Puntos clave
La piel es el órgano más grande, más fino y uno de los más importantes del cuerpo humano. Las funciones de la piel son fundamentales para mantener la homeostasis (equilibrio interno) y la supervivencia.
El enfoque diagnóstico y terapéutico inicial del paciente quemado es fundamental para disminuir la morbimortalidad y las complicaciones propias de las quemaduras y del síndrome del gran quemado.
La evaluación inicial del paciente quemado tiene como objetivo evitar que una lesión importante pase inadvertida.
La evaluación primaria comprende la secuencia nemotécnica A-B-C-D-E:
A=Vía aérea.
B=Buena ventilación.
C=Circulación.
D=Déficit neurológico.
E=Evitar la exposición innecesaria para prevenir la hipotermia.
El tratamiento de las quemaduras requiere un cuidado específico, establecer un protocolo de actuación y una rápida coordinación entre los distintos niveles asistenciales. De esta forma, conseguiremos proporcionar a los pacientes un correcto tratamiento y mantener el ciclo de continuidad de cuidados necesarios.
Los factores que determinarán el pronóstico son: edad, extensión/profundidad, localización, presencia de lesiones asociadas, el mecanismo o la causa de la lesión, la existencia de patología previa y el tipo de accidente que se produjo.
Siempre debemos actuar sobre el agente productor neutralizando su acción, asegurando la integridad del equipo de atención sanitaria.
La limpieza y refrigeración de las quemaduras se realizará con solución salina templada, nunca con la aplicación de frío local.
Nunca se deben utilizar antisépticos colorantes que dificulten la posterior valoración de la profundidad y extensión.
Consideraciones previas
Las quemaduras representan una de las patologías más frecuentes, graves e incapacitantes, y son los accidentes domésticos, de tráfico y laborales sus principales causas.
La incidencia de quemaduras en España es desconocida; se estima que 3 de cada 1.000 habitantes sufren cada año quemaduras que requieren atención médica, la mayoría son atendidos en Atención Primaria (AP) y entre el 15-20% requieren ingreso hospitalario.
El enfoque diagnóstico y terapéutico inicial del paciente quemado es fundamental para disminuir la morbimortalidad y las complicaciones de las quemaduras y del síndrome del gran quemado.
La actuación en el ámbito de la AP es, por tanto, de gran importancia para decidir el protocolo de actuación médico más apropiado, así como la necesidad o no de derivación a un centro especializado: la Unidad de Quemados.
Es necesario resaltar la diferencia entre un paciente con quemaduras locales, sin afectación sistémica, y el síndrome del gran quemado, que es una patología crítica en la que las quemaduras pasan a un segundo plano, ya que nos enfrentamos a un paciente inestable con numerosas complicaciones precoces y tardías.
Se define la quemadura como «la lesión producida por el efecto del calor, con el resultado de muerte celular y necrosis de los tejidos afectados».
Dentro de esta definición se incluyen otras lesiones producidas por sustancias o energías destructivas: frío (congelaciones), ácidos y bases (quemaduras químicas), alto y bajo voltaje eléctrico (quemaduras eléctricas) y radiaciones (quemadura solar, por radiación UVA, e ionizante), ya que aunque todas ellas presentan diferentes características, causan un efecto fisiopatológico de las mismas características, precisan un tratamiento similar y evolucionan dejando secuelas iguales a las de las quemaduras térmicas.
El abordaje integral del paciente deberá ir acompañado durante todo el proceso asistencial por la valoración del profesional de enfermería, incidiendo sobre los múltiples factores que puedan influir en su calidad de vida: valorar el nivel de ansiedad, proporcionar seguridad, permanecer junto al paciente y enseñarle técnicas de relajación.
Solo abordando al paciente en toda su globalidad estaremos en disposición de poder administrar los cuidados adecuados y, por tanto, mejorar su calidad de vida.
Valoración
Es importante la actuación inmediata de los profesionales sanitarios, especialmente si son quemaduras graves. La atención inicial que reciba la persona afectada será determinante para su correcta evolución.
