«…pero yo no le hago ni caso»
Juan José Pérez Valencia
Minerva Goya Barroso
Adrián Suárez Alonso
Resumen
En la valoración domiciliaria de una paciente con Alzheimer, un médico interno residente (MIR) y una enfermera interna residente (EIR) de Atención Familiar y Comunitaria detectan un posible maltrato. Saben que deberían hacer algo, pero no tienen claro cuál es la actuación más prudente.
Descripción de la situación
Andrés es un residente de medicina de familia que acaba de empezar su rotación correspondiente por el centro de salud y, según la programación docente, debe responsabilizarse de la atención de una parte de los pacientes confinados del cupo.
Para ello, ha tenido que planificar las visitas domiciliarias y ha decidido comenzar por Dolores, una mujer de 83 años, viuda, que convive en una casa de su propiedad con su único hijo, Víctor, de 55 años de edad, albañil en activo, su nuera, Rosario, de 50 años, que es su cuidadora principal y dos nietos hombres de 22 y 25 años.
Andrés ya la conocía porque, en su primera rotación por Atención Primaria, le realizó una valoración integral y detectó un deterioro cognitivo que fue posteriormente valorado por el neurólogo como el inicio de una enfermedad de Alzheimer.
Cuando Andrés acude al domicilio, nada más verla, se sorprende del estado físico que presenta: está muy delgada, tiene un aspecto desaliñado y lleva absorbentes.
La valoración funcional muestra dependencia para todas las actividades instrumentales y necesidad de supervisión para las básicas como asearse y vestirse.
En un momento de la visita, Rosario comenta que su suegra se pasa las noches quejándose, pero que ella no le hace caso porque ha comprobado que son «manías de la cabeza», y que debería mandarle una pastilla para dormir.
A los pocos días, acude al domicilio Laura, la EIR de atención familiar que también está rotando en el centro de salud, para realizar la valoración enfermera. Enseguida confirma que la paciente está descuidada, presenta equimosis en ambos brazos y el inicio de una úlcera por presión en sacro. Rosario explica que las lesiones están motivadas porque se pasa todo el día en el sillón y tiene que obligarla a levantarse tirando de ella con fuerza. Laura percibe, en varios momentos de la visita, que Rosario trata a la paciente con cierta brusquedad.
Andrés y Laura se reúnen para poner en común las valoraciones realizadas y acordar un plan de cuidados. Sobre la sospecha de malos tratos, creen que deberían hacer algo, pero tienen dudas sobre cómo hacerlo.
Conflictos éticos del caso: análisis de acuerdo con principios y valores
En este caso, a los residentes se les plantean varios dilemas:
- ¿Deberían satisfacer la demanda de psicofármacos de la cuidadora o tendrían que ampliar la valoración y las posibilidades de ayuda, con otras intervenciones?
- Asumiendo que existe un déficit de cuidados, ¿la causa de este es un mal trato intencional o podría deberse a una cuidadora que no puede dar respuesta a las necesidades de la paciente?
- Sabiendo que lo ideal es mantener a los pacientes en su domicilio, ¿sería adecuado intentarlo en este caso?
- Teniendo claro que tienen que hacer algo para mejorar los cuidados de la paciente, ¿llevar a cabo una actuación en contra de la cuidadora, no podría empeorar, aún más, la situación de la paciente?
Valores y principios implicados en el caso
Aunque son varios los valores y principios identificados en este caso (tabla 1), entendemos que, esencialmente, el conflicto se produce entre:
- El valor de intentar mantener a la paciente en su domicilio junto a su familia, como la mejor forma de contribuir a su bienestar.
- Y el deber de proteger su salud, garantizando los mejores cuidados (principio de beneficencia), y evitando que con la inacción o con una actuación imprudente de los profesionales se produzcan más daños (principio de no maleficencia).
| Tabla 1. Valores y principios | |
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| Valores profesionales | Expresión práctica del valor |
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Compromiso con la persona |
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Mantener a los pacientes en su entorno familiar |
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Principios de la bioética |
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Beneficencia |
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No maleficencia |
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Justicia |
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Marco legal y deontológico
- Los profesionales tienen la obligación de detectar las situaciones de maltrato en ancianos, e informar a la autoridad competente.
- Código de Ética y Deontología Médica: capítulos V y XV.
- Código deontológico de la Enfermería Española: capítulos II y X.
- Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, ANEXOS II y IV.
- Real Decreto de 14 de septiembre de 1882 por el que se aprueba la Ley de Enjuiciamiento Criminal. LIBRO II, TÍTULO I De la denuncia, artículo 355
- Los familiares tienen la obligación legal de cuidar de sus ascendientes.
- Código Penal. Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre: Artículo 226.1.
- Código Civil, artículos 142 y siguientes.
- El Código Penal Español tipifica el maltrato en el anciano con agravantes según el grado de vulnerabilidad, de discapacidad, de parentesco y de convivencia.
- Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre: Artículos 153 y 173
- El énfasis ha de ponerse en la prevención de las situaciones de maltrato en ancianos (Constitución Española, artículos 49, 50 y 9.2.), porque el Derecho Penal debe ser el último recurso que poco o nada de consuelo aportará a las personas que lo sufren1.
