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Inhibidores de la bomba de protones
Julio Bonis Sanz

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

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Mecanismo de acción

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son fármacos que actúan inhibiendo de manera irreversible la enzima H /K -ATPasa de las células parietales de la mucosa gástrica. Disminuyen, por tanto, la secreción ácida al actuar en el último eslabón fisiológico del proceso. Aunque la semivida en plasma es corta (de 1 a 2 horas) su efecto es más prolongado debido a que la inhibición irreversible requiere la síntesis de nuevas bombas de protones para reanudar la secreción ácida. La máxima supresión ácida se alcanza, en promedio, a los 3 días de tratamiento1.

 

Moléculas disponibles en el mercado

Actualmente en España se comercializan cinco moléculas de la familia de los IBP: omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol y esomeprazol. Todas ellas son moléculas bencimidazólicas en su estructura.

 

Existen diferencias a nivel celular con respecto a la velocidad con la que estos IBP se ligan y disocian de la H /K -ATPasa, así como los distintos residuos cisteínicos a los que se unen. Sin embargo, no se ha demostrado que estas diferencias se traduzcan en desigualdades clínicamente significativas lo que hace que se considere que los actuales IBP son esencialmente intercambiables en la práctica clínica siempre que se usen en dosis equipotenciales (tabla 1) con la excepción de ciertas interacciones medicamentosas muy seleccionadas.

Indicaciones aprobadas

• Tratamiento agudo de la úlcera duodenal y de la úlcera gástrica benigna, incluyendo aquellos pacientes que requieren tratamiento con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)2.

• Tratamiento de la úlcera gástrica y duodenal asociadas a Helicobacter pylori tanto en terapia dual (tratamiento combinado con amoxicilina o claritromicina) como en terapia triple (tratamiento combinado con dos agentes antimicrobianos a la vez)2.

• Tratamiento de la esofagitis erosiva por reflujo, de síntomas graves de enfermedad por reflujo no inflamatoria y de síntomas leves que no respondan al tratamiento convencional2.

• Tratamiento del síndrome de Zollinger-Ellison y otros síndromes de hipersecreción gástrica2.

• Tratamiento profiláctico de la úlcera duodenal, úlcera gástrica benigna o erosiones gastroduodenales inducidas por antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes de riesgo (ancianos o con antecedentes de erosiones gastroduodenales) que requieran tratamiento continuado con AINE. El rabeprazol no tiene aprobada esta última indicación2.

 

Perfil prescriptor y evolución en los últimos años

Los IBP son uno de los grupos de fármacos más recetados y con mayores niveles de facturación en el Sistema Nacional de Salud. En el año 2007, omeprazol fue el tercer monofármaco en ventas extrahospitalarias en España, con 230,5 millones de euros en ventas; pantoprazol fue elquinto, con 157,5 millones de euros en volumen de negocio.

 

El consumo de IBP en España ha aumentado considerablemente en los últimos años, pasando de 21,8 dosis diarias definidas (DDD) x 1.000 habitantes en el año 2000 a 96,57 DDD x 1.000 habitantes en el año 2008 (figura 1)3.Esto implica un incremento anual promedio del 20,44% en ese período, destacando una tasa de aumento anual promedio del 144% en el caso de esomeprazol para el período 2003-2008 (figura 2). España presenta unos niveles de prescripción de IBP mayores que otros países de su entorno, que no parecen justificarse exclusivamente por las necesidades clínicas3 (figura 3).

 

      

Efectos adversos e interacciones

Los IBP son fármacos con escasos efectos adversos reportados en los ensayos clínicos en los que se han comparado con placebo; principalmente, diarrea y otros síntomas digestivos que inducen abandono en el 1% de los pacientes. Su perfil de tolerabilidad es mayor que para otros fármacos utilizados en el tratamiento de úlceras gástricas y duodenales como el misoprostol4.

 

Su uso a largo plazo se asocia con hipergastrinemia. La significación patológica de esta no está clara y aunque el uso prolongado de IBP se asocia al desarrollo de pólipos glandulares fúndicos, estos desaparecen al suspender el tratamiento. El uso crónico de IBP en pacientes infectados por Helicobacter pylori se ha asociado con gastritis atrófica gástrica y metaplasia intestinal pero no así en pacientes sin H. pylori [grado de recomendación B]. En algunos estudios observacionales se han comunicado asociaciones preliminares con hiperplasia de células enterocromafines, tumores carcinoides, aumento del riesgo de fractura de cadera y de diarreas por Clostridium difficile, o disminución del efecto antiagregante del clopidogrel. Sin embargo, ninguna de estas posibles asociaciones ha sido demostrada fehacientemente [grado de recomendación B]5.

 

Sí parece demostrada la asociación entre el uso crónico de IBP y el aumento del riesgo de sufrir neumonías adquiridas en la comunidad (no así en el caso de las hospitalarias) [grado de recomendación B].También se ha comprobado un aumento del riesgo de déficit de vitamina B12 en ancianos frágiles y en pacientes con tratamientos prolongados por el síndrome de Zollinger-Ellison [grado de recomendación B]5.

