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Los principales problemas de salud
Infecciones del tracto respiratorio
Carles Llor Vilà

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

CS Jaume I. Tarragona

Ana Moragas Moreno
Sílvia Hernández Anadón
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Introducción

Una tercera parte de las consultas de Atención Primaria (AP) están relacionadas con las enfermedades infecciosas y algo más de la mitad obedecen a infecciones del tracto respiratorio1. La mayor parte de estas infecciones son autolimitadas y distintas revisiones muestran que la efectividad de los antibióticos es marginal en el catarro común2, la faringitis3, la bronquitis aguda4, la otitis media5 y la rinosinusitis6. Sin embargo, en estas dos últimas infecciones los médicos de familia españoles prescriben antibióticos en más del 80% de las ocasiones, pero también en más de la mitad de las faringitis y las bronquitis agudas7. Como el 80-90% de las prescripciones de antibióticos se realizan en el medio comunitario, es en este ámbito donde debe priorizarse el uso racional de estos fármacos8,9. El uso innecesario de tratamiento antibiótico comporta mayores costes económicos y efectos secundarios, genera resistencias y supone la «medicalización» de problemas banales, que se asocia a una mayor frecuentación al médico de familia10,11. El problema de las resistencias no es baladí; según el European Centre for Disease Prevention and Control, al menos 25.000 personas fallecen cada año en la Comunidad Europea a consecuencia de infecciones causadas por gérmenes multirresistentes, más muertes que las producidas por accidentes de tráfico12. Por otra parte, la investigación en nuevas moléculas antimicrobianas es escasa y no se prevé que en los próximos años se comercialice ningún nuevo antibiótico para ser utilizado en la comunidad13. De ahí que la mejor manera de afrontar este problema pasa necesariamente por un uso más racional de los antibióticos, principalmente en las infecciones del tracto respiratorio14. La prescripción de aquéllos en unidades ha disminuido en los últimos años en España, aunque en dosis diarias definidas por 1.000 habitantes y día ha aumentado ligeramente, por la mayor prescripción de dosificaciones altas de amoxicilina y de amoxicilina y ácido clavulánico15. Conviene saber que el factor más importante para la generación de resistencias es el consumo de antibióticos16. También se ha comprobado que la toma de un antibiótico ayuda a desarrollar resistencias frente a éste en el propio individuo que presenta una infección respiratoria, fenómeno que puede observarse hasta 12 meses después de su utilización17. Afortunadamente, las tasas de resistencia de los gérmenes respiratorios han disminuido en España en la última década18; en la tabla 1 se enumeran las resistencias de Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes y Haemophilus influenzae según los últimos estudios publicados9,18. Con todo, es importante continuar con el uso racional de los antibióticos para que estos fármacos sigan siendo efectivos en un futuro.

Rinosinusitis

Engloba la rinitis, cuando el cuadro clínico dura hasta 5 a 7 días y la sinusitis cuando sobrepasa esta duración19,20. Actualmente se prefiere la denominación de rinosinusitis ya que en la mayor parte de los resfriados la tomografía computarizada demuestra alteraciones de los senos paranasales y las sinusitis se presentan después de unos días de rinitis20. Los adultos tienen una media de 2-5 episodios al año mientras que los niños pueden llegar hasta 6-8. La mitad de los casos es debida a rinovirus. Clínicamente, se trata de un proceso autolimitado que se inicia de forma gradual con irritación en la nariz y la garganta seguido, en cuestión de horas, por estornudos y secreción nasal acuosa. Le siguen congestión nasal, rinorrea espesa, algunas veces de color amarillento-verdosa y tos, pudiéndose presentar febrícula y malestar general. Los síntomas nasales empiezan a resolverse al cabo del quinto día. En un 0,5-2% de las infecciones rinosinusales está implicada una infección bacteriana, que se traduce clínicamente por un empeoramiento a los 5 días de iniciarse los síntomas nasales e incluye fiebre, malestar general, secreción nasal purulenta y dolor facial grave acompañante, que acostumbra a ser unilateral20. Las bacterias más frecuentemente implicadas en estos cuadros son S. pneumoniae y H. influenzae. La mayoría de los casos se resuelven de forma espontánea. El diagnóstico es clínico, ya que la radiología no presenta mayor sensibilidad ni especificidad21. La determinación de la proteína C reactiva (PCR) puede ser de ayuda para el clínico ya que valores inferiores a 10 mg/l descartan la causa bacteriana22.

