Cristina consulta por amenorrea

Argumento:

Efectivamente, la amenorrea que presenta Cristina es secundaria, ya que la paciente nos  menciona  ausencia de menstruación de 3 meses de evolución. Asimismo, en su historial obstétrico recogemos que ya ha sido madre.

En primer lugar, realizaremos una prueba de embarazo en orina para descartarlo.

La amenorrea primaria es la ausencia de aparición de la menstruación en la pubertad.

Recordemos los falsos negativos del test del embarazo en orina¹:

• Cifras de gonadotropina coriónica humana (HCG) insuficiente (embarazo > 16 semanas).
• Embarazo patológico (ectópico, amenaza de aborto).
• Orina diluida.

Técnica incorrecta, efecto prozona por aumento de la HCG.

Argumento:

En efecto, el resultado de la analítica nos permitirá descartar:

La existencia de anemia, afectación renal y sospecha de enfermedades hepáticas. Si van acompañadas de cambios en la coloración de la piel, nos pueden hacer pensar en hipopituitarismo (sarcoidosis), uremia y enfermedades sistémicas, cursando con palidez cutánea, y lahiperpigmentación que no existíanos obliga a descartarla enfermedad de Addison.

Valores entre 20 y 100 ng/ml de prolactina:descartar hiperprolactinemia iatrógena (fármacos) o refleja (irritación aguda o crónica de los nervios intercostales).

Prolactinoma:prolactina superior a 100-200 ng/ml, con alteraciones de la visión, galactorrea, cefalea.

La FSH y LH elevadas indican insuficiencia ovárica primaria o menopáusica. La FSH baja en los prolactinomas, hipopituitarismo, obesidad y anorexia.

La LH plasmática con frecuencia es elevada en el ovario poliquístico.

Es aconsejable determinar la TSH  cuando las concentraciones de prolactina no son muy elevadas  (aunque pocas pacientes con hipotiroidismo presentan amenorrea), porque el tratamiento es sencillo y proporciona resultados rápidos¹.

Las mujeres con infección crónica por VIH pueden también estar infectadas por el bacilo de la tuberculosis, que podría ocasionar amenorrea e infertilidad. Estaríamos hablando de un estadio IV o síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

La citología y el frotis cervicovaginal nos ayudan a detectar infecciones y estudio de posibles alteraciones hormonales.

En nuestro caso, remitimos a Cristina a ginecología para poder completar el estudio con una ecografía ginecológica.

Este caso CONTINÚA en:  Cristina consulta por amenorrea (PARTE II)

Argumento:

En efecto, tenemos que administrar 10 mg de acetato de medroxiprogesterona durante 4 o 5 días para valorar la concentración de estrógenos endógenos y el grado de impregnación endometrial, y comprobar si se produce hemorragia entre 3 y 14 días después. La respuesta a progestágenos, es decir, la aparición de hemorragia, indica estimulación endometrial previa por estrógenos.  Si no hay hemorragia, existe bien déficit estrogénico, bien respuesta endometrial deficiente.

Argumento:

Si no se produce hemorragia, conviene repetir la prueba para confirmar la existencia de un endometrio destruido o lesionado (síndrome de Asherman). El eje hipotálamo-hipofisario funciona con normalidad. El fallo está en el endometrio, que no responde al estímulo hormonal.

Argumento:

Si no se produce hemorragia, conviene repetir la prueba para confirmar la existencia de un endometrio destruido o lesionado (síndrome de Asherman). El eje hipotálamo-hipofisario funciona con normalidad. El fallo está en el endometrio, que no responde al estímulo hormonal.

Argumento:

A Cristina se le realizó histeroscopia, con biopsia endometrial, donde se observó una inflamación crónica granulomatosa con presencia de bacilos ácido-alcohol resistente (tinción BK).

La tuberculosis genital es una patología excepcional en nuestro medio, pero coincide con un aumento de la incidencia y prevalencia de la tuberculosis pulmonar. Está en relación con los cambios migratorios que se producen en nuestro país, con la población marginal y enormes reservorios que se observa en población general (elevada tasa de infectados y de tuberculosis antiguas no tratadas). El diagnóstico de certeza exige la obtención de un cultivo que demuestre el crecimiento de micobacterias².  Sin embargo, en la tuberculosis genital, al tratarse normalmente de formas paucibacilares, no es siempre posible la confirmación bacteriológica y el diagnóstico se efectúa basándose en datos clínicos y anatomopatológicos con el hallazgo del granuloma tuberculoso, pudiéndose efectuar tinciones específicas (Ziehl-Neelsen, Kinyou). Las técnicas más sensibles, como la PCR, pueden facilitar el diagnóstico en las formas genitales³. Habitualmente la clínica cursa con infertilidad (42-73%), amenorrea (14-26%), alteraciones menstruales (13-25%), metrorragias posmenopáusicas (1,6%), dolor pélvico (3-29%), masas tuboováricas (5,8%), prolapso genital (2,8%) o piometra (0,4%)³. Se afecta con más frecuencia la trompa y secundariamente el endometrio. La incidencia de tuberculosis genital es difícil de estimar a causa de las formas asintomáticas, al bajo índice de sospecha diagnóstica, a la dificultad del diagnóstico microbiológico y a la infradeclaración. En España, la incidencia es del 0,17%². La forma genital suele ser una casualidad en el estudio por esterilidad.

Desde la atención primaria, el problema estriba en no pensar en el diagnóstico, sobre todo cuando actualmente la tuberculosis pulmonar es una enfermedad que reaparece...

Bibliografía

1. Rodríguez Farre A. Amenorrea secundaria. En: Guía de actuación en Atención primaria. 3.ª ed. Barcelona: semFYC ediciones; 2006. p. 565-9.

2. Suárez E, et al. Tuberculosis genital: una enfermedad que reaparece. Ginecol Obstet Clin. 2004;5(4):227-34.

3. Sánchez-de-León A, Bustos-López H, Rojas-Poceros G, Baquera-Heredia J. Tuberculosis genital como causa de infertilidad: reporte de un caso. Perinatol Reprod Hum. 2001;15:158-64.

4. Moreno-Cid M, Pascual A, Rodríguez MJ, Chereki M. Tuberculosis genital en paciente postmenopáusica. Ginecol Obstet Clin. 2004;5(3):170-2.