el grupo del T (p = 0,0001). La CV medida con el St. George Respiratory Questionnaire (SGRQ) mejoró en los dos grupos durante los primeros 6 meses, empeorando posteriormente de forma paralela pero con una mejor puntuación media en el grupo de T (p = 0,006). La tasa de exacerbaciones disminuyó en el grupo de T (p = 0,001), aunque éstas fueron escasas y el riesgo de ingresos fue muy bajo, e infe­rior en el grupo de T (diferencia no significativa). La mortalidad fue similar.

Conclusiones. En el subgrupo de pacientes con EPOC moderada del estudio UPLIFT, el T parece reducir la tasa anual de descenso del FEV1 post-BD y el riesgo de exacerbaciones. La función pulmonar y la CV fueron mejores en el grupo de T durante el estudio.

 

Comentario

Existen pocos estudios que evalúen el efecto del tratamien­to farmacológico en los pacientes con EPOC leve-moderada y, de hecho, el estudio UPLIFT tampoco estaba diseñado para ello, lo que plantea algunas limitaciones: el estudio inicial incluía pacientes con FEV1 70% (y estadio «EPOC moderada» va del 50 al 80%); no se estudió la EPOC moderada más leve, con un FEV1 70-80% y tampoco a los asintomáticos.

Es importante el hecho de que los pacientes pudieron utili­zar otros fármacos para la EPOC, por lo que los beneficios se pueden atribuir únicamente al T. En la guía GOLD se recomien­da tratar con broncodilatadores de larga duración a los pacien­tes con EPOC moderada, con síntomas a pesar de BD de corta duración tomados a demanda, y este estudio confirma que el T es una buena opción ya que, a pesar de que el objetivo princi­pal sólo se cumple parcialmente, otros objetivos como la mejo­ría de la función pulmonar y de la CV sí se cumplen. No se ha demostrado en éste ni en otros estudios que los fármacos aumenten la supervivencia ni disminuyan la tasa anual de caída del FEV1 de forma significativa, pero sí que se ha demos­trado que los pacientes correctamente tratados con fármacos viven mejor (mejoría de síntomas, de la tolerancia al ejercicio, menos exacerbaciones, etc.) y éste ya es motivo suficiente para realizar un diagnóstico correcto y tratamiento según las mejo­res evidencias.

 

Bibliografía

  1. Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S et al, the UPLIFT Study Investigators. 4-year trial of tiotropium in chronic obstructi­ve pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359:1543-54.
  2. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley , et al. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diag­nosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176: 532-55.

 


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CONSENSO ESPAÑOL DE ASMA: LA NUEVA GUÍA 2009

Pregunta

¿Qué es la Guía Española del Asma (GEMA) y qué novedades presenta su edición de 2009?

Respuesta

La GEMA 2009 es un documento de consenso dirigido a los profesionales asistenciales con el objetivo de mejorar el diagnóstico y tratamiento del asma. Su revisión aporta las novedades de los últimos años junto con la revisión de la evidencia más actual.


 

Resumen del artículo

Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) 2009. Madrid: Ed. Luzán5; 2009. Disponible en: http//www.gemas ma.com

Objetivos. Renovar y actualizar las pasadas recomendacio­nes (Guía GEMA 2003). Guía práctica, independiente y consen­suada entre expertos de las diversas sociedades científicas espa­ñolas implicadas en la asistencia del asma.

Método. GEMA 2009 presenta un diseño, contenidos y metodología de trabajo diferentes a la anterior del 2003. Entre otras novedades, se ha contado con la ayuda técnica del Centro Cochrane Iberoamericano para la sistemática de bús­queda de revisiones y ensayos clínicos, y la clasificación de las evidencias y recomendaciones, y, en representación de los pacientes, con el apoyo del Foro Español de Pacientes. Han participado expertos de nueve sociedades científicas españo­las de neumología, alergología, pediatría, otorrinolaringolo­gía y atención primaria.