 

Se han propuesto muchos tratamientos, pero pocos han demostrado ser efectivos en los ensayos clínicos. El tratamiento natural sí lo ha demostrado; los lavados nasales con irrigaciones salinas constituyen el tratamiento de la congestión nasal más fisiológico y con menos efectos secundarios; además, humidifican la mucosa y arrastran mecánicamente las secreciones secas y costras en pacientes de todas las edades20 (grado de recomendación A). La inhalación de vapor de agua facilita la respiración nasal y el drenaje de secreciones en la rinosinusitis aguda23. Está demostrado que inhalar aire caliente a 45 oC durante 20 minutos mejora los síntomas de los catarros (grado de recomendación B). Aunque se recomienda el descanso en cama y la toma de abundantes líquidos, ambas medidas presentan un grado de recomendación C. Tampoco la aplicación nasal de cinc ayuda a mejorar la sintomatología24. No se ha demostrado que sean útiles en la rinosinusitis los antivirales, los antihistamínicos ni los antitusígenos, a excepción del dextrometorfano en los adultos. Los corticoides tópicos son el tratamiento de primera elección en
la rinosinusitis de más de 5 días de evolución25. En estos casos, puede administrarse tratamiento sintomático con analgésicos y antiinflamatorios orales y gotas nasales descongestionantes, principalmente los primeros 2 días.

 

Según la revisión Cochrane sobre antibióticos en el catarro común, su utilización no acorta la duración del proceso, ni evita las complicaciones2 (grado de recomendación A). Las revisiones sobre la utilidad de los antibióticos en la sinusitis maxilar aguda apoyan la evidencia de un efecto positivo, aunque marginal, del tratamiento antimicrobiano26,27. Sin embargo, su administración no reduce las complicaciones28. En todo caso, el tratamiento antimicrobiano debería administrarse sólo a partir del día 5-7 de clínica, principalmente si hay rinorrea mucopurulenta y sintomatología grave20,29 (grado de recomendación C). En caso de utilizar tratamiento antibiótico se recomienda amoxicilina 500-750 mg/8 h (grado de recomendación A), tan efectiva como otros antibióticos más nuevos27. Si no hay mejoría en 48-72 horas, debe sospecharse resistencia a los b-lactámicos, o bien, infección por Haemophilus, por lo que se recomendaría amoxicilina y ácido clavulánico en dosis altas (875/125 mg/8 h). En caso de intolerancia o alergia a los b-lactámicos, puede plantearse la prescripción de un macrólido y en caso de no mejora en 48-72 horas, utilizar una nueva fluoroquinolona en mayores de 18 años. Es conveniente mantener el tratamiento antibiótico durante 8-10 días, de manera que hay que aconsejar 7 días más de tratamiento antibiótico a partir del alivio de los síntomas (grado de recomendación A).

 

Hay que remitir al paciente al hospital cuando hay signos de infección grave, como fiebre alta o estado tóxico, sospecha de infección en órbita, meningitis u osteomielitis y en caso de empeoramiento marcado a las 72 horas. La remisión al otorrinolaringólogo se recomienda en rinosinusitis de más de 12 semanas de evolución (crónica) o más de 4 episodios en 1 año para el estudio de los factores predisponentes (pólipos, malformaciones, etc.)20. La mejor medida para evitar la propagación de la rinosinusitis es el lavado de las manos con agua y jabón por parte del enfermo30 (grado de recomendación A).

 

Otitis media aguda

La causa es vírica en más de la mitad de los casos31. Entre los agentes bacterianos, el más frecuente es S. pneumoniae, seguido de H. influenzae. La antibioterapia en la otitis media aguda en niños no reduce el dolor en las primeras 24 horas según la revisión Cochrane, pero en los días 2 a 7 la reducción del dolor es del 30%5. Aunque los antibióticos acortan moderadamente la duración de la sintomatología, no existen diferencias en las tasas de curación, recaídas y resultados de timpanometría32,33; en cambio, se asocian a más efectos secundarios que el placebo5(grado de recomendación A). Por ello, la Academia Americana de Pediatría recomienda tratar con antibióticos sólo los casos graves34. Un trabajo reciente muestra una mayor tasa de fracaso del placebo en menores de 2 años35; también en aquellos con afectación bilateral, de forma que cuando se presentan ambos la duración de la sintomatología dobla a la que se observa en niños mayores de 2 años con afectación unilateral36. También la presencia de fiebre elevada y vómitos se asocia a un mayor beneficio del tratamiento antibiótico37. Por todo ello, se aconseja una actitud de espera vigilante sin tratamiento antibiótico, o en todo caso, una prescripción diferida de antibióticos en mayores de 2 años con otitis media aguda sin síntomas de gravedad ni factores de riesgo de mala evolución (enfermedad grave de base, inmunodepresión, otitis media de repetición, vómitos, infección bilateral o perforación timpánica)38. En cambio, hay que recomendar tratar con antibióticos a los menores de 2 años, en los casos de afectación bilateral o en presencia de factores de riesgo. En caso de que sea necesario pautar antibioterapia se recomienda iniciar el tratamiento con amoxicilina en dosis altas, de 90 mg/kg/día en niños y de 1.000 mg/8 h en adultos34,39; las aminopenicilinas han demostrado que son tan efectivas como los nuevos antibióticos de espectro más amplio (grado de recomendación A). Si no hay mejoría en 48-72 horas, se recomienda amoxicilina y ácido clavulánico en dosis altas (90 mg/kg/día de amoxicilina) o 875/125 mg/8 h en los adultos. En caso de intolerancia o alergia a los b-lactámicos puede plantearse la prescripción de un macrólido. La duración debe ser, al menos, de 8 días. Se pueden asociar antiinflamatorios o analgésicos los primeros 2-3 días de tratamiento. No se recomienda, en cambio, la administración de antihistamínicos y vasoconstrictores nasales, ya que su uso se asocia a más efectos secundarios40. Puede utilizarse también calor local como analgésico. Conviene remitir al otorrinolaringólogo en caso de otitis crónica, mastoiditis o sospecha de complicación endocraneal.

