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A partir de un síntoma
Pérdida de peso involuntaria
Ángel Carlos Matía Cubillo

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Técnico de Salud. GAP Valladolid Este

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Puntos clave

La pérdida involuntaria de peso en los adultos se considera clínicamente importante cuando supone un 5% o más respecto al peso habitual, en un período de entre 6 meses y 1 año.

Su importancia radica en que se asocia con un incremento de la morbimortalidad.

Existen tres causas principales: orgánica (incluyendo el cáncer), psiquiátrica e idiopática. En las personas mayores la causa más frecuente es la depresión.

Cuando la pérdida de peso es involuntaria, suele estar documentada o corroborada por la familia, sin causa aparente y en personas sin fluctuaciones importantes de peso previamente.

Las alteraciones analíticas utilizadas como predictores no parecen ser específicas de etiología neoplásica, del mismo modo los marcadores tumorales tienen utilidad en el seguimiento de determinadas neoplasias, pero no como método de cribado.

El abordaje diagnóstico inicial compete a Atención Primaria (AP), comprende una anamnesis detallada, una exploración completa por aparatos y pruebas complementarias básicas (analítica básica con sistemático de sangre y orina, bioquímica, hormona tiroestimulante [TSH], serología para virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] y sangre oculta en heces, radiografía de tórax y ecografía abdominal), son necesarias pruebas adicionales en función de los hallazgos iniciales o si se sigue sin encontrar la causa y persiste la sintomatología.

El riesgo de patología orgánica grave, incluyendo las neoplasias, es bajo si la evaluación inicial es normal.

El tratamiento es fundamentalmente etiológico.

 

Definición o concepto

La pérdida involuntaria de peso en los adultos no es inusual y representa entre el 1,3-3% de los pacientes hospitalizados en Medicina Interna1, el 13% de las personas mayores en consulta ambulatoria y más del 50% de los mayores institucionalizados2.

 

Se considera clínicamente importante cuando supone una pérdida > 5% con respecto al habitual en un período de 6 meses3,4, aunque la mayoría de autores consideran hasta 1 año1,5-7.

 

Su importancia radica en que se asocia con un incremento de la morbimortalidad4-6,8, aunque ésta varía según el período de seguimiento. Tras el estudio etiológico, tienen mejor pronóstico las consideradas idiopáticas que aquellas en las que se llega a un diagnóstico5.

 

Clasificación de posibles causas

Se han encontrado diversas variables asociadas a un mayorriesgo de que aparezca una pérdida de peso involuntaria5: edad, comorbilidad, discapacidad, tabaquismo, hospitalización previa, deterioro cognitivo, nivel educativo bajo y bajo índice de masa corporal. Destacan las cuatro primeras como predictores4.

 

Existen tres causas principales:

• Orgánica (incluye el cáncer).

• Psiquiátrica.

• Idiopática.

 

En muchos casos la etiología es multifactorial. De hecho, según los estudios recogidos en la bibliografía1,4-7, la proporción atribuible a cada una de ellas presenta un amplio rango: orgánicas (cáncer 6-38%, gastrointestinal no tumoral 6-34%), psiquiátricas 9-42% e idiopática 5-36%.

 

En la tabla 1 se recogen los principales estudios sobre pérdida de peso involuntaria, tras la revisión de los principales estudios primarios y fuentes integradas o secundarias.

 

En las personas mayores la causa más frecuente es la patología psiquiátrica y en concreto, la depresión5,6.

 

En la tabla 2 se presentan las posibles causas de la pérdida de peso involuntaria.

 

Pistas

• Cuando la pérdida de peso es involuntaria, suele estar documentada o corroborada por la familia, sin causa aparente y en personas sin fluctuaciones importantes de peso previas.

• Si la ingesta dietética es inadecuada, deben investigarse causas psicosociales y en las personas mayores, alteraciones fisiológicas del envejecimiento (sequedad de boca, pérdida de piezas dentarias, alteración del gusto, etc.).

• Cuando se asocia con astenia y anorexia, se habla de «síndrome constitucional» y suele estar en relación con neoplasias digestivas.

 

Manejo diagnóstico

Al barajar las posibles causas, el cáncer es una preocupación frecuente, tanto para los pacientes como para los médicos; una de las prioridades es diferenciar las patologías orgánicas graves o malignas, de las que no tienen base orgánica.

 

Clásicamente, desde el estudio de Hernández JL, et al.9 se han considerado algunas alteraciones analíticas como predictores de malignidad en la pérdida de peso involuntaria aislada sin síntomas específicos, complementadas con la edad4 y resumidas en la tabla 3; aunque un estudio reciente que utilizó estas variables no predijo de forma efectiva la posibilidad de cáncer10.

 

Los marcadores tumorales tienen utilidad en el seguimiento de determinadas neoplasias pero no son eficientes como método de cribado2 por su baja sensibilidad, especificidad1, o ambas, del mismo modo que las alteraciones analíticas utilizadas como predictores no parecen ser específicas de etiología neoplásica.

