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Problemas cardíacos, vasculares y hematológicos
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Hipertensión arterial esencial
CIE-10: I10

 

Consideraciones previas

Objetivo de control de la presión arterial (PA) < 140/90 mmHg.En pacientes con nefropatía no diabética, el objetivo se establece en valores < 130/80.

 

Comenzar con monoterapia a dosis bajas y esperar 4-8 semanas para cambiar la dosis, sustituir o añadir fármacos (excepto en pacientes con una PA > 160/100 mmHg, en los que puede ser recomendable asociar dos fármacos de entrada).

 

Tratamiento

 

Observaciones

• No fumar.

• Tratar el sobrepeso.

• Dieta hiposódica (< 6 g/día de sal).

• Disminuir el consumo de alcohol (hombres < 30 g/día; mujeres < 20 g/día).

• Ejercicio físico aeróbico y regular en el tiempo libre: caminar más de 45 minutos al día 4-5 días a la semana.

• Evitar fármacos con capacidad hipertensiva como los antiinflamatorios no esteroides (AINE), corticoides y anticonceptivos orales.

• Actualmente, el papel de los betabloqueadores en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) está siendo sometido a revisión y, en este sentido, su uso queda limitado para ciertos pacientes jóvenes. 

• La HTA se acompaña con frecuencia de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (entre el 25-50% de los mismos) y esto es un factor de riesgo importante para el desarrollo de insuficiencia cardíaca y de arritmias como la fibrilación auricular. En esta situación, ningún grupo de hipotensores ha demostrado, de momento, una clara superioridad sobre los otros. Lo fundamental es el control estricto de la PA y el mantenimiento del ritmo sinusal o de una frecuencia ventricular aceptable. 

Aunque no se dispone de información procedente de ensayos clínicos con variables de morbimortalidad cardiovascular, hay estudios que sugieren que en pacientes non dipper (pacientes en quienes la PA no desciende durante la noche) o mal controlados a pesar de llevar dos o tres fármacos, el ajustar la posología del tratamiento (administración mañana y tarde-noche) puede mejorar el control de las cifras de PA. 

• No deben asociarse betabloqueadores con calcioantagonistas no dihidropiridínicos (DHP) (verapamilo y diltiazem) por el riesgo de bradiarritmias e insuficiencia cardíaca. La combinación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) con un antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) no es recomendable porque puede empeorar la función renal. 

• Las tiazidas no son eficaces en pacientes con filtrado glomerular < 30 ml/min (insuficiencia renal [IR] crónica en estadio 4 y 5).

• El enalapril requiere control del potasio (K) en caso de asociación con diuréticos ahorradores de K o en la IR. 

• En pacientes tratados con doxazosina por HTA, se ha descrito un incremento del riesgo de insuficiencia cardíaca. 

• Algunas especialidades efervescentes (p. ej., paracetamol efervescente 1 g) contienen un alto contenido en sodio (Na) (567 mg o 24,66 mEq por comprimido).

 

Efectos indeseables

Amlodipino: edemas, sofocos, cefalea, mareos, somnolencia y fatiga.

Atenolol: fatiga, mareo, cefalea, insomnio, depresión, broncospasmo, vasoconstricción periférica, bradiarritmias.

Enalapril: tos, síncope, náuseas, diarrea, calambres, erupción cutánea, hiperpotasemia, cefalea.

Losartán: cefalea, mareos, astenia o tos, faringitis y congestión nasal. Más raros: insomnio, diarrea, síntomas digestivos, edema, angioedema, palpitaciones, taquicardia, mialgia o calambres, hiperpotasemia, vasculitis, migraña.

Metildopa: somnolencia, mareos, hipotensión ortostática, edema, náuseas, fatiga, cefalea, impotencia, disminución de la libido y sequedad de boca.

Verapamilo: estreñimiento, edemas, hipotensión, bradicardia, bloqueo auriculoventricular, edema pulmonar, mareos, náuseas y cefalea.

