Resumen
Se presentan tres novedades farmacológicas, una nueva combinación de fármacos para tratar el COVID-19 (nirmatrelvir-ritonavir), y pendientes de comercialización: la finerenona, un antagonista de la aldosterona para el tratamiento de la enfermedad renal crónica en los pacientes diabéticos tipo 2, y la semaglutida para el control de peso en personas con sobrepeso u obesos.
En cuanto a las novedades de seguridad se actualiza la información respecto a las vacunas COVID-19, así como los problemas dentales que produce la buprenorfina de disolución oral y los problemas de seguridad de la asociación de amitriptilina con duloxetina.
Finalmente se repasa la actualización Prescrire de fármacos del año 2022.
Nuevos medicamentos autorizados
Nirmatrelvir-ritonavir (Paxlovid®)
Nirmatrelvir-ritonavir son dos medicamentos antivirales que en combinación se han experimentado como tratamiento oral contra la COVID-19.
Nirmatrelvir bloquea la actividad de la proteasa del SARS-CoV-2 3CL, una enzima necesaria para la replicación del virus, y la coadministración con ritonavir ralentiza el metabolismo del nirmatrelvir para que permanezca activo en el organismo durante más tiempo y en concentraciones más altas. Se espera que la combinación mantenga la actividad contra la variante ómicron.
Indicaciones:
Está indicado para el tratamiento de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en adultos que no requieren oxígeno suplementario y que pudieran tener un mayor riesgo de progresión a enfermedad grave (enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], enfermedad renal crónica, enfermedad inmunosupresora o tratamiento inmunosupresor, cáncer activo, enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, diabetes, sobrepeso [IMC >25] y trastornos del desarrollo neurológico). Población incluida en el estudio: la eficacia se basa en el análisis intermedio y en el análisis final de EPIC-HR, estudio en fase 2/3, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo.
Posología:
La dosis es de 300 mg de nirmatrelvir (dos comprimidos de 150 mg) con un comprimido de 100 mg de ritonavir tomados juntos, por vía oral, dos veces al día durante 5 días. Debe iniciarse lo antes posible tras el diagnóstico de COVID-19 y en los 5 días siguientes a la aparición de los síntomas.
Para los pacientes con función renal moderadamente reducida (tasa de filtrado glomerular estimada [TFGe] de 30 a 59 mL/min), la dosis es de un comprimido de nirmatrelvir de 150 mg y un comprimido de ritonavir de 100 mg tomados juntos dos veces al día durante 5 días. No se recomienda el uso de nirmatrelvir-ritonavir en pacientes con un FGe <30 mL/min o en pacientes con insuficiencia hepática grave (clase C de Child-Pugh).
La decisión de utilizar nirmatrelvir-ritonavir en pacientes con VIH no controlado/no tratado debe tener en cuenta el riesgo potencial de causar resistencia al inhibidor de la proteasa del VIH.
PVP: autorizado, pendiente de precio.
Eficacia y seguridad:
Paxlovid®, comparado con el tratamiento estándar, reduce significativamente las hospitalizaciones o los fallecimientos de pacientes que tienen al menos una patología de base que aumenta su riesgo de desarrollar COVID-19 grave. En el estudio se incluyeron pacientes que recibieron Paxlovid® o placebo en los 5 días siguientes al inicio de los síntomas de COVID-19 y que no recibieron, ni se esperaba que recibieran, tratamiento con anticuerpos. La variante principal del SARS-CoV-2 en ambos brazos de tratamiento fue Delta (98 %). Durante el mes siguiente al tratamiento, la tasa de hospitalización o muerte fue del 0,8 % (8 de 1.039) para los pacientes que recibieron Paxlovid®, en comparación con el 6,3 % (66 de 1.046) para los que recibieron placebo. Además, las 13 muertes del ensayo estaban relacionadas con el COVID-19 y ocurrieron en el grupo de placebo; no hubo un aumento de los efectos adversos relacionados con el fármaco en comparación con el placebo.
Efectos secundarios:
Los más frecuentes notificados durante el tratamiento y hasta 34 días después de la última dosis fueron disgeusia, diarrea y vómitos.