 

En cuanto a las interacciones con otros fármacos, pueden producirse a través de dos mecanismos:

 

• El primero se debe a la alteración del pH gástrico, lo que puede alterar la absorción de ciertos fármacos. Así, el uso de IBP disminuirá la absorción de ketoconazol, itraconazol, vitamina B12 y calcio. Por el contrario, aumentará la absorción de digoxina, furosemida, ácido acetilsalicílico y nifedipino6.

• El segundo mecanismo se debe a la metabolización hepática de los IBP a través de los citocromos CYP2C19 y CYP3A4, lo que puede prolongar la eliminación de fármacos como la fenitoína, el diazepam, algunos antagonistas de la vitamina K (como la warfarina o el acenocumarol) y benzodiacepinas con metabolismo hepático por el citocromo p450 (como flurazepam y triazolam pero no lorazepam u oxazepam). El rabeprazol y pantoprazol son los fármacos del grupo con menor riesgo teórico de interacción, aunque el impacto clínico de las interacciones es probable que se haya exagerado6.

 

Indicaciones

En vista de los datos anteriores, tanto de crecimiento probablemente injustificado clínicamente de la prescripción como de los potenciales, aunque en muchos casos no confirmados, efectos adversos e interacciones, es razonable utilizar los IBP cuando sean necesarios pero hay que revisar periódicamente su indicación, en especial en pacientes polimedicados y con un uso crónico de estos5.

 

Enfermedad por reflujo esofágico

En el caso de síntomas leves sin signos de alarma, el tratamiento inicial con IBP es de 4 semanas (p. ej., omeprazol 20 mg/24 h), valorando la retirada del fármaco si hay respuesta sintomática, pudiéndose prolongar el tratamiento 4 semanas más doblando la dosis del fármaco (p. ej., omeprazol 40 mg/24 h) en caso necesario. En el caso de esofagitis graves o leves crónicas que no remiten, se recomienda derivación para estudio endoscópico y pHmetría, según criterio del especialista7,8.

 

Terapia erradicadora de H. pylori

La eficacia de omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, rabeprazol y pantoprazol en la erradiación del H. pylori, tanto en triple terapia (con amoxicilina y claritromicina) como en terapia cuádruple de rescate (con subcitrato de bismuto, tetraciclina y metronidazol) es similar si se usan dosis equipotenciales (p. ej., omeprazol 20 mg/12 h)7,8.

 

Prevención de úlceras gastroduodenales en pacientes en tratamiento con AINE

No existen evidencias clínicas que avalen el uso de los IBP en todo paciente en tratamiento con AINE4.

 

Los IBP han demostrado que disminuyen el riesgo de úlceras endoscópicas duodenales y gástricas relacionadas con el uso de AINE. El misoprostol es el único fármaco que ha demostrado en ensayos clínicos que previene la aparición de complicaciones graves (como hemorragias digestivas), pero su mayor tasa de efectos adversos desaconseja su uso4.

 

El tratamiento preventivo debería limitarse a pacientes de riesgo, lo que incluiría: pacientes mayores de 60 años, con antecedentes de úlcera gastroduodenal, en tratamiento con anticoagulantes, corticoides u otros AINE, o con enfermedad grave cardiovascular, renal o hepática7,8.

 

La efectividad y la eficiencia del uso generalizado de los IBP en pacientes menores de 60 años sin las patologías previas para la prevención de úlcera gastrointestinal por AINE, pese a ser una práctica bastante habitual en nuestro medio, no tiene fundamento científico a la luz de las evidencias actuales [grado de recomendación A].

 

Ningún IBP ha demostrado ser superior a otros para esta indicación, siempre que se use en dosis equipotenciales4,7,8 [grado de recomendación A].

 

Bibliografía

  1. Robinson M, Horn J. Clinical Pharmacology of Protom Pump Inhibitors. What the Practising Physician needs to know. Drugs. 2003;63:2739-54.
  2. Fichas técnicas de omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol y esomeprazol.
  3. García del Pozo J. Estudio de utilización de antiulcerosos en España (2000-2008). IT del Sistema Nacional de Salud. 2009; vol. 33, n.o 2.
  4. Rostom A, Dube C, Wells GA, Tugwell P, Welch V, Jolicoeur E, McGowan J, Lanas A. Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD002296.
  5. Thomson A, Sauve M, Kassam N, Kamitakahara H. Safety of the long-term use of proton pump inhibitors. World J Gastroenterol. 2010 May 21;16(19):2323-30.
  6. Madanick R. Proton pump inhibitor side effects and drug interactions: Much ado about nothing? Cleve Clin J Med. Jan 2011;78(1):39-49.
  7. Mora Herrera C, Ventura López P. Inhibidores de la bomba de protones: ¿cuál debo usar? Boletín Farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. 2007; vol. VIII, n.o 4.
  8. Boletín Farmacoterapéutico de La Rioja. Julio 2008; vol. 3, n.o 1.
Comentarios
Luis Emilio Ripoll | 20-05-2012
buen tema