 

Faringitis aguda

Es la infección más frecuente junto con la rinosinusitis en AP1. Engloba la amigdalitis y la faringoamigdalitis. Es vírica en, aproximadamente, el 70% de las ocasiones mientras que S. pyogenes es el responsable del 5-10% de las infecciones en adultos y del 15-20% de los casos en la edad pediátrica41. Históricamente, se ha considerado la infección por S. pyogenes la única causa bacteriana que debe ser tratada42. En los últimos años se han descrito casos de bacteriemia causadas por Fusobacterium necrophorum en pacientes entre 15 y 24 años, aunque faltan estudios para recomendar tratar con antibióticos estos casos también43. Según una revisión de la Cochrane Library, se recomienda administrar antibióticos cuando la causa es estreptocócica porque cortan la transmisión del estreptococo b-hemolítico, reducen la sintomatología respecto al grupo no tratado en una media de 16 horas y porque por cada 100 pacientes tratados con antibióticos respecto del grupo asignado a placebo se produce un caso menos de fiebre reumática, dos casos menos de otitis media aguda y 3 casos menos de abscesos periamigdalinos3. Sin embargo, la mayor parte de los estudios incluidos en esta revisión se llevaron a cabo en las décadas de 1950 y 1960, y la incidencia de complicaciones en la actualidad es mucho menor44. Además, independientemente de si reciben o no tratamiento antibiótico, el 85% de los pacientes están asintomáticos a los 7 días3.

 

El principal problema, desde el punto de vista clínico, es distinguir entre la causa vírica y la bacteriana. Se ha considerado como técnica de referencia para su diagnóstico el cultivo faríngeo, aunque presenta la limitación de que requiere tiempo y no distingue entre estado de portador e infección. En la práctica, se utilizan distintas escalas de predicción clínica para ayudar a diferenciar la causa vírica de la bacteriana, siendo los más utilizados los publicados por Centor45,46 (grado de recomendación B). No se trata de un excelente método ya que hasta un 30% de las faringitis de causa bacteriana cursan sin exudado amigdalar y en un 65% de los casos de origen vírico está presente el exudado. Además, en algo más de la mitad de los casos con cuatro criterios de Centor, la causa es vírica47. Por ello, debe recomendarse la utilización de pruebas antigénicas rápidas (Strep A) cuando se sospecha clínicamente que pueda existir infección por S. pyogenes48,49 (figura 1).

En caso de positividad del Strep A debe recomendarse la utilización de fenoximetilpenicilina o penicilina V (500 mg/8 h o 1.200.000 UI/12 h por vía oral), ambas pautas durante 8-10 días50-52 (grado de recomendación B).En caso de intolerancia al tratamiento de elección puede administrarse amoxicilina o una cefalosporina de primera generación como cefadroxilo 500 mg/8 h. Si hay alergia confirmada a la penicilina, se aconseja utilizar clindamicina 300 mg/8 h o un macrólido de 16 átomos como josamicina, puesto que las resistencias de S. pyogenes son mayores frente a los macrólidos de 14 o 15 átomos que a los de 16 átomos(grado de recomendación B).En caso de faringitis estreptocócica de repetición conviene administrar amoxicilina y ácido clavulánico 500/125 mg/8 h durante 10 días. Son indicaciones de amigdalectomía cuando se presentan los siguientes criterios53: más de cinco episodios incapacitantes al año, los síntomas tienen que estar presentes como mínimo durante un año.