Interacciones:
El nirmatrelvir-ritonavir es un inhibidor del CYP3A, y su coadministración está contraindicada con muchos fármacos que dependen en gran medida del CYP3A para su eliminación y en los que un nivel elevado puede ser peligroso (por ejemplo, piroxicam, amiodarona, colchicina, clozapina, lurasidona, lovastatina, simvastatina, triazolam). La coadministración también está contraindicada con inductores potentes del CYP3A (p. ej., carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, rifampicina, hierba de San Juan), que pueden reducir los niveles de nirmatrelvir y/o ritonavir y provocar una pérdida de eficacia o resistencia.
Lugar en la terapéutica:
En los pacientes ambulatorios con enfermedad leve que no requieran oxígeno suplementario, pero presenten factores de riesgo para evolucionar a enfermedad grave. Hay que ser cautelosos con esta combinación porque la prescripción debe ser en los primeros 5 días de evolución de la enfermedad. En la práctica clínica la determinación del diagnóstico puede retrasar el inicio del tratamiento. Además, se debe tener en cuenta que el estudio se hizo con la variante Delta, desconociendo la respuesta con otras variantes.
Ampliar información:
- https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/post-authorisation/referral-procedures/article-53-opinions#use-of-paxlovid-(pf-07321332-and-ritonavir)-for-treating-covid-19-section
- https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/paxlovid
- https://www.uptodate.com/contents/covid-19-outpatient-evaluation-and-management-of-acute-illness-in-adults?search=paxlovid&source=search_result&selectedTitle=2~15&usage_type=default&display_rank=1#H1223639893
Finerenona (Kerendia®)
Finerenona es un antagonista selectivo de los receptores de mineralocorticoides no esteroideos que reduce la expresión de mediadores proinflamatorios y profibróticos, es decir un antagonista de la aldosterona perteneciente al grupo terapéutico de los diuréticos.
Indicaciones
Kerendia® está indicado para el tratamiento de la enfermedad renal crónica (estadios 3 y 4 con albuminuria) asociada a la diabetes tipo 2 en adultos.
Posología: 10 mg y 20 mg comprimidos recubiertos con película.
Dosificación inicial:
- Si potasio sérico >5 mEq/L, no iniciar terapia.
- Si filtrado glomerular ≥60 mL/min/1,73 m2, 20 mg una vez al día.
- Si filtrado glomerular ≥25 a <60 mL/min/1,73 m2, 10 mg una vez al día.
- Si filtrado glomerular <25 mL/min/1,73 m2, no se recomienda su uso.
Mantenimiento: se determina por el potasio sérico medido 4 semanas después del inicio de la terapia o de un ajuste de dosis y periódicamente durante la terapia.
PVP: autorizado, pendiente de comercializar.
Eficacia y seguridad:
En dos ensayos clínicos demostró frenar la progresión de la pérdida de la función renal en pacientes con diabetes tipo 2 y con enfermedad renal crónica en comparación con placebo. Finerenona, en comparación con placebo, redujo el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y disminuyó de forma no significativa la tasa de insuficiencia renal y de mortalidad por todas las causas; el beneficio de finerenona fue similar en los pacientes tratados y no tratados con un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2).
Efectos secundarios:
Los efectos adversos más frecuentes fueron hiperpotasemia, disminución de la tasa de filtración glomerular e hipotensión.
Lugar en la terapéutica:
Algunos expertos añaden finerenona, cuando está disponible, al tratamiento con inhibidores del SGLT2 siempre que el paciente tenga unos valores de potasio sérico normales mientras toma un inhibidor de la enzima conversora de angiotensina (ECA) o un antagonista de los receptores de la angiotensina (ARA). Hay que actuar con cautela, ya que se ha estudiado en pacientes que toman dosis máximas toleradas de inhibidores de la ECA o ARA, pero no se ha estudiado en pacientes que toman inhibidores del SGLT2 más dosis máximas toleradas de inhibidores de la ECA o ARA.
