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Problemas cardíacos, vasculares y hematológicos
Mayo 2024
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Cardiopatía isquémica estable. Angina estable o situación de posinfarto

CIE-10: I25 - CIAP-2: K76

Consideraciones previas

Angina estable: angina de esfuerzo sin cambios en su patrón de presentación durante el último mes. Los objetivos del tratamiento de la angina estable son el alivio sintomático y la mejoría del pronóstico evitando la morbimortalidad CV.

El alivio sintomático se consigue fundamentalmente con los fármacos antianginosos: de primera elección son los betabloqueadores y los calcioantagonistas DHP como el amlodipino y los no DHP como el verapamilo y el diltiazem; de segunda elección es la combinación de un betabloqueador y un calcioantagonista DHP; y en tercera línea, los nitratos. La mejoría del pronóstico se consigue con betabloqueadores (en pacientes con IAM previo o FEVI reducida), controlando los FRCV, los antiagregantes plaquetarios, las estatinas, y en algunos casos los IECA (HTA o FEVI reducida), espironolactona (FEVI reducida o post-IAM), y metformina con iSGLT2 y/o arGLP1 (DM). El antiagregante plaquetario de elección es el AAS y, en caso de contraindicación o necesidad de doble antiagregación, se recomienda el clopidogrel.

Medidas no farmacológicas y farmacológicas para la prevención

  • Objetivos de la prevención secundaria. Control estricto de los FRCV: no fumar (es la medida individual potencialmente más efectiva; tampoco cigarrillos electrónicos); deben recibir estatinas todos los/las pacientes siempre que no esté contraindicado para un objetivo de c-LDL <55 mg/dL y una reducción de al menos el 50% sobre los niveles basales; PA < 130/80 mmHg si es bien tolerado; si no, el objetivo general es <140/90 mmHg; corregir el sobrepeso, realizar ejercicio físico aeróbico y de forma habitual (la prueba de esfuerzo valora el nivel de actividad recomendable): caminar, bicicleta en llano, natación, golf, carrera suave y lenta; DM: mejorar el control, HbA1C <7-8% según edad y comorbilidades, siendo de primera línea la combinación metformina con iSGLT2 y/o arGLP1.
  • Consumo moderado de alcohol: 2 UI/d en hombres y 1 UI/d en mujeres.
  • Dieta mediterránea:
    • Ácidos grasos saturados que sumen <10% de la ingesta total de energía, sustituir por ácidos grasos polinsaturados.
    • Ácidos grasos insaturados trans <1% de la ingesta total de energía.
    • Sal: <5 g diarios (un alimento tiene «mucha sal» cuando tiene 1,25 g o más de sal por cada 100 g, y aporta «poca sal» cuando tiene 0,25 g, o menos, de sal por cada 100 g de alimento).
    • Fibra: 30-45 g diarios contenida en productos integrales, frutas y verduras.
    • Fruta (2-3 raciones diarias).
    • Verduras (2-3 raciones diarias).
    • Pescado al menos dos veces por semana; una de ellas debe ser pescado graso.
    • Frutos secos no salados (30 g diarios).
  • Identificar y evitar los factores desencadenantes de crisis anginosas (administrar nitroglicerina antes de un esfuerzo o circunstancia no evitable). Descartar la anemia, el uso de drogas vasoconstrictoras, el estrés, las taquiarritmias y la HTA no controlada.
  • Técnicas de revascularización: ICP (intervención [angioplastia] coronaria percutánea) y bypass aortocoronario están indicadas en caso de falta de control de la angina con tratamiento farmacológico o mal pronóstico de la misma evidenciado en las pruebas de estratificación del riesgo.
  • Los programas de rehabilitación cardíaca y de prevención secundaria disminuyen la mortalidad.

Medidas farmacológicas para el tratamiento

Si no hay contraindicaciones, el tratamiento de elección es un antiagregante plaquetario asociado a un betabloqueador o un calcioantagonista. Empezar con dosis bajas y titular hasta las dosis máximas toleradas, que son las que aparecen en la columna de dosis. En pacientes con IAM previo (especialmente en el primer año) o ICFEr los betabloqueadores son de primera elección.