Posibles cursos de acción
Los profesionales sanitarios que atienden a ancianos tienen la obligación legal y ética de intervenir cuando detecten signos de falta de atención, abuso o trato desconsiderado por parte de los familiares o cuidadores, como parece suceder en este caso2 (tabla 2).
| Tabla 2. Signos de sospecha de maltrato | |
|---|---|
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Signos físicos |
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Signos emocionales |
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Signos contextuales |
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Sin embargo, para saber cómo responder al maltrato es crucial, además de conocer los signos y síntomas de sospecha, identificar el tipo de maltrato y sus causas, dado que las posibilidades pueden ir desde una omisión que prive a un anciano de la atención que necesita hasta una explotación económica3 (tabla 3).
| Tabla 3. Tipos de maltrato | |
|---|---|
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Negligencia física |
No satisfacción de necesidades básicas de alimentación, higiene… |
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Negligencia emocional |
Negación de afecto, aislamiento… |
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Maltrato físico |
Golpes, administración abusiva de fármacos… |
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Maltrato psicológico |
Desprecio, intimidación, amenazas… |
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Abuso económico |
Control del dinero, chantaje económico… |
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Abuso sexual |
Relaciones sin consentimiento |
En todos los casos, se debe hacer una valoración sociofamiliar y del cuidador, por si existiera una situación de sobrecarga que estuviera favoreciendo conductas de maltrato. Esto es especialmente recomendable en cuidadores de pacientes con demencia, debido a la frecuente morbilidad psicológica, física y aislamiento social que padecen, a medida que disminuye la función cognitiva o empeoran los síntomas conductuales4.
Por otro lado, siempre es aconsejable, si las circunstancias lo permiten, mantener a los ancianos en su domicilio habitual, pues es un lugar de referencias emocionales y físicas, de recuerdos y de confort. Además, es donde la mayoría de ellos quiere estar cuando pierden capacidades, o cuando su salud se vuelve más frágil y es también donde prefieren morir5,6. En estas circunstancias, el familiar cuidador es el principal recurso que tiene el anciano para mantener su salud y su calidad de vida, junto con el apoyo de los profesionales de la salud7,8.
En el caso que nos ocupa, sin poder descartar que exista una desafección de la cuidadora hacia la paciente, por razones que se desconocen, tanto las equimosis de los brazos, como la incipiente úlcera sacra podrían deberse a que la cuidadora no tiene conocimientos suficientes sobre las técnicas para la movilización, el aseo o los cambios posturales. Además, tanto la estructura familiar (viuda, hijo único y nietos varones), como el deterioro funcional de la paciente (físico y cognitivo), con episodios de desorientación/agitación nocturna, seguramente están condicionando que una importante carga de cuidados sea soportada por una sola persona, que pudiera estar presentando síntomas de claudicación en sus funciones de cuidadora.
Teniendo en cuenta el análisis de estos hechos y de los valores y principios implicados en este caso, los posibles cursos de acción deberían ir dirigidos a intentar mantener a la paciente en su domicilio, siempre y cuando se pueda garantizar que reciba los cuidados necesarios para proteger su salud.
Cursos extremos. No son erróneos en sí mismos y se podría llegar a un punto en el que sean la única vía para dar respuesta al problema. Sin embargo, son extremos porque lesionan principios y valores que, a priori, se ha considerado importante preservar. En nuestro caso los cursos extremos podrían ser:
- Denunciar la sospecha de maltrato ante la autoridad competente (denuncia judicial): intenta proteger a la paciente, en detrimento de la relación con la cuidadora, y seguramente con el resto de la familia, que se desentendería de los cuidados y la paciente terminaría probablemente ingresada en una institución sociosanitaria. Este curso es extremo porque lesiona todos los valores, incluso el de no maleficencia, pues si una vez iniciada la vía judicial resulta que no hay un centro donde reubicar a la paciente o el juez decide que no es necesario el ingreso, la víctima seguiría estando a cargo de la cuidadora denunciada, con lo que el maltrato podría aumentar.
- Ignorar el posible maltrato y prescribir un psicofármaco para la agitación nocturna (nihilismo terapéutico): actuando por omisión, se consigue preservar la relación con la cuidadora y que la paciente siga en su domicilio, pero no se hace nada para proteger su salud, lesionando completamente los principios de beneficencia y de justicia.
Cursos intermedios. Con la intención de preservar los valores y principios implicados en el caso, proponemos los siguientes cursos de acción:
- Hacer una valoración integral de la paciente, poniendo especial atención en la exploración del grado de control de sus problemas crónicos, para determinar las necesidades reales de cuidados que necesita. Respecto al insomnio y la agitación nocturna, antes de indicar psicofármacos se debería investigar otras causas, como el dolor, la ansiedad o el consumo de fármacos que puedan interferir en el sueño.
- Si la capacidad cognitiva residual de la paciente lo permite, se deben realizar entrevistas sin el cuidador, para conocer la experiencia de la paciente con los cuidados que está recibiendo y sus deseos.