 

El abordaje diagnóstico inicial compete a AP, y son fundamentales una anamnesis detallada, una exploración completa por aparatos y pruebas complementarias básicas (analítica básica con sistemático de sangre y orina, bioquímica, TSH, serología para VIH y sangre oculta en heces, radiografía de tórax y ecografía abdominal). Es necesario realizar pruebas adicionales en función de los hallazgos iniciales o si no se encuentra la causa y persiste la sintomatología, tal y como se describe en la figura 1.

 

Anamnesis

Lo más importante es comprobar la existencia de una pérdida de peso significativa, ya que es subjetiva en un porcentaje importante1,5 de los pacientes que lo refieren; si está documentado el peso en la historia clínica es fácil, como alternativa preguntando a familiares o amigos cercanos, o por cambios en la talla de ropa. Se debe recoger la duración, existencia previa de fluctuaciones en el peso, y si es progresiva o se ha estabilizado. Considerar y preguntar por la posibilidad de que la pérdida de peso sea voluntaria. Valorar si la ingesta dietética es adecuada y la actividad física habitual.

 

Siempre se debe preguntar por síntomas asociados, sobre todo si el apetito está conservado. La anamnesis por aparatos puede añadir síntomas orientativos, como el cambio de ritmo intestinal.

 

En las personas mayores se debe realizar un cribado para el deterioro cognitivo y la depresión5, con los tests de Pfeiffer, Yesavage o similares.

 

Hay que tener presentes los antecedentes médicos y la medicación de uso crónico, los hábitos tóxicos sobre consumo de tabaco, alcohol u otras drogas, la conducta sexual de riesgo, los viajes a países subdesarrollados y los aspectos psicosociales.

 

Exploración física

Se debe realizar un examen físico detallado por aparatos: estado general, piel y faneras, existencia de adenopatías, otorrinolaringología y cavidad oral, tiroides, cardiopulmonar, abdominal, neurológico, musculosquelético, mama y próstata mediante tacto rectal.

 

En varios estudios1,4 se encontró en más del 50% de casos hallazgos en la exploración cuando subyacía como causa una neoplasia o enfermedad orgánica grave.

 

Pruebas complementarias iniciales

Se deben solicitar cuando no existen hallazgos con la anamnesis y la exploración física que orienten el diagnóstico.

 

No existe una batería de pruebas inicial establecida, y hay una gran variabilidad entre los diversos estudios, aunque la mayoría contempla los siguientes:

• Analítica: sistemático de sangre y orina, bioquímica con glucosa, función renal y hepática, electrolitos e iones calcio y fósforo, reactantes inespecíficos (proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular), lactato deshidrogenasa, albúmina, TSH, serología para VIH y test de sangre oculta en heces.

• Radiografía de tórax.

• Ecografía abdominal.

 

Pruebas sucesivas

Exploraciones especiales orientadas a los hallazgos del estudio inicial. Algunas corresponden al segundo nivel asistencial.

 

A continuación se describen las principales pruebas especiales utilizadas en los estudios sobre el tema, aunque en función de la orientación diagnóstica el listado es mucho más amplio:

• Tomografía computarizada (TC) torácica, abdominal, o ambas: si se detectan alteraciones en la radiografía de tórax o la ecografía abdominal o en caso de neoplasia para estudio de extensión.

• TC craneal: si existe cefalea no conocida previamente o sintomatología neurológica.

• Colonoscopia: si la sangre oculta en heces es positiva, existe anemia, melenas, o sospecha de enfermedad de Crohn.

• Endoscopia alta: si disfagia, epigastralgia o hemorragia del tracto digestivo alto.

• Mamografía: si se detecta tumoración mamaria.

• Hemocultivo y urocultivo: si fiebre de origen desconocido.

• Autoanticuerpos y bioquímica de orina: sospecha de conectivopatía.

• Inmunoglobulinas séricas y proteinograma electroforético: si hipercalcemia o elevación de los reactantes de fase aguda, sospecha de gammapatías o mieloma.

• Hormona adrenocorticotropa: si astenia, hiperpigmentación o hiperpotasemia con hiponatremia.

• Parásitos en heces: si existe antecedente de viaje a zona tropical.

• Excreción fecal de grasa: sospecha de malabsorción.

 

Aspectos que no deben olvidarse en el proceso diagnóstico

Lo primero de todo debe ser comprobar la pérdida de peso y cuantificarla, ya que es clínicamente importante cuando es de un 5% o superior respecto al habitual en un período de entre 6 y 12 meses (grado de recomendación C).

 

En la mayoría de los pacientes con pérdida de peso involuntaria, la anamnesis, la exploración física y las exploraciones complementarias iniciales orientarán el diagnóstico o a la necesidad de realizar pruebas sucesivas.

 

El riesgo de patología orgánica grave, incluyendo las neoplasias, es bajo si la evaluación inicial mediante anamnesis, exploración física, analítica básica, radiografía de tórax y ecografía abdominal, es normal1,7.