Si los síntomas no se controlan, se recomienda combinar un betabloqueador con un calcioantagonista no DHP. En triple terapia antianginosa se añaden los nitratos.

El antiagregante de elección es el AAS, siendo el clopidogrel de segunda elección en casos de intolerancia al AAS. El clopidogrel tiene menos riesgo de sangrado que el AAS solo; la combinación de AAS y un IBP tiene un riesgo de sangrado digestivo menor que el clopidogrel solo.

En pacientes que precisen tratamiento con clopidogrel y un IBP simultáneamente (combinación de clopidogrel + AAS); historia previa de úlcera péptica, hemorragia gastrointestinal o perforación gastroduodenal; >65 años, uso concomitante de anticoagulantes orales o glucocorticoides, comorbilidad grave (ECV, renal o hepática graves, tratamiento prolongado con AINE en dosis altas), debe evitarse la utilización de omeprazol y esomeprazol.

La doble antiagregación con AAS y clopidogrel no está indicada en la angina estable, excepto si ha habido un SCA, o una ICP electiva. En general, en pacientes que han sufrido un IAM o han sido sometidos a una ICP en el contexto de un SCA (con o sin colocación de stent, y con independencia del tipo de stent) la doble antiagregación debe durar 1 año. En pacientes sometidos a ICP electiva, la doble antiagregación debe mantenerse 6 meses. En ambos casos, se puede valorar un menor tiempo de doble antiagregación (la mitad en cada caso) en pacientes con alto riesgo de sangrado. La doble antiagregación más allá de los 12 meses reduce los eventos isquémicos, pero sin beneficio en mortalidad y a expensas de un incremento de las hemorragias.

Los pacientes con CI estable y TAO por FA no precisan, en general, antiagregación plaquetaria, excepto en las situaciones siguientes:

  1. IAM o ICP en el contexto de un SCA: combinar TAO y doble antiagregación (triple terapia) durante 1 mes, y TAO y un antiagregante (doble terapia, siendo de elección clopidogrel) hasta completar 12 meses (6 meses si el riesgo de sangrado es alto).
  2. ICP electiva: triple terapia durante 1 mes y doble terapia 6 meses (3 meses si el riesgo de sangrado es alto).
  3. Después, continuar solo con TAO.

En pacientes con ICFEr (FE <40%), los IECA reducen la mortalidad (lisinopril o ramipril pueden ser una alternativa a enalapril por ser de DU diaria y de precios similares). El doble bloqueo del sistema renina-angiotensina con IECA y ARA II está contraindicado porque puede aumentar la morbimortalidad.

Escala terapéutica en la angina estable

  • Angina grado I (con esfuerzos extenuantes, rápidos o prolongados): AAS; nitroglicerina sublingual en los episodios de angina o previo a los mismos; betabloqueadores o calcioantagonistas DHP de acción prolongada (como amlodipino) o no DHP (verapamilo o diltiazem). Los betabloqueadores son de primera elección en pacientes con IAM previo (especialmente en el primer año) y en pacientes con disfunción sistólica ventricular (FE <40%).
  • Angina grado II (con esfuerzos moderados): si no se controla con monoterapia, se recomienda usar betabloqueadores y calcioantagonistas DHP de acción prolongada. Está contraindicado el uso concomitante de betabloqueadores y verapamilo o diltiazem (peligro de bradicardia sintomática, bloqueos AV e insuficiencia cardíaca).
  • Angina grados III y IV (con pequeños esfuerzos): betabloqueadores, calcioantagonistas DHP de acción prolongada y, si no se controla, añadir nitratos de acción prolongada (nitratos transdérmicos o mononitrato de isosorbida).

Cuando la angina de reposo es vasoespástica (comprobada o sospechada), están contraindicados los betabloqueadores y son de elección los calcioantagonistas. El paciente llevará siempre consigo comprimidos de nitroglicerina para su administración sublingual (evitar la exposición a la luz).

En general, se recomienda titular las dosis de todos los fármacos, comenzando por dosis bajas hasta la dosis máxima tolerada. Los betabloqueadores están contraindicados en la bradicardia importante, bloqueos AV avanzados, y se deben usar con mucha precaución en el asma.