Ampliar información:
- https://www.aemps.gob.es/informa/boletines-aemps/boletin-chmp/2021-boletin-chmp/reunion-del-comite-de-medicamentos-de-uso-humano-chmp-de-diciembre-2021/#Kerendia
- Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, Anker SD, Bakris GL, Rossing P, et al., FIGARO-DKD Investigators. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2021;385(24):2252-2263. doi: 10.1056/NEJMoa2110956.
- Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, Pitt B, Ruilope LM, Rossing P, et al.; FIDELIO-DKD Investigators. Effect of Finerenone on Chronic Kidney disease outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2020 Dec 3;383(23):2219-2229. doi: 10.1056/NEJMoa2025845.
Semaglutida (Wegovy®)
Es un análogo del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1). El mecanismo por el que el tratamiento con semaglutida provoca la pérdida de peso no se conoce bien, pero entre otras funciones, el GLP-1 parece regular el apetito aumentando la sensación de saciedad y plenitud, al tiempo que disminuye la sensación de hambre y reduce la ingesta de energía.
Indicaciones
Como complemento de una dieta hipocalórica y de un aumento de la actividad física para el control del peso, incluyendo la pérdida y el mantenimiento del peso, en adultos con un índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m2 (obesidad), o ≥27 kg/m2 a <30 kg/m2 (sobrepeso) en presencia de al menos una comorbilidad relacionada con el peso, por ejemplo, disglucemia (prediabetes o diabetes mellitus tipo 2), hipertensión, dislipidemia, apnea obstructiva del sueño o enfermedad cardiovascular.
Posología: Solución inyectable de 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 1,7 mg y 2,4 mg. Administración por vía subcutánea en el abdomen, el muslo o la parte superior del brazo una vez por semana.
Dosis inicial: 0,25 mg semanal durante 4 semanas. Aumentar la dosis en intervalos de 4 semanas (0,5, 1, 1,7,2,4 mg) hasta la dosis recomendada de 2,4 mg una vez a la semana.
Si no se tolera el aumento de la dosis debido a los efectos secundarios, el aumento de la dosis se puede retrasar otras 4 semanas.
Mantenimiento: dosis máxima tolerada si se consigue el objetivo de pérdida de peso.
PVP: autorizado, pendiente de comercializar. En EE. UU. precio de 404 dólares cada solución inyectable.
Eficacia y seguridad:
Se realizaron tres estudios, en los que los pacientes fueron asignados aleatoriamente a tratamiento con 2,4 mg de semaglutida subcutánea semanal o placebo, además se utilizó en combinación con una dieta reducida en calorías y un aumento de la actividad física. Los parámetros de eficacia primarios fueron el cambio porcentual medio en el peso corporal y los porcentajes de pacientes que lograron una pérdida de peso mayor o igual al 5 % desde el inicio hasta la semana 68. Una mayor proporción de pacientes tratados lograron una pérdida de peso del 5, el 10 y el 15 %.
Efectos secundarios:
Al igual que otros agonistas del receptor del GLP-1, los efectos adversos principales son gastrointestinales, incluyendo dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, náuseas y vómitos. En <1 % de los casos se ha descrito pancreatitis aguda.
Interacciones:
Puede ser necesaria una reducción de la dosis de insulina o de sulfonilurea para disminuir el riesgo de hipoglucemias.
Lugar en la terapéutica
No sirve de manera aislada para perder peso en pacientes con sobrepeso u obesos, tiene que ser complementado con una dieta hipocalórica y de un aumento de la actividad física. Por otro lado, su alto precio hace difícil la accesibilidad a dicho tratamiento, y finalmente habrá que estar atentos a la aparición de efectos secundarios a largo plazo en la práctica clínica.
Ampliar bibliografía
- https://www.aemps.gob.es/informa/boletines-aemps/boletin-chmp/2021-boletin-chmp/reunion-del-comite-de-medicamentos-de-uso-humano-chmp-de-noviembre-2021/
- https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/la-fda-aprueba-un-nuevo-tratamiento-farmacologico-para-el-control-de-peso-cronico-el-primero-desde
- Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, Davies M, Van Gaal LF, Lingvay I, et al.; STEP 1 Study Group. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med. 2021;384:989. doi: 10.1056/NEJMoa2032183.