 

Accidente cerebrovascular: prevención secundaria y terciaria
CIE-10: 164

 

Consideraciones previas

El objetivo es disminuir el riesgo de morbimortalidad cardiovascular en pacientes que han sufrido un episodio de accidente cerebrovascular (ACV).

 

Tratamiento

 

Observaciones

• En la fase aguda del ACV es esencial la derivación urgente a hospitales dotados de unidades especializadas en cuidados agudos para la valoración de fibrinólisis (código ictus) y posterior rehabilitación por un equipo multidisciplinar.

• Control de los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV): no fumar, presión arterial (PA) < 140/90 mmHg, colesterol de lipoproteínas de baja densidad (cLDL) < 100 mg/dl y hemoglobina glucosilada (HbA1c) 7%. Cuando el ACV es de origen isquémico aterotrombótico, se propone el tratamiento hipolipemiante (véase «Hipertensión arterial esencial); este tratamiento se asocia a un ligero incremento de AVC hemorrágico, por lo que se debe valorar en cada caso los riesgos y beneficios del tratamiento.

• Las indicaciones de clopidogrel se reducen a dos: alergia a ácido acetilsalicílico y situaciones de doble antiagregación. En pacientes que requieran clopidogrel y protección gástrica (mayores de 65 años o aquellos con antecedentes de ulcus o de sus complicaciones recientes), debe evitarse la asociación con omeprazol y esomeprazol. Las alternativas posibles son: lansoprazol (30 mg/día), ranitidina (300 µg/día) o misoprostol (800 µg/día) (peor tolerancia).

• En el ACV establecido, si aparece espasticidad, puede utilizarse baclofeno (5 mg/8 h vo [máx. 50-75 mg/día]); cuando se desee retirar, hay que suprimirlo lentamente. También puede considerarse el uso de inyecciones de toxina botulínica junto con la fisioterapia, que ayuda a reducir la hipertonía muscular.

• Deben aconsejarse ejercicios de fortalecimiento para mejorar la función muscular y participar en entrenamiento cardiovascular (actividad aeróbica). Es necesario iniciar rehabilitación lo antes posible; en función del caso, se hará terapia física (para volver a aprender a caminar, acostarse y cambiar de un tipo de movimiento a otro), logopedia y terapia ocupacional (aprender a comer, beber, tragar, vestirse, bañarse).

• También puede ser necesario eliminar barreras en el domicilio, retirar alfombras, colocar pasamanos, adaptar el aseo (instalar asas, elevador del váter, plato de ducha).

 

Efectos indeseables

Acenocumarol: hemorragias, náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, úlcera bucal, dermatitis, urticaria, alopecia, fiebre o leucopenia.

 

Cardiopatía isquémica estable. Angina estable o situación de postinfarto
CIE-10: I25

 

Consideraciones previas

Angina típica: dolor torácico de perfil anginoso con tres características típicas:

a)  Dolor centrotorácico con irradiación al resto del tórax, mandíbulas, espalda, hombro o cara interna del brazo izquierdo. Duración de pocos minutos (3-15). Se acompaña con frecuencia de náuseas, vómitos, sudación, adinamia y/o disnea.

b)  Agravado o desencadenado por el ejercicio o las emociones.

c)  Se alivia en pocos minutos con el reposo y la nitroglicerina sublingual.

Angina estable: angina de esfuerzo sin cambios en su patrón de presentación durante el último mes.

 

Tratamiento

 

Observaciones

• Objetivos de la prevención secundaria: control estricto de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV): no fumar, control dislipemia (colesterol de lipoproteínas de baja densidad [cLDL] < 100 mg/dl) y presión arterial (PA) (< 140/90 mmHg), consumo moderado de alcohol, corregir sobrepeso. Ejercicio físico aeróbico y regular (la prueba de esfuerzo valora el nivel de actividad recomendable): andar, bicicleta en llano, natación, golf, carrera suave y lenta. Dieta mediterránea. Identificar y evitar los factores desencadenantes de crisis anginosas (administrar nitroglicerina antes de un esfuerzo no evitable). Reposo posprandial.

