Enfermedad pulmonar obstructiva crónica - Caso clínico 3
Francisco Martín Luján
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS El Morell. Tarragona
GdT de Respiratorio-GREMPOC de la CAMFiC
Profesor asociado. Departamento de Medicina y Cirugía. Universidad Rovira i Virgili
Antoni Santigosa Ayala
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
CS Sant Salvador-Pallaresos. Tarragona
GdT de Respiratorio-GREMPOC de la CAMFiC
Profesor asociado. Departamento de Medicina y Cirugía. Universidad Rovira i Virgili
Fecha de publicación: 17-04-2020
Pregunta 1 de 3
Juan tiene 49 años de edad. Es fumador habitual de 30 cigarrillos/día (consumo acumulado de 45 paquetes-año). Como antecedentes de interés destacan una rinitis alérgica y dermatitis atópica en seguimiento por dermatología. Acude a la consulta para el seguimiento de una agudización bronquial que ha requerido atención hospitalaria; la tercera registrada en los últimos 9 meses. Para completar el estudio hospitalario (análisis de sangre y radiografía de tórax) se solicita una espirometría con prueba broncodilatadora, que resulta diagnóstica de EPOC (cociente volumen espiratorio forzado en el primer segundo/capacidad vital forzada [FEV1/FVC] posbroncodilatador <0,70).
¿Qué otros datos de las pruebas complementarias es probable encontrar?
Eosinófilos en sangre ≥300 células/µL
Prueba broncodilatadora ≥15 % y ≥400 mL
Radiografía de tórax sin alteraciones significativas
Todas las anteriores
Argumento:
Ante un paciente con historia de atopia/rinitis alérgica, con antecedentes o consumo actual de tabaco, se debemos plantear la opción de un fenotipo mixto. Este tipo de pacientes presentan espirometrías con patrón obstructivo, pero con una gran reversibilidad en la prueba broncodilatadora. Además, en el análisis de sangre periférica es habitual encontrar un recuento de eosinófilos elevado, ≥300 células/µL
Bibliografía:
Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017. Arch Bronconeumol. 2017;53(Supl 1):2–64.
Pregunta 2 de 3
¿Cuál es la primera opción farmacológica que debe proponer a Juan?
CI (corticoide inhalado)
LAMA (antagonista muscarínico de acción prolongada)
LABA (agonista beta2 de acción prolongada)+LAMA
LABA+CI
Argumento:
Ante un paciente con fenotipo mixto, la primera opción terapéutica es la combinación de LABA (agonista beta2 de acción prolongada)+CI (corticoide inhalado) (grado de recomendación A). La combinación LAMA (antagonista muscarínico de acción prolongada)+LABA no resultaría la más adecuada dada la base fisiopatológica de este fenotipo en el que existe un componente inflamatorio que precisa del uso de CI. El uso de CI en monoterapia está contraindicado en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), incluso en el fenotipo mixto. La monoterapia con LAMA no se plantea en este tipo de pacientes.
Pregunta 3 de 3
Con el tratamiento propuesto, el paciente se muestra estable, sin disnea y no vuelve a agudizarse. A los 2 años, se reevalúa a Juan y dada la estabilidad clínica, se plantea modificar el tratamiento.
¿Cuál de las opciones siguientes parece más adecuada?
Cambiar la combinación LABA+CI por LAMA
Retirar el LABA
Reducir la dosis de CI progresivamente hasta mantener la mínima dosis efectiva
Reducir la dosis de CI progresivamente y retirarlo
Argumento:
En pacientes con fenotipo mixto-ACO se recomienda reducir la dosis de CI a la mínima efectiva, pero no se deben retirar (grado de recomendación A). Una vez más, recordar que la monoterapia con CI está contraindicada. La monoterapia con LAMA no se plantea en este tipo de pacientes.
Bibliografía:
Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017. Arch Bronconeumol. 2017;53(Supl 1):2–64.
