Viruela del mono

Puntos clave

• La transmisión es por contacto directo con lesiones, no se considera una infección de transmisión sexual y cualquier persona puede contraer la infección.
• Las lesiones pasan por diferentes estadios y tardan unos 7-10 días en secarse.
• El diagnóstico de sospecha es clínico y se confirma por la PCR específica para MPX.
• Incluir esta entidad, en el diagnóstico diferencial de pacientes con úlcera genital, exantema vesicular, amigdalitis, linfadenopatías o dolor anal.
• Para evitar contagios se recomienda permanecer aislado hasta que todas las lesiones hayan desaparecido, no manipular las lesiones y cubrirlas hasta que estén secas.
• El curso suele ser benigno y el tratamiento retroviral raramente es necesario.

Tanto la viruela del simio, como la gonorrea, pueden presentar proctitis. Las lesiones mucocutáneas pueden ser escasas y hallarse en zonas ocultas como la mucosa anorrectal. En pacientes con dolor o secreción anal debe mantenerse un alto índice de sospecha y realizar una anamnesis y una exploración física detalladas, que incluya posibles prácticas sexuales.

Viruela del mono

Fuera de las regiones africanas donde es endémica, solo se había notificado un brote de viruela del simio en Estados Unidos, en el año 2003, con 71 personas afectadas. El resto de los casos diagnosticados fuera de África correspondían a casos importados. En mayo de 2022 se detectó un primer brote en Inglaterra y progresivamente se detectaron casos en aumento en todo el mundo, siendo España el país con más casos por habitantes de todo el planeta¹. Según los datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE)², a día 20 de septiembre, se han notificado un total de 7.083 casos confirmados de MPX en España. Los casos notificados proceden de 17 comunidades autónomas, siendo Madrid (2.449 casos) y Cataluña (2.125) las que presentan mayor número de casos. En el resto del mundo, a 20 de septiembre, se han notificado un total de 38.425 casos confirmados de MPX en países no endémicos, siendo Estados Unidos (23.893), Brasil (6.869), Perú (2.091), Canadá (1.363), y Colombia (1.260) los países más afectados.

Etiopatogenia

La gran mayoría de las transmisiones se han producido en hombres que mantienen sexo con otros hombres (HSH), el 98% de los casos en el mundo y más del 80% en España. No obstante, cualquier persona puede adquirir la viruela símica por contacto físico cercano, de modo que no se considera una infección de trans­misión sexual.

La transmisión es por contacto directo con lesiones. La mayor carga viral en muestras de hisopos de lesiones mucocutáneas que en muestras orofaríngeas, en combinación con el historial de exposición sexual y la distribución de las lesiones, sugiere que el contacto cercano es, probablemente, la ruta de transmisión dominante en el brote actual, más que por vía aérea¹.

La media de edad entre los infectados es de 38 años en la serie internacional de New England Journal of Medicine (NEJM)³ (incluye 528 casos de 16 países, un 16% de los cuales estaban en América y un 84% en Europa, Israel o Australia) y de 37 años en la española (con casos de 7 meses a 88 años)^1,2.

La media del período de incubación es de 7 días, pudiendo llegar hasta las 3 semanas.

Según los datos de RENAVE², el 92% de los casos notificados en España había presentado contacto estrecho en el contexto de una relación sexual, el 7,1% un contacto no sexual y hay un caso relacionado con transmisión ocupacional en el ámbito sanitario. Como se trata de estudios observacionales de series de casos, existe variabilidad en el registro de datos de las historias clínicas. De la serie internacional, se dispone de una cronología clara de la exposición potencial y de los síntomas solo en 30 casos. De estos, 23 tenían un evento de exposición claramente definido, con una mediana de tiempo desde la exposición hasta el desarrollo de los síntomas de 7 días (rango 3-20).

Clínica

Tras el período de incubación, las lesiones se empiezan a desarrollar en la piel o en la mucosa de la zona en la que se da la inoculación del virus, que con frecuencia es el área donde ha habido exposición por vía sexual: base del pene, pubis, ano, periné, recto o boca y orofaringe (aproximadamente, un 80% de los infectados presentan lesiones en el área anogenital). También en la vulva y la vagina.