 

No es necesario solicitar marcadores tumorales ni exploraciones especiales en el abordaje diagnóstico, salvo que los hallazgos o alteraciones encontradas orienten hacia una determinada patología4 (grado de recomendación B).

 

Tratamiento

Fundamentalmente es etiológico.

La utilización de suplementos proteicos energéticos en personas mayores se asocia a corto plazo a ganancia de peso y mejora de los parámetros bioquímicos, antropométricos y de calidad de vida, pero a largo plazo los efectos beneficiosos están aún por demostrar, aunque una revisión sistemática Cochrane parece mostrar una disminución de la mortalidad (grado de recomendación B).

 

El acetato de megestrol aumenta el apetito y produce ganancia de peso, con el riesgo, como posible efecto secundario, de trombosis venosa profunda, estando indicado en pacientes oncológicos.

 

Los corticoides producen aumento del apetito y efecto euforizante, aunque sus efectos secundarios limitan su uso a pacientes oncológicos.

 

Seguimiento

Existe una gran variabilidad entre los diferentes estudios a la hora de revisar a los pacientes con pérdida involuntaria de peso, sobre todo dependiendo de la etiología.

 

Se debería revisar al paciente en un período de entre 1 y 6 meses en los siguientes casos (grado de recomendación C):

• Cuando no se constate la pérdida involuntaria de peso, sin otros síntomas asociados.

• Si la ingesta dietética es inadecuada. 

• Cuando existen problemas sin base orgánica.

• Si tras un estudio completo no se objetiva causa alguna.

 

Lecturas recomendadas

Vanderschueren S, Geens E, Knockaert D, Bobbaers H. The diagnostic spectrum of unintentional weight loss. Eur J Intern Med. 2005;16:160-4.

Revisión de los estudios publicados hasta entonces sobre diagnóstico y pronóstico de la pérdida involuntaria de peso, recogen la definición, la incidencia y el abordaje diagnóstico y el seguimiento.

Evans AT, Gupta R. Approach to the patient with weight loss. UpToDate review version 2010. Disponible enhttp://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-weight-loss?source=search_result&selectedTitle=1~150Consultado 18-2-2011.

Revisión actualizada de los artículos publicados sobre el tema, recoge todos los aspectos de la pérdida de peso voluntaria e involuntaria, definición, epidemiología, etiología, evaluación y manejo.

 

Bibliografía

  1. Vanderschueren S, Geens E, Knockaert D, Bobbaers H. The diagnostic spectrum of unintentional weight loss. Eur J Intern Med. 2005;16:160-4.
  2. Wu JM, Lin MH, Peng LN, Chen LK, Hwang SJ. Evaluating diagnostic strategy of older patients with unexplained unintentional body weight loss: A hospital-based study. Arch Gerontol Geriatr. 2010 nov; doi:10.1016/j.archger.2010.10.016
  3. Bilbao-Garay J, Barba R, Losa-García JE, Martín H, García de Casasola G, Castilla V, et al. Assessing clinical probability of organic disease in patients with involuntary weight loss: a simple score. Eur J Intern Med. 2002;13:240-5.
  4. Evans AT, Gupta R. Approach to the patient with weight loss. UpToDate review version 2010. Disponible en http://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-weight-loss?source=search_result&selectedTitle=1~150 Consultado 18-2-2011.
  5. Alibhai SM, Greenwood C, Payette H. An approach to the management of unintentional weight loss in elderly people. CMAJ. 2005;172:773-80.
  6. Rolland Y, Kim M, Gammack JK, Wilson MG, Thomas DR, Morley JE. Office Management of Weight Loss in Older Persons. Am J Med. 2006;119:1019-26.
  7. Metalidis C, Knockaert DC, Bobbaers H, Vanderschueren S. Involuntary weight loss. Does a negative baseline evaluation provide adequate reassurance? Eur J Intern Med. 2008;19:345-9.
  8. Knudtson MD, Klein B, Klein R, Shankar A. Associations with weight loss and subsequent mortality risk. Ann Epidemiol. 2005;15:483-91.
  9. Hernández JL, Riancho JA, Matorras P, González-Macías J. Clinical evaluation for cancer in patients with involuntary weight loss without specific symptoms. Am J Med. 2003;114:631-7.
  10. Chen S, Peng L, Lin M, Lai H, Hwang S, Chen L. Evaluating probability of cancer among older people with unexplained, unintentional weight loss. Arch Gerontol Geriatr Suppl. 2010;50:S27-9.
Comentarios
AMF Semfyc | 17-10-2012
Respuesta del autor: "Muchas gracias. La pérdida de peso es un motivo de consulta frecuente en el ámbito de atención primaria. Aunque la etiología es muy amplia, en el caso de la pérdida de peso involuntaria el algoritmo diagnóstico del artículo puede facilitar su abordaje". Saludos: Ángel Matía Cubillo
Manuel Leonardo Acuña | 28-09-2012
Buen artículo....enfrentarse a esto en la consulta es bastante complejo.