• Técnicas de revascularización: están indicadas en caso de no control clínico de la angina con tratamiento farmacológico o mal pronóstico de la misma. Los programas de rehabilitación cardíaca y prevención secundaria disminuyen la mortalidad.

• La combinación de ácido acetilsalicílico (AAS) y un ibuprofeno (IBP) tiene un riesgo de sangrado digestivo menor que el clopidogrel. Dada la información disponible hasta el momento, en pacientes que requieran tratamiento con clopidogrel (alergia al AAS o necesidad de doble antiagregación) y protección gástrica (mayores de 65 años o aquellos con antecedentes de ulcus o sus complicaciones recientes), debe evitarse la asociación con omeprazol y esomeprazol. Las alternativas posibles son: lansoprazol (30 mg/día), ranitidina (300 mg/día) o misoprostol 400-800 µg/día (peor tolerancia).

Escala terapéutica en la angina estable:

1. Angina grado I (con esfuerzos extenuantes, rápidos o prolongados):

• AAS.

• Nitroglicerina sublingual en episodios de angina.

2. Angina grado II (con esfuerzos moderados), añadir:

• Betabloqueadores (o nitratos, si hay contraindicación o no se toleran). Si falta control, asociar nitratos o calcioantagonistas de acción prolongada. Evitar la asociación de betabloqueadores con calcioantagonistas no dihidropiridínicos (DHP).

3. Angina grados III (con pequeños esfuerzos) y IV (con mínimos esfuerzos y, ocasionalmente, en reposo):

• Betabloqueadores obligatorios (si no hay contraindicación) calcioantagonistas DHP de acción prolongada (amlodipino) / – nitratos, si es preciso.

En general, la administración de cualquier fármaco debe iniciarse con dosis bajas y repetidas para luego ir aumentando gradualmente hasta titular dosis, entonces se pasa a 1-2 tomas al día.

En el caso de los nitratos, para evitar tolerancia, debemos dejar pasar 12 horas entre una administración y otra. En caso de ser necesario administrar un nitrato a un paciente que recibe inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo), es preciso esperar 48 horas desde la última dosis. El lisinopril puede ser una alternativa al enalapril por ser de dosis única (DU). El paciente llevará siempre consigo comprimidos o aerosol de nitroglicerina para administración sublingual. Cuando la angina es por vasospasmo, los betabloqueadores están contraindicados.

 

Efectos indeseables

Bisoprolol: fatiga, mareos, cefalea, insomnio, depresión, broncospasmo, extremidades frías y hormigueo. El uso de bloqueadores betaadrenérgicos durante el segundo-tercer trimestre del embarazo puede asociarse a retraso del crecimiento intrauterino fetal.

Clopidogrel: púrpura, equimosis, hematomas, epistaxis, hematuria y hemorragia ocular. Dolor abdominal, dispepsia, diarrea y náuseas, cefalea, mareos, vértigo, rash cutáneo y prurito.

Diltiazem: alteraciones cardiovasculares (edema periférico en tobillos, bloqueo AV, bradicardia, cambios en el electrocardiograma), mareos, cefalea, astenia, náuseas, estreñimiento, dispepsia, dermatitis, sofocos, poliuria y nicturia.

Nitroglicerina y mononitrato de isosorbida: muy frecuentemente: cefaleas que pueden ser graves y persistentes. Frecuentemente: taquicardia, hipotensión (a veces con bradicardia paradójica), mareos, vértigo y angina de pecho. Reacciones cutáneas (eritema, prurito, etc.).

 

Insuficiencia cardíaca crónica
CIE-10:I50.0

 

Consideraciones previas

Síntomas de insuficiencia cardíaca en reposo o durante el ejercicio con evidencias objetivas (preferiblemente por ecocardiograma) de disfunción ventricular (sistólica y/o diastólica) en reposo. Si el diagnóstico es dudoso, se tendrá en cuenta una respuesta favorable al tratamiento (diuréticos, vasodilatadores).

