Incontinencia urinaria [Abierto]

CIE-10: R32 - CIAP-2: P12, U04

Consideraciones previas

La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina, con independencia del impacto social o higiénico que ello suponga y que puede demostrarse objetivamente. Clasificación según la duración: puede ser transitoria (< 4 semanas), potencialmente reversible, o establecida si no se encuentra ninguna causa o no desaparece tras remitir dicha causa y permanece más allá de 4 semanas.

La clasificación del tipo de incontinencia es de gran ayuda para indicar el tratamiento adecuado.

Tratamiento

Medidas no farmacológicas

En la incontinencia de esfuerzo, los ejercicios del suelo pélvico son la primera recomendación. Evitar las bebidas con cafeína puede disminuir la sensación de urgencia.

En la incontinencia urinaria funcional: facilitar el acceso al cuarto de baño o el uso de sustitutivos (orinal, cuña), mejorar la luminosidad, intentar reducir el consumo de excitantes (alcohol, café, té).

En la incontinencia urinaria en el hombre no hay resultados concluyentes para la estimulación eléctrica del suelo pélvico.

En la incontinencia urinaria nocturna limitar la ingesta de líquidos a partir de media tarde. Intentar sustituir o reducir las dosis de diuréticos, psicofármacos, colinérgicos, calcioantagonistas.

Mejorar el estado de ánimo, la deprivación sensorial y la actitud de los cuidadores, y usar ropa cómoda. Valorar en cada caso el uso de colectores externos o de absorbentes. En algunas situaciones excepcionales es preciso el sondaje vesical (úlceras por presión, situación terminal).

Técnicas de modificación de la conducta: intentar restablecer el patrón normal de vaciado vesical para favorecer la continencia urinaria. Están consideradas técnicas altamente eficaces:

• Dependientes del paciente: vaciado periódico de la vejiga con períodos de tiempo en aumento hasta conseguir intervalos de 3 h entre cada micción, ejercicios de suelo pélvico de Kegel, uso de conos vaginales.
• Dependientes del cuidador: establecer esquemas variables de vaciado vesical para asegurar que el paciente esté seco. Preguntar al paciente cada 2 h si quiere orinar y, en caso afirmativo, se le lleva al cuarto de baño, dándole un refuerzo positivo si orina (reduce la incontinencia hasta un 50% en ancianos institucionalizados).

Los pañales absorbentes se clasifican según el grado de absorción:

• 600-900 mL (día): rectangulares (incontinencia discreta), anatómicos (deambulantes), anatómicos elásticos (no deambulantes).
• 900-1.200 mL (noche): anatómicos (deambulantes), anatómicos elásticos para no deambulantes (talla pequeña: 60-80 cm de cintura; mediana: 70-110 cm, y grande: 100-160 cm).
• > 1.200 mL (supernoche): anatómicos (deambulantes), anatómicos elásticos para no deambulantes (talla pequeña, mediana y grande). Los erróneamente llamados «salvacamas» son los pañales rectangulares supernoche.

Observaciones

El objetivo del tratamiento es la mejoría de los síntomas y de la calidad de vida del paciente; no obstante, no puede olvidarse que la magnitud del beneficio es modesta. Antes de iniciar el tratamiento hay que evaluar el tipo de incontinencia: de urgencia o por inestabilidad del detrusor, de esfuerzo o de estrés, por rebosamiento, funcional. Los fármacos antimuscarínicos (oxibutinina, tolterodina, solifenazina, fesoterodina y trospio) bloquean los receptores de tipo muscarínico de la acetilcolina. A nivel vesical antagonizan los receptores del músculo detrusor durante la fase de llenado de la vejiga. Estos fármacos no son selectivos para los receptores vesicales, sino que también actúan sobre este tipo de receptores situados en otras partes del organismo, y son así responsables de los efectos secundarios que producen a estos niveles.

Los pocos estudios comparativos no permiten detectar diferencias entre ellos, por lo que se considera que su eficacia es similar. Según su farmacocinética, estos fármacos pueden ser de liberación inmediata o de liberación prolongada. Aunque normalmente se aconseja prescribir formulaciones de liberación inmediata, en algunos casos se recomienda iniciar el tratamiento con una formulación de liberación prolongada por estar asociado con una menor incidencia de boca seca.

Iniciar el tratamiento farmacológico con dosis bajas (p. ej., oxibutinina 2,5 mg DU por la mañana) para asegurar la tolerancia y aumentar según la respuesta y los efectos secundarios.

En los pacientes mayores de 65 años debe insistirse en las medidas no farmacológicas y antes de usar estas debe descartarse la presencia de glaucoma de ángulo estrecho (derivar a oftalmología) y tener en cuenta los antecedentes de retención urinaria o vaciado gástrico lento. En ancianos frágiles, el uso de oxibutinina está desaconsejado.

Si en 8-12 semanas no hay mejoría o no se tolera el tratamiento de elección, puede ensayarse otro fármaco antimuscarínico según las preferencias del paciente y la experiencia del médico.

En la incontinencia urinaria de urgencia o por inestabilidad del detrusor, la tolterodina tiene una eficacia similar y es más cara, aunque parece ser que tiene menos efectos secundarios, por lo que, si la oxibutinina no se tolera, podría considerarse su uso. Los estrógenos por vo o vaginal pueden ser útiles en mujeres posmenopáusicas, pero durante períodos limitados por riesgo de cáncer de endometrio y de mama.

El mirabegrón es un agonista relativamente selectivo de los receptores β3, recientemente autorizado que ha mostrado una eficacia muy modesta, similar a la de los anticolinérgicos, pero no hay ensayos clínicos comparativos con ellos. Por comparaciones indirectas, parece que la magnitud del efecto de mirabegrón es similar a otros fármacos utilizados para el tratamiento de la vejiga hiperactiva. La mejoría que se observa con este es muy pequeña y parece ser clínicamente irrelevante en la práctica clínica habitual. Puede ser una alternativa cuando los anticolinérgicos están contraindicados, no se toleran o no hay respuesta. Tiene un perfil de efectos adversos diferente al de los anticolinérgicos (infección urinaria, náuseas, taquicardia e hipertensión) y está contraindicado en pacientes con hipertensión grave no controlada, definida como una PAS ≥ 180 mmHg y/o una PAD ≥ 110 mmHg.

En los pacientes que utilizan absorbentes, se puede considerar la retirada de los fármacos para la incontinencia.

Efectos indeseables

Oxibutinina: sequedad de boca, náuseas, estreñimiento, taquicardia, palpitaciones, mareos, confusión, insomnio, visión borrosa, retención urinaria.

Trospio: sequedad de boca, estreñimiento, cefalea, visión borrosa, palpitaciones. Náuseas y vómitos, mareo, retención urinaria.