 

Si el Strep A es negativo y el paciente presenta mucha sintomatología, debe descartarse una mononucleosis infecciosa. Clínicamente, cursa con la tríada: faringitis, fiebre y adenopatías, y existe una linfocitosis reactiva. En más del 90% de las ocasiones el causante es el virus de Epstein-Barr y el diagnóstico debe basarse en el estudio serológico, y solicitar la detección de anticuerpos heterófilos mediante la prueba de Paul-Bunnell. Hasta en un 30% de los casos la prueba es negativa durante la primera semana54. El tratamiento es sintomático.

 

Gripe

Cursa con brotes epidémicos que tienen su origen en las frecuentes y periódicas variaciones en la composición antigénica del Influenzavirus. Las epidemias anuales acontecen a finales de otoño e invierno. Cada 15-20 años se producen epidemias mundiales o pandemias por mutaciones del virus gripal. En los últimos 100 años se han producido cuatro pandemias; 1918 (virus A, subtipo H1N1), 1957 (virus A, subtipo H2N2), 1968 (virus A, subtipo H3N2) y 2009 (virus A, subtipo H1N1). La gripe puede suponer un riesgo importante en menores de 6 meses, mayores de 65 años, inmunodeprimidos y personas que presentan comorbilidad cardiorrespiratoria. En estos pacientes, la infección puede comportar complicaciones graves, las más preocupantes las pulmonares, principalmente neumonía, que causa la mayoría de las muertes55. El diagnóstico es clínico (fiebre elevada, mialgias, cefalea, malestar general, tos no productiva y rinitis) que se autolimita en 1 semana. La fiebre y tos en las primeras 48 horas son los síntomas que mejor indican la existencia de un cuadro gripal durante brotes epidémicos9,56. Aunque existen pruebas de diagnóstico rápido del antígeno viral, su utilización no se aconseja, ya que la sensibilidad de estas pruebas rápidas es muy pobre57.

 

El tratamiento debe contemplar el uso de medidas higiénicas, descritas en el apartado de la rinosinusitis. Se recomiendan los antitérmicos (paracetamol) aunque no existe ningún estudio que respalde su efectividad en la reducción de los días de enfermedad. No se aconseja el ácido acetilsalicílico ya que puede asociarse a síndrome de Reye en niños, aunque es infrecuente, y se asocia a una mayor producción de virus respiratorios58. Se recomienda no dar tratamiento antibiótico, salvo que exista alguna complicación bacteriana. Los antivirales son un remedio auxiliar para el tratamiento y la profilaxis de la gripe; el tratamiento acorta la duración de la enfermedad en adultos jóvenes y podría disminuir el riesgo de fallecimiento en ancianos y pacientes de riesgo, pero no se ha demostrado que evite la aparición de complicaciones ni si es eficaz en pacientes de riesgo. Los antivirales son efectivos si se administran en las primeras 24-48 horas del inicio de los síntomas en pacientes sanos con enfermedad leve, sin que se haya evaluado la efectividad en pacientes con enfermedad moderada o factores de riesgo de complicaciones55. Como el diagnóstico de la gripe es clínico, la efectividad real de los antivirales en el contexto clínico difiere mucho de su eficacia, por lo que el beneficio de estos medicamentos es marginal. La amantadina tiene una efectividad del 70-90% en la prevención de la enfermedad causada por Influenzavirus A, pero no es efectiva frente al virus B. Además, posee muchos efectos secundarios, principalmente de tipo gastrointestinal y neurológico, y no se recomienda en pacientes mayores de 65 años ni en aquellos con antecedentes de convulsiones59. Otra limitación es la rápida emergencia de resistencias cuando se administra60. Zanamivir y oseltamivir son inhibidores de la neuraminidasa; el primero se administra por vía inhalatoria y oseltamivir por vía oral, ambos durante 5 días cuando se utilizan para tratar la gripe y 7-10 días para la profilaxis postexposición. Zanamivir tiene más efectos secundarios y puede exacerbar el asma, por lo que está contraindicada su administración en asmáticos (grado de recomendación C). Oseltamivir puede acompañarse de problemas gastrointestinales en un 5-10% de los casos. A diferencia de zanamivir, oseltamivir puede darse en niños pequeños61. Aunque reducen la gravedad y la duración del proceso en un 60-65%, su eficiencia en el tratamiento de la enfermedad está cuestionada por su elevado coste. No está establecido su uso para el tratamiento de pacientes de alto riesgo durante los brotes epidémicos. Datos recientes muestran en Europa una proporción significativa de los virus A (H1N1) resistentes a oseltamivir62.