Tras la inoculación inicial, o coincidiendo con la aparición de las lesiones, el paciente presenta pródromos de malestar, astenia y fiebre, probablemente porque el virus se está diseminando. Posteriormente, en algunos pacientes, empiezan a aparecer lesiones en otras localizaciones: manos, cara o tronco. Las lesiones pasan por diferentes estadios y tardan unos 7-10 días en secarse¹. Para evitar contagios, se recomienda no manipular las lesiones y cubrirlas hasta que estén secas.

A diferencia de la clínica descrita en los brotes de África, donde sí tenían muchas lesiones, en los pacientes europeos no se encuentra un gran número de lesiones.

En la cohorte internacional, el número de lesiones era muy variado, y la mayoría de las personas tenían diez o menos. Un total de 54 personas presentaron una sola úlcera genital, lo que pone de manifiesto la posibilidad de que se diagnostique erróneamente como una ITS diferente (tabla 1).

La clínica de la viruela del mono tiene una alta variabilidad (tabla 2), y difiere de los anteriores brotes africanos, hecho que dificulta la sospecha diagnóstica y retrasa el diagnóstico en no pocas ocasiones. Incluye lesiones mucocutáneas y complicaciones genitales, perianales y orales, incluyendo proctitis y amigdalitis. Siendo estas, en ocasiones, la única manifestación, por lo que se debe tener un alto nivel de sospecha, e incluir esta entidad en el diagnóstico diferencial de pacientes con amigdalitis, linfadenopatías o dolor anal.

Evolución

La mediana del tiempo transcurrido desde la aparición de las lesiones hasta la formación de una costra seca es de 10 días (7-13 días).

El exantema evoluciona de mácula a pápula, vesículas, pústulas, umbilicación de pústulas y costras que se secan y caen⁷. El número de lesiones es variable (de pocas en la mayoría de los casos en nuestro entorno a miles). En casos graves, pueden ser coalescentes y desprenderse grandes secciones de piel4.

La duración total de la enfermedad suele ser autolimitada en 2-4 semanas.

En España, el 3% de los contagiados han tenido que ser hospitalizados y tres han fallecido (dos casos por meningoencefalitis y uno por causas ajenas a la MPX)².

Diagnóstico

El diagnóstico de sospecha es clínico y se confirma por PCR específica para MPX (PCR que detecta el ADN de MPX o, en su defecto, de orthopoxvirus [OPX]) de lesiones sospechosas, pudiendo recogerse muestras de orofaringe, recto y lesiones mucocutáneas⁴.

Las muestras deben enviarse con triple envase junto con la solicitud y ser remitidas al servicio de microbiología de referencia.

Si es posible, recoger muestras de más de una lesión. Tener en cuenta el fenómeno de Koebner y que las lesiones pueden dejar cicatriz, por este motivo, cuando sea posible, se realizará el frotis en lesiones menos visibles o que puedan tener menor repercusión estética.

En las lesiones vesiculosas, pustulosas o costrosas, es importante romper la lesión para tomar una muestra adecuada. En las mucosas (recto, faringe, uretra, vagina, conjuntiva), se realizará una toma de muestra frotando cuidadosamente.

Durante la toma de muestras no debe haber otros pacientes en la habitación y se debe contar con el personal imprescindible. El profesional que hace la toma de muestras debe ir equipado con el equipo de protección individual (EPI) correspondiente⁴.

En el análisis de la concentración de virus, se ha observado que es menor en la orofaringe que en las lesiones mucocutáneas, diferencia es estadísticamente significativa¹. La carga viral también fue mayor en los hisopos mucocutáneos.

Ante el diagnóstico de viruela del mono, se debe realizar el cribado de ITS (tabla 3). En la serie española¹, un 17% de los casos presentaban coinfección con una o más ITS, siendo las más frecuentes clamidia, sífilis y gonorrea^1,3.