- Realizar una valoración sociofamiliar y del cuidador, para conocer sus recursos, sus sentimientos, sus conocimientos y sus expectativas en relación con los cuidados y explorar el grado de sobrecarga física y psicológica que presenta.
- Organizar una entrevista familiar para explorar las relaciones y las dinámicas familiares.
- Establecer un plan de cuidados, que incluya medidas de apoyo al cuidador, como el asesoramiento en técnicas para la movilización o para el aseo y la oferta de recursos sociosanitarios (servicios de ayuda a domicilio, centros de día, asociaciones de cuidadores…), dirigidos a aliviar la sobrecarga y a mejorar su bienestar.
- Poner en marcha un plan de protección de la paciente, con visitas domiciliarias programadas, para supervisar la efectividad de las intervenciones y el cese de los signos de maltrato.
- Implicar a todo el equipo (Unidad de Atención Familiar, trabajador social, enfermera de enlace…), y coordinar las intervenciones.
- Plantear el ingreso en una residencia o centro sociosanitario, si en la valoración inicial, o durante el seguimiento posterior, se hace evidente que en el domicilio no es posible garantizar los cuidados.
- Comunicar el riesgo de maltrato a la autoridad judicial, si se detecta alto riesgo social o el maltrato persiste después de poner en marcha el plan de protección.
Curso óptimo. Proponemos como curso óptimo, que es la aplicación secuencial de los intermedios, una intervención multidisciplinar, coordinada y centrada en la valoración integral de las necesidades de la paciente y de su cuidadora, y en un plan de protección, que incluya una estrategia de apoyo al cuidador y un seguimiento de los cuidados en el domicilio.
Comentario - «…pero yo no le hago ni caso»
Eva Gómez Iglesias
Existe un creciente interés para que el maltrato a personas mayores reciba la atención que merece. La concienciación de los profesionales es determinante. El abordaje global empieza con la prevención primordial, sensibilizando y formando. La prevención primaria se basa en programas del anciano frágil con detección de situaciones de riesgo o de apoyo al cuidador. Se han validado herramientas de detección de malos tratos en ancianos9. La prevención secundaria busca reducir la prevalencia detectando casos ocultos e interviniendo precozmente para evitar consecuencias y reincidencia. La confirmación y su abordaje serán los siguientes pasos de este continuum.
El caso se encuadra en prevención secundaria y la intervención precoz evitará que la situación empeore. El primer paso será reflexionar y con los principios éticos, pasar a la toma de decisiones como exponen los autores. El camino será la prudencia. Si se confirman los malos tratos, habrá que recurrir a estrategias de comunicación, asesoramiento, contando con recursos sociales y conocer los aspectos legales por si fuera preciso.
Los protagonistas son:
- La paciente que ha de ser tenida en cuenta en todo momento (autonomía), manteniendo con ella entrevistas a la medida de su capacidad conociendo los cursos fluctuantes del deterioro cognitivo. Se trata de una anciana con demencia grave, pero tras la evaluación y alguna intervención (movilización, terapia o reajuste farmacológico) puede mejorar su situación y conseguir más capacidad, menos dependencia y más autonomía.
- La cuidadora principal, que está dando muestras de claudicación expresando «que ella no le hace caso», «que son manías de la cabeza», solicitando hipnóticos, tratando a la anciana con brusquedad o justificando las equimosis. Por la delgadez referida, podríamos estar ante una anciana desnutrida (negligencia física) y sería preciso indagar cómo se gestionan su alimentación, higiene y cuidados y ofrecerle ayuda.
- El hijo y los nietos aparecen en los cursos intermedios de acción y van a ser fundamentales para el desarrollo del caso y la toma de decisiones. El conocimiento de la dinámica familiar y sus fortalezas y necesidades va a ser crítico.
Ante la sospecha de malos tratos, el establecimiento de un plan de cuidados, tras la intervención inicial, y un seguimiento con visitas domiciliarias, tal y como plantean los autores, ayudará a llegar al conocimiento y evolución de la situación real. Los pacientes ancianos y con deterioro cognitivo son un grupo de población que merece especial amparo por su situación de vulnerabilidad y hemos de buscar su bienestar y dignidad.
Las cifras de prevalencia de malos tratos son solo la punta del iceberg de la realidad subyacente10. Detectarlos precisa un elevado índice de sospecha, pero la sospecha por sí misma no define los malos tratos. Conviene no dar a los indicios categoría de pruebas. Como sanitarios con valores personales y profesionales y actitudes éticas y apoyándonos en la deliberación, hemos de evitar caer en los cursos extremos. Tan lesivo puede resultar culpabilizar a las familias y llegar ante cualquier caso de sospecha a la intervención judicial como normalizar comportamientos en ningún caso éticos.
Resumen
Ante el hallazgo de deterioro en un paciente dependiente es crucial pensar en un posible maltrato, siempre desde la prudencia y visibilizarlo, para dar una respuesta buscando la autonomía, la beneficencia y la no maleficencia del paciente, canalizada con una respuesta integral y multidisciplinar.