 

La vacunación es una medida básica para prevenir la gripe y reducir el impacto de la epidemia63 (grado de recomendación A). Reduce la morbilidad y la mortalidad asociadas a la infección en un 60 y un 70-80%, respectivamente. La vacunación antigripal de los profesionales sanitarios es efectiva y disminuiría la transmisión a los pacientes de alto riesgo. Para evitar la transmisión del virus de la gripe es necesario el lavado de las manos con agua y jabón por parte del cuidador y del paciente antes de cada comida, después de ir al servicio, cuando las manos están sucias de alguna secreción y después de cualquier contacto con el paciente (grado de recomendación A). El uso de guantes de un solo uso antes de cualquier contacto con el enfermo es también muy útil (grado de recomendación A).

 

Infección del tracto respiratorio inferior

Abarca la bronquitis aguda, la neumonía y las exacerbaciones agudas del asma, de la bronquitis crónica y de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Clínicamente, la infección del tracto respiratorio inferior cursa típicamente con tos, que constituye el síntoma principal. Esto la diferencia de la rinosinusitis o de la faringitis, ya que en estas infecciones la tos constituye uno más de una constelación de síntomas pero no suele ser el más molesto para los pacientes. En este texto sólo se trata el cuadro de tos aguda (menos de 3 semanas de duración). En la figura 2 se describe el algoritmo de actuación ante este cuadro en el contexto de una infección del tracto respiratorio inferior en una consulta con disponibilidad de PCR. Si no hay disponibilidad de PCR, hay que obviar este paso en el algoritmo. Para el médico de familia es fundamental en las infecciones del tracto respiratorio inferior saber si existen criterios de gravedad, en cuyo caso debe derivarse al hospital, si se trata de una neumonía, por tratarse de una infección potencialmente grave, o ambas. Es importante que la historia clínica y la exploración física sean minuciosas para descartar su presencia (tabla 2). Aun así, cuando se utilizan sólo datos de la historia clínica y de la exploración física, su diagnóstico es incierto64-71 (tabla 3). A esto se le añade la propia realidad de la Atención Primaria, donde la prevalencia de las infecciones potencialmente graves es más baja que en el medio hospitalario, y afecta a los valores predictivos positivos y negativos de presentar la enfermedad. En los últimos años se han publicado muchos trabajos para conocer el beneficio de utilizar algunos biomarcadores para poder descartar mejor la neumonía. En este sentido, el más prometedor es la determinación de la PCR, que puede realizarse en la propia consulta en aproximadamente 3 minutos. Con un punto de corte de 40 mg/l, la sensibilidad de la PCR en el diagnóstico de neumonía es del 70%, con una especificidad del 90%, una razón de probabilidad positiva de 6,9 y una razón de probabilidad negativa de 0,3372. Para descartar neumonía, Hopstaken et al67 utilizaron un punto de corte de 20 mg/l, y observaron una razón de probabilidad negativa de 0,18. Chalmers et al. observaron que en aquellos casos con niveles inferiores de PCR y neumonía confirmada radiológicamente la mortalidad era nula73. De ahí que se considere en esta revisión este último punto de corte, de forma que aquellos pacientes con infección respiratoria en los que pueda sospecharse clínicamente una neumonía y presentan una concentración de PCR por debajo de 20 mg/l –situación que se presenta en aproximadamente un 70% de todas las determinaciones– puede evitarse la necesidad de realizar un estudio radiológico y, de esta forma, se puede tratar sintomáticamente el cuadro infeccioso74 (figura 2). Se aconseja no realizar la determinación de PCR cuando se sospecha gripe en época de epidemia gripal, ya que se elevan sus concentraciones75; ni tampoco en pacientes con exacerbaciones de la EPOC, ya que está menos estudiado su rol y se acompaña habitualmente de un aumento en sus concentraciones76. En caso de no disponer de este marcador en la consulta hay que solicitar un estudio radiológico si se sospecha neumonía.

 

 

Deben tratarse con antibióticos la neumonía y la exacerbación grave de la EPOC. La bronquitis aguda no requiere tratamiento antimicrobiano salvo que existan criterios de gravedad (figura 2). Sin embargo, los médicos de familia españoles son 14 veces más proclives a dar antibióticos en la bronquitis aguda cuando ésta se acompaña de esputo purulento pero sólo 1,1 veces más cuando la bronquitis se asocia con disnea7. Este mayor peso que dan a la expectoración purulenta contrasta con la evidencia científica de que la purulencia forma parte de la evolución natural de una bronquitis y que su presencia no implica sobreinfección bacteriana en pacientes sin EPOC; desde hace tiempo, se sabe que el tratamiento antibiótico, cuando hay esputo purulento en el marco de una bronquitis aguda, no es más beneficioso que el placebo4,77.