- Wadden TA, Bailey TS, Billings LK, Davies M, Frias JP, Koroleva A, et al.; STEP 3 Investigators. Effect of Subcutaneous Semaglutide vs Placebo as an Adjunct to Intensive Behavioral Therapy on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 3 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;325:1403-1413. DOI: 10.1001/jama.2021.1831
Información sobre seguridad de medicamentos
Presentamos una actualización de la información sobre la seguridad de las vacunas frente a la COVID-19 y dos alertas de seguridad relacionadas con buprenorfina de disolución oral y amitriptilina asociada a duloxetina.
VACUNAS FRENTE A LA COVID-19
El 13.º informe de Farmacovigilancia publicado por la AEMPS informa que, hasta el 6 de febrero de 2022, se han administrado en España 97.044.262 dosis de vacunas frente a la COVID-19, habiéndose registrado 60.030 notificaciones de acontecimientos adversos. Los acontecimientos notificados con más frecuencia siguen siendo los trastornos generales (fiebre y dolor en la zona de vacunación), del sistema nervioso (cefalea y mareos) y del sistema osteomuscular (mialgias y artralgias).
Otras reacciones adversas (12.º informe de Farmacovigilancia) son :
- Parestesias como posible reacción adversa a Spikevax® (vacuna de Moderna, 158 notificaciones tras 14,2 millones de dosis).
- Mielitis transversa como posible reacción adversa a Vaxzevria® (1 notificación) y Janssen (13 notificaciones, exposición global de 33.584.049 dosis).
Se actualiza la información sobre el riesgo de síndrome de trombosis con trombocitopenia relacionado con Vaxzevria® (1.809 notificaciones mundiales, 1.643 con la primera dosis y 166 con la segunda) y Janssen.
Se han dado a conocer recientemente trastornos relacionados con el ciclo menstrual. Los resultados de dos estudios sugieren un aumento en la frecuencia de estos trastornos tras la vacunación con cambios leves y transitorios en los ciclos menstruales, por lo que se iniciado una nueva evaluación de la posible relación entre los trastornos menstruales y las vacunas Comirnaty® y Spikevax®.
De las 33.253 notificaciones registradas tras la administración de Comirnaty®, 132 corresponden a niños. Hasta esa misma fecha, se han administrado en España cerca de 1,8 millones de dosis en este grupo de población.
Ampliar información:
- https://www.aemps.gob.es/informa/boletines-aemps/boletin-fv/2022-fv/12o-informe-de-farmacovigilancia-sobre-vacunas-covid-19/
- https://www.aemps.gob.es/informa/boletines-aemps/boletin-fv/2022-fv/13o-informe-de-farmacovigilancia-sobre-vacunas-covid-19/
BUPRENORFINA DE DISOLUCIÓN ORAL
La FDA advierte que se ha informado de problemas dentales con el uso de medicamentos de disolución oral que contienen buprenorfina. Los problemas dentales, que incluyen caries, infecciones orales y pérdida de dientes, pueden ser graves y se han presentado incluso en pacientes sin antecedentes de problemas dentales. A pesar de estos riesgos, la buprenorfina es una opción útil para tratar el trastorno por consumo de opiáceos y el dolor, y los beneficios de estos medicamentos superan los riesgos.
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AMITRIPTILINA: interacción con duloxetina
Se recomienda precaución en caso de administración concomitante de amitriptilina con duloxetina. Duloxetina es un inhibidor moderado del CYP2D6, que es una de las vías metabólicas de amitriptilina.
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PRESCRIRE
Actualización 2022 de los fármacos que se deben evitar por considerarlos con una relación beneficio-riesgo desfavorable o por existir alternativas terapéuticas más seguras.
Fármacos que se incorporan a la lista: ulipristal (Esmya®) tratamiento utilizado para los miomas uterinos, suspendida también por la AEMPS de manera cautelar en 2020. El acetato de ulipristal también es el principio activo del ellaOne® autorizado como anticonceptivo de emergencia, la revisión en curso no afecta a este medicamento.
Fármacos que salen de la lista: las gliflozinas (inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2: iSGLT2) y la cimetidina (antihistamínico H2).
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