 

Tratamiento

 

Observaciones

• Dieta hiposódica: < 3 g de sal al día.

• Reposo en descompensaciones.

• Ejercicio físico regular según tolerancia y estabilidad (caminar).

• Control estricto de los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) con especial atención a la presión arterial (PA).

• Corregir sobrepeso.

• Consumo de alcohol: < 30 g/día en hombres y < 20 g/día en mujeres (pero abstención completa si hay miocardiopatía alcohólica).

• Vacunación antigripal y antineumocócica.

• Evitar fármacos que descompensan o precipitan la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], corticoides, calcioantagonistas no DHP, antidepresivos tricíclicos, betabloqueadores en insuficiencia cardíaca [IC] inestable).

 

Estrategia terapéutica:

IC por disfunción sistólica (FE baja): 60-80% de los casos de ICC

• Administrar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (fundamental) incluso en asintomáticos.

• Diuréticos: siempre que haya síntomas congestivos. Espironolactona a dosis bajas en grados III y IV. Si no se obtiene una respuesta adecuada, puede asociarse a furosemida.

• Betabloqueadores: pacientes tratados previamente con IECA y diuréticos que toleren su uso, en grado funcional II-IV y estables clínicamente durante el mes previo.

• Digoxina: si persisten síntomas tras IECA y diuréticos o en pacientes con fibrilación auricular y respuesta ventricular rápida. Si se asocia digoxina con amiodarona, hay que disminuir la dosis de la primera a la mitad.

IC por disfunción diastólica (FE conservada): 20-40% de los casos de ICC

• Es fundamental mantener la frecuencia cardíaca entre 60 y 80 lpm. Si hay ritmo sinusal sin fibrilación auricular previa, administrar betabloqueadores o calcioantagonistas no DHP. Si el paciente permanece en fibrilación auricular crónica, hay que administrarle digoxina.

• Tratamiento óptimo de la enfermedad subyacente: hipertensión arterial (HTA) y/o cardiopatía isquémica.

• Diuréticos a dosis bajas-moderadas (es importante evitar una excesiva depleción de volumen).

• IECA: solo en presencia de HTA/hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) (situación frecuente).

• Nitratos: a dosis moderadas en presencia de angina.

 

En la IC por disfunción sistólica, los betabloqueadores hay que darlos de forma secuencialmente progresiva: hay que comenzar por la dosis más baja e ir aumentándola mientras se tolere (es decir, que no haya hipotensión grave, bradicardia significativa, signos congestivos o de bajo gasto) hasta conseguir la dosis máxima tolerada, intentando que sea la mayor posible (con el máximo de carvedilol [25 mg/12 h] y bisoprolol [10 mg/día]). Si se asocian betabloqueadores y digoxina, hay que extremar la vigilancia de la frecuencia cardíaca.

 

En pacientes que no toleren ni los IECA ni los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) o en los que estos fármacos estén contraindicados, puede ensayarse la administración de hidralacina asociada a nitratos. La combinación de hidralacina con nitritos es especialmente eficaz en pacientes de etnia africana.

 

Efectos indeseables

Enalapril: con el empleo de IECA se ha observado la aparición de tos, que característicamente es seca, persistente, y cesa al suspender el tratamiento. Se debe considerar esa posibilidad en el diagnóstico diferencial de la tos.

Espironolactona: con dosis de 200 mg/día: mastalgia, ginecomastia, amenorrea, metrorragia y sequedad de piel.

Digoxina: arritmias cardíacas (taquicardia auricular y/o bloqueo auriculoventricular), bradicardia, anorexia, náuseas, vómitos y miastenia.

Losartán: cefalea.

 

Fibrilación auricular. Prevención de embolismos
CIE-10:I48

 

Medidas no farmacológicas

En período de investigación, realizar procedimientos quirúrgicos para aislar las zonas de la aurícula izquierda con más posibilidades de contener trombos (apéndice auricular izquierdo) del flujo sanguíneo.