Abordaje de la bronquitis aguda

Se caracteriza por la infección del árbol bronquial, que produce edema de la pared del bronquio y aumento de moco. La causa es vírica en más del 90% de los casos. Al tratarse de un proceso autolimitado, se recomienda no administrar antibióticos4 (grado de recomendación B). Pueden administrarse analgésicos como el ácido acetilsalicílico 500 mg/4-6 h o paracetamol 500 mg/4-6 h y si hay tos importante se puede administrar dextrometorfano, 30 mg/6 h, aunque si es irritativa puede darse también codeína 10-30 mg/4-6 h (contraindicada durante el embarazo). Los antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno o el naproxeno son útiles para aliviar la tos. Si hay broncospasmo, conviene utilizar broncodilatadores. En un 25% de los casos sigue habiendo tos al cabo de 3 semanas78. En pacientes que presentan repetidos episodios de bronquitis, tienen que realizarse pruebas funcionales respiratorias para descartar el diagnóstico de asma.

 

Abordaje de la neumonía

En un 75% de los casos se trata de neumonías atendidas en la comunidad79. La neumonía es más frecuente en mayores de 65 años, cuando hay comorbilidad asociada y en pacientes institucionalizados. En la mayoría de los casos, el agente causal no llega a identificarse; pese a que el patógeno predominante es el S. pneumoniae, responsable además de dos terceras partes de las bacteriemias por este proceso infeccioso80; las series efectuadas en España a nivel estrictamente comunitario prueban que la etiología atípica está francamente infraestimada81,82. La causa vírica es asimismo más frecuente de lo que se pensaba y según un estudio reciente, algo más del 30% de los casos presentan esta etiología83. La distinción entre neumonía típica, causada habitualmente por S. pneumoniae y, atípica, causada principalmente por los géneros Mycoplasma y Chlamydophila, carece hoy en día de interés en el ámbito comunitario, ya que el abordaje en nuestro medio es exactamente el mismo84,85. Es necesario que el diagnóstico de sospecha (historia clínica exploración física PCR elevada, si se dispone de ella) se complemente con el estudio radiológico. La radiografía de tórax, además, ayuda a valorar la gravedad de la infección ya que permite observar si existe afectación multilobular, derrame pleural o cavitación pulmonar, y ayuda también a predecir qué germen puede ser el causante. No se aconsejan los métodos serológicos, ni las investigaciones microbiológicas como Gram, cultivo de esputo y hemocultivo debido a su pobre sensibilidad y complejidad en su realización. Tampoco la antigenuria se recomienda en Atención Primaria. La concentración de PCR ayuda también a predecir la gravedad de la neumonía; en este sentido, niveles superiores a 150 mg/l orientan a infecciones causadas por Legionella y neumococo73,86.

 

La decisión sobre el lugar donde debe ser atendido un paciente con neumonía es, probablemente, la más importante que tomar. Existen distintas escalas pronósticas, las más conocidas la Pneumonia Severity Index87, el CURB6588 y el CRB65, y las tres predicen mortalidad de forma similar89,90. La escala CRB65 es la más sencilla y la que se recomienda en AP. Las tres iniciales hacen referencia a Confusion, Respiratory rate >30 respiraciones/minuto y Blood pressure (sistólica < 90 mmHg o diastólica > 60 mmHg); y 65, a la edad (>65 años). Un paciente que presente uno de estos criterios debe ser derivado al medio hospitalario (figura 3). No obstante, según un estudio realizado en España, los pacientes entre 65 y 75 años podrían ser tratados ambulatoriamente, por lo que en esta revisión se considera la hospitalización a partir de los 75 años91.

 