Resultados principales. La guía revisa los aspectos fisio­patogénicos básicos, con atención a las diferencias del asma infantil. En el diagnóstico se diferencia el asma del adulto del infantil, y se revisa el diagnóstico de la alergia. En la valoración, siguiendo las recomendaciones actuales, se plantea orientar la clasificación y el tratamiento hacia el control de la enferme­dad, y no sólo hacia su gravedad. En el tratamiento se incluyen las pautas farmacológicas más recomendadas, el control ambiental, las vacunaciones y la inmunoterapia. Las exacerba­ciones se abordan en función de su gravedad y del entorno en que se pueden tratar. Por último, se dedican capítulos especia­les a la rinitis, asma y embarazo, asma de control difícil, asma relacionada con el trabajo y a la disfunción de las cuerdas vocales.

 

Comentario

GEMA 2009 no pretende presentar todo el conocimiento disponible sobre la enfermedad, sino plasmar de forma didác­tica y actualizada las acciones diagnósticas y terapéuticas útiles para el profesional. Como complemento de la guía se ha elaborado un ambicioso plan de difusión en los diferentes ámbitos de asistencia. También existe un documento dirigido a educadores y otro para pacientes, y se está elaborando una aplicación informática (i-GEMA), descargable desde dispositi­vos informáticos (PDA, PC), dirigidas a la aplicabilidad prácti­ca en el entorno de la práctica asistencial. En poco tiempo estará disponible también el curso «Trabajar con GEMA 2009», una actividad formativa a través de casos clínicos interacti­vos. Todas estas aplicaciones están disponibles en www.gemasma.com.Así pues, además del documento, GEMA pretende contribuir a la mejor práctica clínica en el manejo del asma.

 


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COMORBILIDAD DE RINITIS Y ASMA EN ESPAÑA(ESTUDIO RINAIR)

Pregunta

¿Cuál es la prevalencia de la rinitis en los pacientes asmáticos en España?

Respuesta

El 71% de los pacientes asmáticos atendidos en consultas externas de neumología tiene también rinitis.


 

Resumen del artículo

Castillo Vizuete JA, Mullol Miret J. Comorbilidad de rinitis y asma en España (estudio Rinair). Arch Bronconeumol. 2008;44(11):593-9.

Objetivos. Determinar la prevalencia de la rinitis en los pacientes asmáticos atendidos en las consultas de neumología en España. Otros objetivos: analizar la gravedad del asma y las exacerbaciones según la presencia o no de rinitis y el trata­miento prescrito.

Método. Estudio epidemiológico prospectivo con partici­pación del 15% de los neumólogos españoles. Se incluyeron 703 asmáticos de 16 años o mayores entre febrero y septiembre de 2005 y se analizaron datos demográficos, presencia de rinitis, función pulmonar, pruebas alérgicas, exacerbaciones y trata­miento de la rinitis y del asma.

Resultados principales. El 71% de los asmáticos presenta­ba una rinitis concomitante y en general eran más jóvenes y con asma menos grave. Se observó una correlación entre la grave­dad del asma y la de la rinitis. El 29% de los asmáticos y el 44% de los riníticos presentaron exacerbaciones de sus enfermeda­des el mes anterior al estudio. Los asmáticos con rinitis que rea­lizaban tratamiento para la rinitis presentaban una función pul­monar algo mejor, pero sin significación estadística respecto a los que no recibían ningún tratamiento.

Conclusiones. El 71% de los asmáticos atendidos en las consultas de neumología tiene rinitis. Estos pacientes son más jóvenes y su asma es más leve. Esta elevada prevalencia con­cuerda con otros estudios e indica la necesidad de estudiar y tratar la vía respiratoria de forma integral.