 

Tratamiento

 

Observaciones

1. Estimación del riesgo de tromboembolismo en fibrilación o flúter auriculares no valvulares mediante la tabla CHADS2

 

Factores de riesgo:

C = insuficiencia cardíaca: 1 punto.

H = hipertensión: 1 punto.

A = edad: > 75 años: 1 punto.

D = diabetes mellitus: 1 punto.

S2 = antecedentes de ictus o accidente isquémico transitorio: 2 puntos.

 

 

 

En pacientes de menos de 65 años con CHADS2 = 0, puede no ser necesario el tratamiento antitrombótico.

 

2. Estimación del riesgo de sangrado en fibrilación o flúter auriculares no valvulares mediante el índice HAS-BLED.

 

Factores de riesgo:

H = hipertensión arterial: 1 punto.

A = insuficiencia renal y/o hepática: 1 punto cada una.

S = antecedentes de ictus o accidente isquémico transitorio: 1 punto.

B = antecedente de sangrado: 1 punto.

L = INR cambiante: 1 punto.

E = edad: > 65 años.

D = polimedicación y/o consumo de alcohol: 1 punto cada uno.

 

Si la puntuación del HAS-BLED es mayor que la del CHADS2, el riesgo de sangrado con tratamiento anticoagulante oral puede superar los beneficios de prevención del tromboembolismo y puede ser preferible la utilización de antiagregantes plaquetarios.

 

El dabigatrán (inhibidor directo de la trombina de administración oral) como alternativa a los dicumarínicos para la prevención del tromboembolismo en la fibrilación auricular (FA) se ha mostrado al menos tan eficaz como la warfarina. No requiere controles analíticos pero hay poca experiencia de uso y quedan dudas por resolver como las repercusiones clínicas de las interacciones farmacológicas y del seguimiento de los pacientes. No se aconseja su uso en FA asociada a prótesis valvulares o valvulopatías hemodinámicamente significativas y en insuficiencia renal o insuficiencia hepática grave. Actualmente se están publicando diversas alertas sobre aumento del número de sangrados graves con dabigatrán al extenderse su uso a pacientes, sobre todo mayores de 75 años, con FA. Tampoco dispone de antídoto. Algunos autores proponen su uso con una dosis de 110-150 mg dos veces al día, control estricto de la función renal y efectos secundarios, en aquellos pacientes con dicumarínicos con FA no valvular, que presenten controles muy irregulares del cociente internacional normalizado (INR) (valores fuera del rango terapéutico > 40% del tiempo) y con uno o más factores de riesgo:

 

• Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica, previos.

• Edad: > 75 años.

• Edad: > 65 años más diabetes mellitus, hipertensión arterial o enfermedad coronaria.

• Fracción de eyección ventricular izquierda < 40%.

• Insuficiencia cardíaca sintomática > clase 2 escala New York Heart Association (NYHA).

 

El ribaroxaván podría valorarse en la prevención de la enfermedad tromboembólica cuando se administra a pacientes que han sido sometidos a artroplastia de rodilla o cadera y por algún motivo no pudieran recibir una heparina de bajo peso molecular (HBPM) (p. ej., en la trombocitopenia).

 

Efectos indeseables

Enoxaparina: hemorragias, trombocitopenia a los 1-20 días del inicio del tratamiento

 

Enfermedad tromboembólica venosa. Tratamiento
CIE-10:I80.3

 

Tratamiento

 

 

Observaciones

Durante el episodio agudo de trombosis venosa profunda (TVP):

 

• Considerar la derivación a la atención hospitalaria urgente.

• Reposo con la extremidad elevada combinando con movimientos alternantes de flexoextensión de la extremidad y vendaje compresivo suave.

• Comenzar a los pocos días la deambulación con vendaje compresivo elástico.

• En caso de contraindicación del tratamiento anticoagulante o recidiva del tromboembolismo pulmonar (TEP): colocación de filtro («paraguas») en la vena cava inferior. Medias elásticas de compresión fuerte (30-40 mmHg en tobillo) tipo panti después de TVP durante 1-2 años para evitar síndrome posflebítico (véase «Insuficiencia venosa crónica).