Una proporción importante de pacientes muere principalmente por la gravedad de su enfermedad y la comorbilidad asociada, y no tanto por fracaso del antibiótico92. Debe recomendarse a todos los pacientes que hagan reposo en cama, mantengan un adecuado aporte hídrico, se abstengan de fumar y que tomen paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos para contrarrestar la fiebre o el dolor pleurítico. El tratamiento antibiótico inicial de la neumonía atendida en la comunidad será empírico y debe instaurarse cuanto antes, recomendándose amoxicilina 1 g/8 h durante 10 días. No hay suficiente evidencia en estos momentos para recomendar pautas de menos días. Una revisión publicada recientemente, con la inclusión de seis ensayos clínicos, muestra que no hay diferencias en cuanto a la efectividad entre los distintos antibióticos en la neumonía comunitaria93. No obstante, en caso de sospecha de infección por H. influenzae (mayores de 65 años, pacientes institucionalizados o con EPOC) se recomienda administrar amoxicilina y ácido clavulánico en las mayores dosis (2.000-125 mg/12 h). Alternativamente, puede recomendarse también levofloxacino (500 mg/día, 10 días) o moxifloxacino (400 mg/día, 10 días), siendo los tratamientos de elección en los pacientes alérgicos a los b-lactámicos. A las 48-72 horas se tiene que comprobar la evolución favorable, definida como la ausencia de fiebre elevada y la estabilización de los síntomas y signos clínicos. Si existe fracaso terapéutico a las 48-72 horas, se deberá remitir al hospital. Se recomienda solicitar radiología de control en pacientes con clínica persistente, fumadores, personas de edad avanzada y/o con factores de riesgo de carcinoma broncogénico, aproximadamente a las 6 semanas. Es importante la prevención de la neumonía en pacientes mayores y se debe contemplar el abandono del hábito tabáquico, la eliminación de las fuentes ambientales y el mantenimiento de una buena higiene. La vacuna antigripal reduce la hospitalización por neumonía en gente mayor y reduce la mortalidad global y de causa respiratoria84(grado de recomendación A). En cambio, es controvertida la utilidad de la vacuna antineumocócica de 23 serotipos, actualmente comercializada, a pesar de que en algunos casos podría prevenir la enfermedad invasiva94.

 

Abordaje de la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Aproximadamente un 70% de las exacerbaciones agudas de la EPOC pueden atribuirse a infecciones respiratorias; entre las causas no infecciosas la más importante es la descompensación de la insuficiencia cardíaca. De las causas infecciosas, sólo un 20-30% se relacionan con bacterias cuando se utilizan cultivos de esputo95; siendo las más frecuentes H. influenzae, seguido de S. pneumoniae y M. catarrhalis; en cambio, los virus se documentan en más del 50% de los casos96. Pseudomonas aeruginosa debe sospecharse en los pacientes afectados de bronquiectasias y en aquellos con EPOC grave y muy grave97; es decir, en pacientes con un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) < 50%98.

 

La prioridad en toda exacerbación, incluso en pacientes con EPOC leve-moderada, es ajustar el tratamiento broncodilatador99 (grado de recomendación A).Se recomienda administrar corticoides orales en las exacerbaciones de la EPOC leve-moderada si hay broncospasmo y en todas las exacerbaciones en la EPOC grave o muy grave (0,5 mg/kg/día de metilprednisolona o equivalentes durante 10-15 días) y recomendar dejar el tabaco (figura 4). El metaanálisis más importante publicado hasta la fecha demostraba una mejoría pequeña aunque significativa con el uso de los antibióticos en las exacerbaciones infecciosas, pero esta revisión adolece de la limitación de haber incluido sólo artículos publicados en inglés100. En otra revisión publicada recientemente, con la inclusión de 13 estudios, el tratamiento antibiótico sólo fue útil en pacientes con exacerbaciones graves101. La antibioterapia no es eficaz a la hora de eliminar los contaminantes permanentes del árbol bronquial ni consigue mejorar el progresivo empeoramiento del FEV1. En pacientes con EPOC leve-moderada no se recomiendan antibióticos, salvo en exacerbaciones graves101, que incluyen factores de riesgo de fracaso y de hospitalización, como EPOC muy grave y presencia de patología cardiovascular activa (figura 4) (grado de recomendación A).

A la hora de prescribir antibióticos en la EPOC grave o muy grave, hay que tener presente los denominados criterios de Anthonisen102. En estos casos deberían administrarse antibióticos cuando existen dos o más de las siguientes situaciones102: aumento de la disnea, incremento claro de la cantidad de esputo y/o aumento de la purulencia. De estos criterios, el dato que mejor indica que la agudización es bacteriana es la coloración amarillento-verdosa de la expectoración103. La fiebre elevada, en cambio y una vez descartado el proceso neumónico, es más sugestiva de infección vírica104. El antibiótico de elección es amoxicilina y ácido clavulánico 500-875/125 mg/8 h durante 10 días. No puede recomendarse la utilización de amoxicilina porque la bacteria más común en España es H. influenzae y es necesario asociar un inhibidor de b-lactamasas. En caso de intolerancia digestiva al ácido clavulánico o de no mejoría a las 48 horas, habría que sustituirlo por una fluoroquinolona respiratoria. Si el paciente presenta bronquiectasias, hay que sospechar infección por P. aeruginosa, y se recomendaría ciprofloxacino 500 mg/12 h o levofloxacino 500 mg/día. En pacientes alérgicos se recomiendan también las fluoroquinolonas respiratorias.