Los calcioantagonistas no DHP (verapamilo y diltiazem) están especialmente indicados en comorbilidades como HTA, taquiarritmias supraventriculares y angina vasoespástica, pero no deben usarse asociados a betabloqueadores. Los calcioantagonistas DHP (como amlodipino) se toleran bien con buen efecto antianginoso y antihipertensivo, y se pueden asociar a betabloqueadores.

Los nitratos producen tolerancia; para evitarla, dejar unas 12 h sin administrarlos (en general, dejar libre el período nocturno).

Está contraindicado el uso concomitante de nitratos con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 utilizados para el tratamiento de la disfunción eréctil (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo…). Si se ha empleado uno de estos fármacos y hay que usar un nitrato, esperar al menos 24-48 h desde la última dosis. Los nitratos también están contraindicados con los alfabloqueadores-1 (tipo prazosina y doxazosina), pero sí se pueden utilizar con los indicados habitualmente en la hipertrofia prostática (alfuzosina, tamsulosina).

Los pacientes con angina estable deben recibir IECA (o ARA II si no se toleran) si se asocian: ICFEr, disfunción sistólica ventricular, diabetes, IAM o enfermedad arterial periférica.

Asociar espironolactona (si no hay contraindicación, hiperpotasemia o IR) en el postinfarto de miocardio y en presencia de ICFEr.

En tercera línea y con indicación en cardiología, pueden ser de utilidad, en algunos pacientes, los nuevos fármacos antianginosos ivabradina, nicorandil y ranolazina, en especial en pacientes con tendencia a la bradicardia o hipotensión.

Reacciones adversas

  • AAS: náuseas, dispepsia, vómitos, úlcera gastroduodenal, riesgo moderado de hemorragia gastrointestinal dosis-independiente, urticaria, erupciones exantemáticas, angioedema, rinitis, espasmo bronquial paroxístico y disnea graves e hipoprotrombinemia. En algunos países está contraindicada en pacientes <16 años por su posible asociación al síndrome de Reye.
  • Amlodipino: edema, sofocos, cefalea, mareos, somnolencia y fatiga.
  • Bisoprolol: fatiga, mareos, cefalea, insomnio, depresión, broncoespasmo, extremidades frías y hormigueo. El uso de bloqueadores betaadrenérgicos durante el segundo/tercer trimestre del embarazo puede asociarse a retraso del crecimiento intrauterino fetal.
  • Clopidogrel: púrpura, equimosis, hematomas, epistaxis, hematuria, hemorragia ocular, dolor abdominal, dispepsia, diarrea y náuseas, cefalea, mareos, vértigo, rash cutáneo y prurito.
  • Diltiazem: alteraciones CV (edema periférico en tobillos, bloqueo AV, bradicardia), mareos, cefalea, astenia, náuseas, estreñimiento, dispepsia, dermatitis, sofocos, poliuria y nicturia. Contraindicada su utilización concomitante con betabloqueadores.
  • Enalapril: tos, que característicamente es seca, persistente, y cesa al suspender el tratamiento; se debe considerar esa posibilidad en el diagnóstico diferencial de la tos. Hipotensión, hipotensión ortostática, síncope, náuseas, diarrea, calambres musculares, erupción cutánea. Raros: IR y oliguria, impotencia, rubefacción, disgeusia, tinnitus, glositis, visión borrosa, diaforesis, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, pénfigo, prurito, alopecia, depresión, confusión, somnolencia, insomnio, nerviosismo, parestesias, vértigo, edema angioneurótico. Contraindicado en el embarazo.
  • Nitratos: muy frecuentemente cefaleas que pueden ser graves y persistentes. Frecuentemente: taquicardia, hipotensión (a veces con bradicardia paradójica), mareos, vértigo y angina de pecho. Reacciones cutáneas: eritema, prurito, etc. Metahemoglobinemia y anemia hemolítica después de tratamientos prolongados con dosis altas. Está contraindicado el uso concomitante de nitratos con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo, etc.).

AMF 2024;20(5);; ISSN (Papel): 1699-9029 I ISSN (Internet): 1885-2521

web.citacion

Cardiopatía isquémica estable. Angina estable o situación de posinfarto. AMF. 2024;20(5).

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