Existen una serie de normas, aplicadas a otras patologías, que también deben aplicarse en el caso de quemaduras:
• Mantener la serenidad: es frecuente que ante un gran quemado, los profesionales que no están entrenados en este tipo de asistencia, presenten estrés por el impacto de las imágenes, la manifestación extrema de dolor y la angustia del paciente.
• Valoración del entorno del siniestro.
• Solicitar ayuda en caso necesario: ambulancias, bomberos, guardia urbana, empresas suministradoras de gas o electricidad, etc.
• No realizar actuaciones arriesgadas. Actúa según la «conducta PAS» (proteger, alertar, socorrer).
• Separar el paciente del agente causal: mientras dure el contacto, la lesión continúa avanzando.
Los principales factores que determinan la gravedad del quemado son:
• Extensión de la quemadura: a mayor extensión, la lesión presentará más gravedad.
• Profundidad de las lesiones: a mayor grado de profundidad de la quemadura revestirá más gravedad, hay más masa corporal total afectada.
• Zona anatómica afectada: las quemaduras en cara, cabeza, cuello, genitales, zona perianal y zonas de flexión conllevan una mayor gravedad (más riesgo de complicaciones respiratorias, infecciones y secuelas graves).
• Edad del paciente: los lactantes, niños y adultos mayores de 60 años presentan menor resistencia al trauma que representa una quemadura. La morbimortalidad aumenta en estos casos.
• Estado de salud previo del paciente: enfermedades como la diabetes mellitus, afecciones respiratorias, cardíacas, renales, hepáticas, neurológicas, del tubo digestivo, estados de inmunosupresión facilitan la aparición de complicaciones y empeoramiento del diagnóstico.
• Etiología de las quemaduras: las quemaduras por elec-tricidad, las químicas, las producidas por radiaciones, las causadas por fuego en lugares cerrados con inhalación de humo conllevan un elevado riesgo de complicaciones.
• Hora cero: cuanto más tiempo ha transcurrido desde el accidente hasta el inicio del tratamiento correcto, más riesgo existe de que aparezcan complicaciones renales, shock hipovolémico y vasoconstricción periférica, y mayor riesgo de infecciones.
• Complicaciones: la presencia de complicaciones secundarias a las quemaduras (shock hipovolémico, hemoconcentración, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, etc.) o de patologías asociadas (insolación, deshidratación, inhalación de humo, fracturas, politrau-matismos, traumatismo craneoencefálico, etc.) empeoran el pronóstico.
Clasificación
Véase Anexo 16.
Tratamiento
El tratamiento local de las quemaduras debe establecerse de forma individualizada de acuerdo con las características y la valoración de cada lesión: profundidad, extensión, localización, riesgo de infección, fase evolutiva, cantidad de exudado, sensibilidad, dolor y ausencia o presencia de signos de infección, características del paciente, etc.
Recepción del paciente
Averiguar la etiología de la quemadura, acomodarlo, tranquilizarlo, retirar la ropa de la zona quemada, refrigerar la quemadura con solución salina fisiológica (SSF) durante unos 30 minutos.
La aplicación de gasas empapadas de suero fisiológico o incluso la ducha del paciente comporta beneficios sobre el dolor, con un efecto analgésico inmediato, y sobre la formación de edemas, con la inhibición de la liberación de histamina. La refrigeración de las quemaduras se debe realizar con líquidos a temperatura ambiente. No se debe aplicar agua o SSF muy frío ya que la refrigeración o enfriamiento excesivo puede ser la causa directa de que la lesión profundice, provoca vasoconstricción, anoxia y lesión tisular, además de hipotermia. En general, no se aplica en quemaduras mayores del 20% de la superficie corporal.
Existen en la actualidad apósitos cuya especial composición nos ofrece múltiples ventajas sobre los apósitos de cura en ambiente húmedo (CAH) tradicionales para el tratamiento de las quemaduras en la fase aguda. Ver ficha producto y algoritmo 1 (en «Cuidados de las heridas»).
Retirar anillos y pulseras, dado que al edematizarse las extremidades, podría producir efecto torniquete.
Administrar al paciente
Analgesia o ansiolíticos, si precisa.