 

Resumen

La mayoría de las infecciones del tracto respiratorio tienen una causa viral y tanto éstas como un gran porcentaje de las infecciones bacterianas son cuadros autolimitados. Sólo un porcentaje bajo de infecciones respiratorias son graves. Es importante que el médico de familia sepa cuándo sospecharla y cuándo reconocer que un paciente presenta una neumonía. Hay que administrar siempre antimicrobianos para la neumonía y las exacerbaciones graves en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica; en cambio, en menos de una quinta parte de las rinosinusitis, faringitis y otitis medias es necesario el tratamiento antimicrobiano.

 

Lecturas recomendadas

Butler CC, Hood K, Verheij T, Little P, Melbye H, Nuttall J, et al. Variation in antibiotic prescribing and its impact on recovery in patients with acute cough in primary care: prospective study in 13 countries. BMJ. 2009;338:b2242.

Se trata de la primera publicación de un estudio realizado en Atención Primaria en el marco del proyecto GRACE, que se realizó en distintos países europeos, entre ellos España. Es uno de los primeros estudios que se centra más en los síntomas y no en el diagnóstico. En este sentido, los investigadores reclutaron a 3.402 pacientes con tos por infección del tracto respiratorio inferior (también neumonías) y con la utilización de diarios de síntomas observaron que la evolución de estos pacientes era similar tanto si los médicos de familia prescribían o no antibióticos. Además, no se observaron diferencias entre los distintos antibióticos prescritos.

Stanton N, Francis NA, Butler CC. Reducing uncertainty in managing respiratory tract infections in primary care. Br J Gen Pract. 2010;60:e466-75.

Se trata de una revisión muy interesante publicada recientemente en la que se describen las últimas evidencias sobre el beneficio del tratamiento antimicrobiano en las infecciones del tracto respiratorio. Aparte de señalar que existe una clara sobreprescripción en estos cuadros, hace hincapié en la necesidad del profesional de descartar complicaciones graves. Por otra parte, repasa las posibilidades diagnósticas disponibles en estos momentos para orientar mejor el tratamiento y señala algunos puntos que pueden mejorar nuestras habilidades comunicativas y convencer a los pacientes de que no necesitan tratamiento antibiótico.

Pérez-Trallero E, Herrero JE, Mazón A, García-Delafuente C, Robles P, Iriarte V, et al. Antimicrobial resistance among respiratory pathogens in Spain: latest data and changes over 11 years (1996-1997 to 2006-2007). Antimicrob Agents Chemother. 2010;54:2953-9.

Se trata de la última publicación del estudio Susceptibility to the Antimicrobials Used in the Community in España (SAUCE), que lleva monitorizando las tasas de resistencia de neumococo, Haemophilus y estreptococo piógeno desde 1996. Ya se han publicado cuatro estudios, que han permitido observar la evolución de las resistencias a lo largo de estos años. Este último estudio muestra los niveles más bajos y tal como comentan los propios autores, éstos no se veían desde la década de 1970. El artículo, sin embargo, presenta una discusión muy pobre y minimiza el papel de la Atención Primaria en los resultados obtenidos. Con todo, abre las puertas a llevar a cabo estudios con antibióticos de espectro reducido como penicilina en las infecciones del tracto respiratorio.

 

Bibliografía

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Conflictos de interés

Los tres autores declaramos disponer o haber dispuesto gratuitamente para estudios de investigación de tests rápidos, tanto de Strep A como de proteína C reactiva, de los laboratorios Genzyme, Leti, Orion, NycoCard y Medix. CL: Leti le ha proporcionado en los últimos 3 años, para la inclusión de médicos para el grupo control del estudio financiado por la Comunidad Europea Happy Audit en Murcia, viaje gratuito en dos ocasiones y hospedaje en una. Leti le ha proporcionado hotel gratuito en el 5.o Congreso del International Primary Care

Respiratory Group celebrado en 2010. Leti ha financiado un estudio titulado FaringoCat del que forma parte de su comité científico. SH: El laboratorio Almirall ha financiado la inscripción, el alojamiento y el viaje para el congreso de la WONCA del año 2010 donde se presentaron trabajos relacionados con infecciones del tracto respiratorio.

Comentarios
ANNA Ràfols | 19-04-2011
En primer lugar agradecer el esfuerzo de sintesi al realizar el artículo. Me ha sorprendido las recomendaciones respecto la vacuna antigripal: leyendo las revisión de artículos respecto la vacunación antigripal AMF 2010;6(7)408-414, mi recomendación seria muy dispar a la vuestra, ahora en el pròximo número aún confirmado (AMF 2011;7(4):240)