Medidas terapéuticas y aislamiento

Aislamiento

La evidencia disponible hasta la fecha sugiere que el contacto piel con piel es la vía de transmisión dominante en este brote, mientras que la transmisión respiratoria es probablemente menos relevante; se alienta la revisión de las medidas de aislamiento en estos pacientes.

Recomendaciones:

• Permanecer aislado en una habitación o área separada de otros convivientes hasta que todas las lesiones hayan desaparecido, especialmente si las personas presentan lesiones extensas o con secreciones o síntomas respiratorios.
• Se aconseja que las lesiones estén cubiertas. Usar mascarilla quirúrgica, especialmente en los pacientes que presenten síntomas respiratorios.
• Evitar el contacto físico y relaciones sexuales hasta que desaparezcan las lesiones⁵.
• El resto de los convivientes deben llevar mascarilla y guantes cuando se acerquen para prestar cuidados.
• El paciente debe tener utensilios para el hogar designados únicamente para él, sin que ningún otro conviviente deba usarlos (ropa, menaje de cocina, etc.).
• No abandonar el domicilio, excepto cuando necesite atención médica. En este caso, llevará en todo momento mascarilla y evitará el transporte público.
• Evitar el contacto con animales silvestres o domésticos6 debido al posible papel de los animales, y en particular de los animales de compañía, como hospedadores y/o fuente de contagio para los humanos¹².

Se recomienda que las personas que se encuentran fuera de su localidad de residencia en el momento del diagnóstico no viajen hasta finalizar el período de aislamiento⁶.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda, una vez finalizado el aislamiento, el uso de preservativo en las relaciones sexuales durante las primeras 12 semanas tras finalizar el aislamiento⁴.

Hay que destacar que para el control de la transmisión es muy importante el estudio de los contactos, siendo fundamental la colaboración del paciente para poder evitar contagios. Hay que ser cuidadosos para evitar el estigma social, pues todas las personas que tienen contactos estrechos piel con piel son susceptibles de infectarse y están en riesgo⁵.

Se realizará el seguimiento de los contactos estrechos durante 21 días: se les informará acerca de los síntomas y se les indicará que controlen su temperatura una vez al día durante 21 días tras la exposición. Los contactos estrechos no harán cuarentena, aunque deben extremar las precauciones y reducir todo lo posible las interacciones sociales utilizando de forma constante la mascarilla. Esto incluye la indicación de abstención de mantener contactos sexuales durante el período de seguimiento⁶.

Si alguno de los contactos presenta fiebre o cualquier otro síntoma compatible con la clínica de la enfermedad, deberá hacer aislamiento domiciliario, y contactar con el responsable del seguimiento, que le indicará lo que debe hacer. Si no se desarrolla exantema en un plazo de 5 días tras la aparición de los primeros síntomas o se diagnostica otra enfermedad que los explique, se suspenderá el aislamiento domiciliario y se continuará con el seguimiento hasta la finalización de los 21 días tras el último contacto con el caso confirmado. Si los contactos desarrollan un exantema durante el período de seguimiento, pasarán a ser casos probables, deberán hacer aislamiento inmediato y contactar con el responsable que se haya establecido para su seguimiento, indicando que se trata de un contacto de un caso de MPX⁶.

Tratamiento

Según el artículo español de The Lancet, un 40% de los pacientes requirieron tratamiento médico para paliar las complicaciones derivadas de la viruela del mono, complicaciones como pústulas en la zona genital y anal, proctitis, edema de glande o amigdalitis¹.

Sin embargo, raramente se da tratamiento específico retroviral. En la serie española¹ solo seis participantes recibieron tratamiento con cidofovir tópico, pero a ninguno se le admini stró tecovirimat. La mayoría de los pacientes se trataron ambulatoriamente, y tan solo tres requirieron ingreso hospitalario, dos de ellos para el manejo de abscesos bacterianos y otro por motivo social.