Limpieza de las quemaduras
Las quemaduras limpias se irrigarán con SSF para realizar una limpieza por arrastre.
En el caso de quemaduras sucias o localizadas en zonas de riesgo (pies, manos, genitales, zona perianal, axilas), se utilizará jabón y un antiséptico tipo clorhexidina, solución de polihexanida decilenamidopropilbetaína, povidona yodada o de similar espectro antibacteriano. Ver ficha producto y algoritmo 1 (en «Cuidados de las heridas»).
Manejo de las flictenas y resto de epitelio necrosado
Deben desbridarse todas las flictenas (flictenectomía) y retirar todo el tejido orgánico desvitalizado. Si bien no disponemos de suficiente evidencia científica que apoye la flictenectomía, sí hay consenso de expertos por el que se identifican más ventajas con esta práctica3-7 (tabla 1).
Los restos de epidermis que, a pesar de estar desvitalizados, están fuertemente adheridos a la dermis subyacente, se irán desprendiendo paulatinamente de forma incruenta en las posteriores curas.
Justificación sobre el desbridamiento de las flictenas3-7:
1. El desbridamiento de las flictenas permite el correcto diagnóstico de la profundidad de la quemadura.
2. Conservando la flictena sin desbridar, se mantiene la presión y continúa profundizando la lesión, puede transformar una lesión que inicialmente era de segundo grado superficial en segundo grado profundo.
3. Favorece que pueda desarrollarse una infección autóloga (a partir de la flora saprófita), tampoco protege de una infección cruzada.
4. El líquido de las flictenas contiene sustancias citotóxicas (factor de necrosis tumoral) procedentes de la destrucción celular colindante (existen estudios). También puede ser la causa de profundizar la lesión.
5. El mantenimiento de la flictena impide la llegada del tratamiento tópico antibacteriano al lecho de la herida.
Cobertura de las quemaduras
Según el mayor grado de evidencia científica disponible y las recomendaciones de los principales grupos de expertos internacionales (ABA, EWMA, GNEAUPP), la mejor opción es la aplicación de un apósito capaz de proporcionar una CAH.
Las quemaduras menores suelen ser heridas con bajo riesgo de infección. En la fase aguda utilizaremos un apósito capaz de ofrecer confort, de controlar la carga bacteriana y de absorber o controlar el exudado (apósito de CAH).
Según la bibliografía revisada, no se recomienda el uso habitual de antibioterapia tópica. Se recomienda individualizar la decisión y en caso necesario, se puede utilizar sulfadiazina argéntica en quemaduras de 2.o grado superficial y como primera opción en 2.º grado profundo, y en 3.er grado. (Anexo 17.)
Los apósitos siempre han de sobrepasar los límites de la quemadura en unos 5 cm aproximadamente, para obtener un óptimo cumplimiento de los efectos deseados:
• Evitar pérdidas de líquidos.
• Protección.
• Crear un ambiente húmedo.
• Control de la carga bacteriana.
• Evitar que las heridas queden expuestas en caso de desplazamiento del apósito.
Se dispone de una gran gama de apósitos, con diferente capacidad de aportar humedad o de absorber el exceso de exudado (tul antiadherente, hidropoliméricos, hidrofibras, alginatos, hidrogeles, pomadas, etc.). Ver ficha producto, algoritmo 1 (en «Cuidados de las heridas») y tablas 2 y 3.
Sujeción de apósitos
En la fase aguda se deberá sujetar los apósitos con malla tubular elástica o venda elástica aplicada sin presión, para que permita la expansión de las extremidades afectadas por la formación del edema. En fases posteriores, los apósitos y su sujeción deben permitir la movilización de dedos y otras articulaciones.
Vendajes de contención: video
Indicación
• Sujetar apósitos.
• Proteger una zona.
Procedimiento:
• Comprobar el estado de la piel del paciente donde se va a aplicar la venda: presencia de edema, drenaje, heridas, etc.
• Seleccionar la venda adecuada (tamaño, tejido y elasticidad) según la zona a vendar.
• Revisar posibles alergias del paciente al material de la venda.
• Colocar al paciente en una posición cómoda y relajada, en función de la zona que se ha de vendar.