 

Comentario

Es conocido que el asma y la rinitis comparten un mismo mecanismo inflamatorio. Otros estudios ya han puesto de manifiesto que el 70-80% de los asmáticos presenta una rinitis concomitante y la presencia de rinitis es un factor de riesgo para desarrollar asma. Estos hechos obligan a investi­gar síntomas de rinitis en los pacientes asmáticos y vicever­sa. Esto coincide con las recomendaciones del consenso más importante a nivel mundial en rinitis, la guía ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)1, que aconseja realizar una valoración y un tratamiento global de la vía aérea. Un aspecto interesante del estudio es la influencia que tiene el tratamiento de la rinitis sobre el control del asma. Algunos estudios recientes demuestran que tratando la rinitis se mejora el control del asma. Sin embargo, en este estudio la mejoría no es significativa y una reciente revisión Cochrane tampoco encontró diferencias en el control del asma en pacientes con rinitis concomitante tratados con corticoides nasales frente a no tratados. Son necesarios más estudios para aclarar este tema.

Este estudio presenta algunas limitaciones: la primera es que se estudiaron sólo asmáticos controlados en consultas de neumología, por lo que no se trata de una muestra representa­tiva; y una segunda limitación es que se realizó entre los meses de febrero a septiembre y esto puede haber influido en el regis­tro de exacerbaciones.

 

Bibliografía

  1. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens J, Togías A et al. Aller­gic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update (in collabora­tion with de World Health Organization GA2LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63(Suppl): 86:8-160.

 


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REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Pregunta

¿Es útil la rehabilitación respiratoria en pacientes con EPOC?

Respuesta

El empleo de la rehabilitación respiratoria en el paciente con EPOC sirve para mejorar el rendimiento físico y la autonomía del paciente.


 

Resumen del artículo

Puhan M, Scharplatz M, Troosters T, Walters EH, Steurer J. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Syste­matic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD005305. DOI: 10.1002/14651858.CD005305.pub2.

Objetivos. Evaluar los efectos de realizar rehabilitación pulmonar tras sufrir una exacerbación de la EPOC, sobre futu­ros ingresos hospitalarios (objetivo primario) y secundariamen­te evaluar otros aspectos importantes del paciente (mortalidad, calidad de vida y la tolerancia al ejercicio).

Método. Revisión sistemática. Estrategia de búsqueda: ensayos identificados de CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PEDRO and Cochrane Central Register of Controlled Trials, en julio de 2008. Criterios de selección: ensayos controlados aleatorios que comparaban la rehabilitación respiratoria de cualquier duración después de la exacerbación de la EPOC con la aten­ción convencional. Los programas de rehabilitación respirato­ria debían incluir como mínimo ejercicio físico. Los grupos control recibieron los tratamientos convencionales sin rehabi­litación. Se calcularon las odds ratio (OR) y diferencias de medias ponderadas (DMP).

Resultados principales. Se identificaron seis ensayos con 219 pacientes. La rehabilitación respiratoria redujo significati­vamente las hospitalizaciones (OR: 0,13, intervalo de confian­za [IC] del 95%: 0,04-0,35), número necesario a tratar (NNT) 3, IC del 95%: 2-4, más de 34 semanas) y la mortalidad (OR: 0,29; IC del 95%: 0,10-0,84, NNT: 6; IC del 95%: 5-30, más de 107 semanas). Los efectos de la rehabilitación respiratoria en la calidad de vida se muestran con puntuaciones muy por encima de la media (para disnea, fatiga, función emocional, entre 1,15 (IC del 95%: 0,94, 1,36) y 1,88 (IC del 95%: 1,67, 2,09) y entre –9,9 (IC del 95%: –18,05, –1,73) y –17,1 (CI del 95%: –23,55, –10,68) respecto al total de limitación de la actividad de la St. Georges Respiratory Questionnaire. En todos los ensayos, la rehabilitación respiratoria mejora la capacidad de ejercicio (60­215 m en 6 min o del test de la marcha). No se informó de epi­sodios adversos (dos estudios).

