Ya no está con nosotros la profesora Barbara Starfield, murió de forma súbita el 10 de junio en su domicilio de California. A pesar de que es difícil asimilar una noticia como esta, consuela saber que ha sido una muerte súbita y que ha ocurrido en su plenitud intelectual y creativa. Pediatra, fue profesora de política y gestión sanitaria en la Universidad Johns Hopkins, de Baltimore, Estados Unidos, donde ingresó en 1959. Durante los últimos 15 años fue University Distinguished Professor y nunca se jubiló del todo. Siguió publicando y viajando de manera incansable por todo el mundo defendiendo y promoviendo aquello por lo que creía y luchaba.
Su producción científica es de tal cuantía e importancia que está presente en las más prestigiosas publicaciones científicas en el campo de la salud. Cualquier sencilla búsqueda en bases de datos de uso frecuente nos dará una mínima idea de su producción http://es.wikipedia.org/wiki/Barbara_Starfield.
La Atención Primaria (AP) está de luto porque ha perdido a su más infatigable defensora. No obstante, le sobrevive su obra y mucho de la profesora Starfield queda entre nosotros. Nos deja un impresionante legado científico de valiosas aportaciones teóricas que todos los profesionales de AP debemos conocer.
A ella le debemos la creación de un marco teórico, hasta hoy insustituible, para conceptualizar la AP. En él plantea que la AP aborda la provisión de cuatro funciones básicas: es el primer contacto y puerta de entrada al sistema sanitario (Accesibilidad), se orienta a la atención a la persona a lo largo del tiempo (Longitudinalidad), cubre todas las necesidades en salud de las personas derivando únicamente los problemas demasiado inusuales como para mantener competencias (Globalidad) y coordina la atención cuando las personas reciben servicios de otros niveles asistenciales (Coordinación)1.
Ha demostrado incansablemente que existe evidencia robusta de que una AP de calidad mejora los resultados en salud, con mayor equidad y menores costos2, y que por esta razón los sistemas sanitarios deben estar orientados a la AP, que ha de ser el eje del sistema. Por contra, los servicios especializados son más caros2 y los especialistas, dada su formación hospitalaria, tienen umbrales más bajos para sospechar enfermedades graves e intervenir inapropiadamente, incrementando así los daños y los costes3.
Otros aspectos que ha estudiado y sobre los que ha publicado con conocidos primaristas del Estado Español4 son los potenciales efectos negativos de las intervenciones preventivas, de los excesos en prevención, los factores que influyen para que esto suceda y las propuestas para la AP con el fin de evitarlos. Se tiene poco en cuenta que las intervenciones preventivas también pueden causar daño, que determinar el beneficio individual utilizando tablas de riesgo poblacionales no es adecuado, y que priorizar la prevención puede ir en detrimento de la atención a la persona enferma y con necesidades de salud. Aborda, además, la prevención cuaternaria, entendida como las acciones que evitan o atenúan las consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario, que es particularmente relevante en las personas mayores a las que la multimorbilidad hace más frágiles.
Sobre la multimorbilidad ha reflexionado y escrito bastante en los últimos tiempos. En uno de sus últimos escritos, de abril de 2011, hace un llamamiento a cambiar el paradigma de los sistemas sanitarios pasando del actual basado en la enfermedad a un paradigma basado en el paciente. Citando a W. Osler, refiere que es más importante conocer qué tipo de persona tiene una enfermedad que qué enfermedad tiene la persona: «las enfermedades no son entidades biológicas que existen aparte de los individuos. La orientación basada en una visión global del individuo es más precisa y equitativa. La frecuencia de enfermedades y la multimorbilidad son mayores en las poblaciones en situación de desventaja socioeconómica. Este hecho conlleva que la incidencia, la gravedad y los efectos adversos derivados de intervenciones incompatibles llevadas a cabo por diferentes especialistas son mayores si no se tiene una visión centrada en el individuo».
Y hace un llamamiento a los profesionales de AP a abanderar este cambio: «es momento de que los médicos de AP tomen el liderazgo y lleven la atención sanitaria hacia donde es necesario que vaya: atender y cuidar a los pacientes y las poblaciones en lugar de atender y cuidar enfermedades. Y ello no sólo es biológicamente más correcto, sino que es más efectivo, más eficiente, más seguro, y más equitativo»5.
Echaremos en falta a Bárbara Starfield en muchos lugares del mundo, porque en muchos lugares ha estado defendiendo la AP, ha publicado con autores primaristas de cada país, y ha establecido amistades personales. Por esto somos muchos los que hemos heredado sus enseñanzas y sus propuestas, y en nosotros quedarán para sostener el proyecto en el que creyó y que desarrollaremos.
Bibliografía
1. Starfield B. Primary care. Concept, evaluation and policy. New York: Oxford University Press; 1992.
2. Starfield B, Shi L. Policy relevant determinants of health: an international perspective. Health Policy. 2002;60:201-18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
3. Starfield B, Chang HY, Lemke K, Weiner J. Ambulatory specialist use by nonhospitalized patients in US Health Plans: Correlates and consequences. J Ambul Care Manage. 2009;32:216-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
4. Gérvas J, Starfield B, Heath I. Is clinical prevention better than cure? Lancet. 2008;372:1997–9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
5. Starfield B. The hidden inequity in health care. Int J Equity Health. 2011;10:15. http://www.equityhealthj.com/content/10/1/15