• En trombosis venosa superficial (flebitis) asociada a afectación de la safena interna del muslo, trombofilia, neoplasias y recurrencias, descartar participación del sistema venoso profundo.

• Ante la duda, administrar heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis medias profilácticas hasta descartar TVP. Tratamiento inicial: los primeros 5-7 días asociar HBPM y tratamiento anticoagulante oral (TAO) (acenocumarol) hasta conseguir cociente internacional normalizado (INR) terapéutico 2 días seguidos.

• En TVP idiopática (primer episodio): duración del TAO entre 6-12 meses.

• En TVP recurrente o debido a causas no modificables: TAO indefinido.

• En los tratamientos con HBPM, se recomienda monitorizar el número de plaquetas para detectar la aparición de trombopenias inducidas por la heparina.

 

Efectos indeseables

Enoxaparina: hemorragias, trombocitopenia a los 1-20 días del inicio del tratamiento.

 

Insuficiencia venosa crónica
CIE-10:I87.2

 

Consideraciones previas

El tratamiento es sintomático e incluye la prevención y tratamiento de las posibles complicaciones.

 

Tratamiento

 

Observaciones

Medidas no farmacológicas:

 

• Medias de compresión media-fuerte (medida importante): el paciente debe ponérselas antes de levantarse de la cama o después de permanecer en decúbito 30 minutos, descartando previamente insuficiencia arterial periférica (índice tobillo/brazo > 0,9).

• Evitar ligas y calcetines con goma estrecha.

• No permanecer de pie, quieto.

• En reposo (incluyendo el nocturno), el paciente debe poner las piernas elevadas.

• Practicar ejercicio físico con regularidad: andar, nadar, bicicleta (30-60 min/d).

• Duchas de agua fría en piernas.

• Evitar la exposición a fuentes directas de calor.

• Aplicar cremas o aceites hidratantes en piernas (masaje en dirección ascendente).

• Corregir la obesidad (importante), comer con poca sal, control del estreñimiento.

 

Medidas farmacológicas:

 

• La diosmina no ha demostrado ofrecer ningún beneficio.

• El dobesilato de calcio tampoco es eficaz y se ha asociado a discrasias hemáticas.

• El uso de oxerutinas (troxerutina y otros) debería evitarse por falta de información adecuada acerca de su eficacia y por su perfil de reacciones adversas.

• Flebosclerosis: indicada en varices esenciales tipo telangiectasias, varículas, varices reticulares y varices posquirúrgicas.

• Cirugía (safenectomía por fleboextracción): varices sintomáticas y/o complicadas.

 

Anemia ferropénica
CIE-10:D50

 

Consideraciones previas

Disminución de la concentración plasmática de hemoglobina asociada a reducción de los niveles plasmáticos de ferritina.

 

Tratamiento

 

Observaciones

• Es fundamental investigar y tratar la causa que ha producido la ferropenia (las más frecuentes son menorragias y sangrado digestivo oculto).

• Puede estar indicado el tratamiento profiláctico en recién nacidos prematuros, embarazadas, mujeres con menorragias y personas con gastrectomía.

• La absorción de hierro es mayor cuando se administra fuera de las comidas, aumentando con la administración simultánea de ácido ascórbico.

• No tomar antiácidos alrededor de 2-4 horas de la toma de hierro.

• Si hay molestias gástricas, se aconseja administrar con alimento y/o comenzar con dosis bajas, con posterior ajuste según tolerancia y emplear preparados líquidos administrados por vía oral (lactato ferroso o sulfato ferroso [ferroglicina]).

• Avisar al paciente de que el hierro ennegrece las heces.

 

Efectos indeseables

Sulfato ferroso: dolor abdominal, pirosis, nauseas, estreñimiento.

Comentarios
JAVIER MONTERO | 12-08-2012
El tratamiento de la HTA creo que podría ser susceptible de actualización (NICE 2011)