Conclusiones. La evidencia de estos estudios pequeños, de calidad metodológica moderada, sugiere que la rehabilitación respiratoria es una muy eficaz y segura intervención para redu­cir las hospitalizaciones y la mortalidad, así como mejorar la salud relacionados con la CV en pacientes con EPOC después de sufrir una exacerbación.

 

Comentario

La rehabilitación respiratoria se ha convertido en piedra angu­lar en el manejo de pacientes estables con EPOC, pues sirve para mejorar el rendimiento físico y la autonomía del paciente. Los programas de rehabilitación respiratoria que incluyen entrena­miento muscular mejoran la disnea, la capacidad de esfuerzo y calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), tanto en pacien­tes con EPOC como en otras enfermedades respiratorias1. La duración recomendada de estos programas de rehabilitación res­piratoria es de tres sesiones semanales durante 8 semanas2,3 y sus beneficios perduran durante 6-12 meses, por lo que el paciente debería realizarlo de forma indefinida en su domicilio.

 

Bibliografía

  1. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA et al. Pul­monary rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Prac­tice Guidelines. Chest. 2007;131(5 Suppl):4S-42S.
  2. De Lucas Ramos P. ¿Cuánto debe durar la rehabilitación respiratoria? [edi­torial]. Arch Bronconeumol. 2001;37:459-61.
  3. Solanes I, Güell R, Casan P, Sotomayor C, González A, T Feixas et al. Duración de la rehabilitación pulmonar para alcanzar una meseta en la calidad de vida y la prueba de caminata en la EPOC. Respir Med. 2009;103(5):722-8.

 


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EFICACIA DE SALMETEROL Y FLUTICASONA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Pregunta

¿Es eficaz la inhalación de salmeterol más propionato de fluticasona (SFC) en pacientes afectados de EPOC no grave?

Respuesta

Existe una reducción de la mortalidad en pacientes en el estadio II tratados con SFC en comparación con el placebo, así como mejoría de la función pulmonar, calidad de vida y reducción de las exacerbaciones.


 

Resumen del artículo

Jenkins CR, Jones PW, Calverley PMA, Celli B, Anderson JA, Ferguson GT et al. Efficacy of salmeterol/fluticasone propio­nate by GOLD stage of chronic obstructive pulmonary disea­se: analysis from the randomised, placebo-controlled TORCH study. Respiratory Res. 2009;10:59. doi:10.1186/1465-9921­10-59.

Objetivos. Valorar la eficacia del tratamiento inhalado con SFC en pacientes con EPOC moderada según la clasifica­ción GOLD.

Método. Ensayo clínico, doble ciego, controlado con pla­cebo. Se incluyeron 6.112 pacientes en 439 centros de 42 paí­ses en el análisis de eficacia y 6.184 pacientes en 444 centros en el análisis de seguridad. Se distribuyeron aleatoriamente en grupos paralelos: salmeterol (SAL) 50 μg/12 h, fluticasona (FP) 500 μg/12 h, SFC 50 μg/500 mg o placebo, durante 3 años. Para estudiar la eficacia relativa de SFC se realizó un análisis post-hoc del conjunto de datos del estudio TORCH utilizando el valor FEV1 posbroncodilatador a los pacientes divididos en tres grupos: EPOC moderada (estadio II de la GOLD, n = 2.156), EPOC grave (estadio III de la GOLD, n = 3.019) y la EPOC muy grave (estadio IV de la GOLD, n = 937).