• Colocar la extremidad en posición funcional.
• Facilitar al paciente un soporte para la zona que se va a vendar.
• Sujetar el rollo de la venda hacia arriba, con la mano dominante.
• Aplicar el extremo de la venda en la zona del cuerpo que hay que vendar, sosteniéndolo con el pulgar de la otra mano.
• Desenrollar la venda a unos 15 cm de la zona que se ha de vendar para mantener el control de la venda.
• Cubrir la zona realizando vueltas circulares, recurrentes, oblicuas o en ocho, en función de la zona, aplicando una presión homogénea suficiente para cubrir la zona o sostener el apósito.
• Si es necesario, cortar la venda con tijeras.
• Fijar el extremo de la venda con esparadrapo.
• Vigilar la extremidad tratada para detectar de forma precoz parestesias, frialdad, hormigueos o tumefacción.
Complicaciones
• Deterioro de la integridad cutánea.
• Dolor.
Observaciones
• Realizar la manipulación del vendaje de manera aséptica, especialmente en presencia de heridas abiertas.
• Mantener el vendaje limpio y seco; en presencia de heridas exudativas, aplicar un vendaje más voluminoso.
• Asegurarse de que la venda no tiene pliegues o dobleces.
• Realizar el vendaje de las extremidades en posición funcional o en la adecuada a la lesión.
• Almohadillar las zonas de pliegues o huecos naturales que van a quedar cubiertos por el vendaje.
• Vendar de sentido distal a proximal para favorecer el retorno venoso.
• Siempre que sea posible, dejar al descubierto las zonas distales de la extremidad (los dedos).
• Cubrir los apósitos con la venda al menos 5 cm más allá del borde de estos, incluyendo la articulación más próxima para evitar el deslizamiento del vendaje.
• Elevar la o las extremidades afectadas.
Tratamiento postural
En la fase inicial, debe mantenerse la zona quemada en reposo y elevación. Si la quemadura está situada en las extremidades superiores, se colocará en cabestrillo.
Si afecta a articulaciones, mantener el miembro en hiperextensión, para evitar retracciones.
Profilaxis antitetánica
Valorar el estado de inmunización del paciente y si lo precisa, administrar siempre toxoide tetánico independientemente de la gravedad de las lesiones.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de los pacientes quemados se realiza en fase aguda, antes de las primeras 48 horas. Se practican escarotomías o fasciotomías en quemaduras profundas que pueden desencadenar el llamado síndrome compartimental. Se ayuda a dirigir la cicatrización, en aquellos pacientes en que no se prevé una epitelización espontánea, eliminando tejidos necróticos para preparar el lecho receptor del autoinjerto o injertos con sustitutos cutáneos. (Anexo 18.)
Complicaciones
Además del dolor y la infección ya tratados anteriormente (ver «Cuidados de las heridas»), merece especial atención los trastornos en la cicatrización.
La cicatriz persiste de forma indefinida, con el paso del tiempo puede mejorar o, por el contrario, provocar algunos trastornos de tipo estético, funcional o incluso degenerativo (tabla 4).
Derivación
Se calcula que solo un 5% de las quemaduras precisan derivación a un centro hospitalario. En la tabla 5 recogemos los criterios clínicos utilizados para decidir la derivación del paciente quemado al hospital.
Prevención
En la fase de maduración o remodelación de la cicatriz hay que establecer unos cuidados para evitar posibles complicaciones:
• Es importante una óptima hidratación de la piel afectada (incluyendo las zonas quemadas, zonas dadoras de piel y zonas injertadas).
• Los pacientes que hayan sufrido quemaduras en las extremidades inferiores, al iniciar bipedestación y deambulación, precisarán medias elásticas, que favorezcan el retorno venoso, para evitar la estasis capilar de las zonas cicatrizadas.
• Recomendar medidas de fotoprotección solar.
• La aplicación de apósitos de silicona reductores de cicatrices protege, a la vez, de la radiación solar. Ver ficha producto y algoritmo 1 (en «Cuidados de las heridas»).
Bibliografía
Véase Anexo 23.