Resultados. Comparado con placebo, el tratamiento con SFC mejoró el FEV1 post-BD: 101 ml (95% intervalo de confian­za [IC]: 71-132) en los pacientes del estadio II de la GOLD , 82 ml (IC del 95%: 60 a 104) en los pacientes del estadio III y 96 ml (IC del 95%: 54 a 138) en pacientes del estadio IV, y redujo la tasa de exacerbaciones en un 31% (IC del 95%: 19 a 40) en el esta­dio II, el 26% (IC del 95%: 17 a 34) en el estadio III y el 14% (IC del 95%: –4 a 29) en el estadio IV. SFC mejora el estado de salud en mayor medida que otros tratamientos independientemente del estadio GOLD. El SFC redujo el riesgo de muerte en un 33% (índice de riesgo [HR]: 0,67, IC del 95%: 0,45-0,98) para estadio II, 5% (HR: 0,95, IC del 95%: 0,73-1,24) para el estadio III y 30% (HR: 0,70, IC del 95%: 0,47-1,05) para el estadio IV. Los efectos adversos fueron similares en todos los grupos y aumentaron con la gravedad de la enfermedad. En general se observó una mayor incidencia de neumonía con el uso de FP y de SFC, en compara­ción con otros tratamientos en todos los estadios.

Conclusiones. En el estudio TORCH, el tratamiento con SFC obtenía una reducción moderada de las exacerbaciones graves y una mejoría del estado de salud y del FEV1 en pacientes en esta­dio II de la clasificación GOLD. El tratamiento con SFC puede estar asociado con una reducción de la mortalidad en compara­ción con placebo en estos mismos pacientes. Los efectos fueron similares a los obtenidos en el estudio inicial. Se podria inferir que el tratamiento con SFC es una opción terapéutica eficaz para los pacientes con EPOC en estadio II de la GOLD.

 

Comentario

La eficacia de la inhalación de SFC en pacientes con EPOC grave o muy grave está bien documentada1, pero existen pocos datos acerca de su eficacia en pacientes con EPOC moderada. El objetivo principal del estudio TORCH fue determinar si SFC reducía la mortalidad por todas las causas en comparación con los tratamientos de SAL, FP y placebo. El análisis demuestra una reducción de la mortalidad en pacientes en el estadio II trata­dos con SFC en comparación con el placebo, así como mejoría de la función pulmonar, calidad de vida y reducción de las exa­cerbaciones3. Hay que destacar que la incidencia de neumonía aumenta con la gravedad de la enfermedad, independiente­mente del tratamiento2. La probabilidad de neumonía como efecto adverso se incrementó en pacientes que reciben SFC y FP en comparación con los pacientes que no lo recibieron (SAL, placebo). Este resultado debe ser confirmado por otros estudios prospectivos y tomar con cautela los datos de mortalidad post­hoc, pues es una explotación secundaria de los resultados.

 

Bibliografía

  1. Wedzicha JA, Calverley PM, Seemungal TA, Hagan G, Ansari Z, Stockley RA, INSPIRE Investigators. The prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations by salmeterol/fluticasone propionate or tiotropium bromide. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(1):19-26.
  2. Celli BR, Thomas NE, Anderson JA, Ferguson GT, Jenkins CR, JonesPW et al. Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from the TORCH study. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178(4):332-8.
  3. Wedzicha JA, Calverley PM, Seemungal TA, Hagan G, Ansari Z, Stockley RA. Los investigadores de INSPIRE. La prevención de las exacerbaciones de la enfermedad obstructiva crónica pulmonar por salmeterol/propionato de fluticasona o el bromuro de tiotropio. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 177(1):19-26. Epub 2007 Oct 4.

 


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NUEVOS TRATAMIENTOS: INDACATEROL

Pregunta

¿Es eficaz el indacaterol como tratamiento de fondo de pacientes afectados de EPOC?

Respuesta

Los estudios realizados hasta el momento muestran una eficacia broncodilatadora mantenida a lo largo de 24 h con una dosis única diaria y buen perfil de seguridad y tolerabilidad en pacientes con EPOC.


 

Resumen del artículo

Bauwens O, Ninane V, Van de Maele B, Firth R, Dong F, Owen R et al. 24-hour bronchodilator efficacy of single doses of indacaterol in subjects with COPD: comparison with place­bo and formoterol. Curr Med Res Opin. 2009;25(2):463-70.

Objetivos. Evaluar la eficacia, la seguridad y la tolerabili­dad de indacaterol (broncodilatador beta-2-agonista, adminis­trado una vez al día) en pacientes con EPOC.

Métodos. Estudio aleatorio, cruzado, doble ciego, se reali­zó para evaluar el efecto broncodilatador de 24 h a través de una sola dosis matutina de un inhalador de polvo seco de inda­caterol (150, 300 y 600 μg) en sujetos con EPOC, en compara­ción con placebo y con la dosis terapéutica diaria de formote­rol (dos dosis de 12 μg cada 12 h, a través de un inhalador de polvo seco). Se evaluaron también la tolerabilidad y la seguri­dad de indacaterol.

Resultados. Cincuenta y un pacientes con EPOC modera­da a grave recibieron cada uno de los cinco tratamientos en los días de estudio por separado y en orden aleatorio.

El FEV1 (variable principal; media [IC del 95%]) fue:

  • 1,46 (1,43-1,49) L con 600 μg de indacaterol (p < 0,001 frente a placebo, p < 0,01 frente a formoterol, p < 0,05 fren­te a indacaterol 150 μg).
  • 1,45 (1,42-1,48) L con 300 μg de indacaterol (p < 0,001 frente a placebo, p < 0,05 frente a formoterol).
  • 1,42 (1,39-1,45) L con 150 μg de indacaterol (p < 0,001 frente a placebo).
  • 1,41 (1,38-1,43) L con formoterol (p < 0,001 frente a placebo).
  • 1,28 (1,25-1,31) L con placebo.

Todos los tratamientos fueron bien tolerados y hubo pocos efectos sobre la potasemia, glucemia o el intervalo QT.

Conclusión. Todas las dosis de indacaterol en toma única diaria fueron eficaces y bien toleradas en pacientes con EPOC. La eficacia del broncodilatador indacaterol (150, 300 y 600 μg) a las 24 h posdosis fue al menos tan eficaz como el formoterol 12 μg dos veces al día.

 

Comentario

El Indacaterol es un beta-2-agonista de acción prolongada, de dosis única, desarrollado para el tratamiento de la EPOC y el asma. Los estudios clínicos realizados hasta el momento sugie­ren que el indacaterol produce broncodilatación rápida y sos­tenida en pacientes con EPOC1 y asma de diferentes grados de gravedad2. Confirman la idoneidad del indacaterol junto a una seguridad y tolerabilidad favorables en el tratamiento a largo plazo de la EPOC. El perfil farmacológico del fármaco lo con­vierte en un agente de asociación atractivo en terapias de combinación fijas2. Los datos sobre los resultados en asma son más limitados, especialmente en relación con el tratamiento crónico, y muestran una buena tolerabilidad, buen perfil de seguridad global y una eficacia broncodilatadora mantenida durante 24 h3. Por lo tanto, parece que la monoterapia con indacaterol tendrá su potencial terapéutico sobre todo en la EPOC, donde el tratamiento antiinflamatorio no está comple­tamente establecido y las cuestiones sobre los riesgos poten­ciales del uso de agonistas beta2 de acción prolongada, en cuanto al aumento de la mortalidad, no se han planteado.

 

Bibliografía

  1. Rennard S, Bantje T, Centanni S, Chanez P, Chuchalin A, D'Urzo A et al. A dose-ranging study of indacaterol in obstructive airways disease, with a tio­tropium comparison. Respir Med. 2008;102(7):1033-44. Epub 2008 May 13.
  2. Beeh KM, Beier J. Indacaterol, a novel inhaled, once-daily, long-acting beta2-agonist for the treatment of obstructive airways diseases. Adv Ther. 2009;26(7):691-9. Epub 2009 Jul 16.
  3. Yang WH, Martinot JB, Pohunek P, Beier J, Magula D, Cameron R et al. Tole­rability of indacaterol, a novel once-daily beta2-agonist, in patients with asthma: a randomized, placebo-controlled, 28-day safety study. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;99(6):555-61.

 (1) Esta revisión está actualizada en 2009, aunque la referencia se cita en el formato de su primera publicación.