En la serie internacional³, un 5% recibieron tratamiento retroviral y un total de 70 personas (13%) fueron ingresadas en un hospital. Las razones más comunes de ingreso fueron el manejo del dolor, principalmente por proctalgia grave, y el tratamiento de la sobreinfección de partes blandas. Otros motivos incluyen faringitis grave que limita la ingesta oral, tratamiento de lesiones oculares, insuficiencia renal aguda, miocarditis y control de infecciones. No hubo diferencia en la frecuencia de ingreso según el estado serológico. Se identificaron tres nuevos casos de infección por VIH³.

Los datos sobre la eficacia de estos compuestos en humanos son limitados, aunque los estudios en animales y los informes de casos sugieren que pueden ser activos. No se dispone de recomendaciones bien establecidas ante la falta de datos clínicos que apoyen su uso. Cabe destacar que en pacientes con el VIH, cidofovir presentaría interacciones graves con fumarato de disoproxilo de tenofovir (FDT) que contraindican su uso.

El tratamiento debe incluir medidas de asepsia de las lesiones, analgesia y tratamiento específico de las posibles coinfecciones, sobreinfecciones y complicaciones.

Complicaciones

Se han descrito complicaciones en un 9,1% de los casos descritos hasta el 16 de septiembre en España. Las más frecuentes fueron infecciones bacterianas, neumonitis, encefalitis, queratitis y úlceras orales².

Las complicaciones (tabla 4) pueden incluir infecciones secundarias, bronconeumonía, sepsis, encefalitis e infección de la córnea con la consiguiente pérdida de visión. La secuela a largo plazo más frecuente es la aparición de cicatrices en el lugar de las lesiones. En España, hasta el momento, la mayor parte de los casos son leves, pero alrededor del 9% presentaron complicaciones, incluyendo úlceras bucales y anales, infecciones secundarias o proctitis, entre otras. Se han producido dos fallecimientos por meningoencefalitis en dos hombres jóvenes y sin patologías previas⁶.

Se reportaron dos tipos de complicaciones graves: un caso de epiglotitis y dos casos de miocarditis. La epiglotitis ocurrió en una persona con VIH y un recuento de linfocitos CD4 < 200 por mm³. Fue tratada con tecovirimat y se recuperó completamente. Los casos de miocarditis fueron autolimitados (< 7 días) y se resolvieron sin terapia antiviral. Uno ocurrió en una persona con VIH con un recuento de linfocitos CD4 de 780 por mm³ y otro en una persona sin infección por VIH. No se reportaron muertes³.

Sin embargo, aunque de forma rara, se han descrito complicaciones graves y, por lo tanto, el espectro completo de la enfermedad y las complicaciones necesita más estudios, sobre todo a largo plazo, dada la corta duración del seguimiento de los estudios publicados³.

En la serie española, los pacientes que reportaron haber practicado sexo anal receptivo (SAR) presentaron más complicaciones: un 65% de los pacientes reportaron haber practicado SAR, de los cuales presentaron proctitis un 38%, frente al 7% de proctitis de los pacientes que no practicaron SAR. También presentaban una mayor frecuencia de síntomas sistémicos previos al rash (62 versus 28%), respecto a los que no practicaban SAR.

Un 95% de los 19 participantes con tonsilitis reportaron haber practicado sexo oral receptivo.

En los dos artículos recientes de series internacionales, el porcentaje de seropositividad al VIH entre los diagnosticados de viruela del mono fue del 40-41%^1,3. A pesar de esta mayor proporción de coinfección por VIH, los datos disponibles indican que, en general, las personas con el VIH no presentan peores resultados clínicos con relación a la viruela del mono que aquellas seronegativas.

La presentación clínica y la gravedad de MPX parecían similares entre las personas con o sin VIH, pero casi todas aquellas con VIH de la serie internacional estaban bien controladas³, con una mediana de linfocitos CD4 de 680 por mm³.

Por otro lado, amplios porcentajes de hombres seronegativos con viruela símica (entre el 57 y el 79%, según las series de casos analizadas) se encontraban tomando PrEP.

Criterios de derivación

Suele ser una enfermedad que desaparece por sí misma sin tratamiento, y la mayoría de las personas se recuperan en varias semanas. Sin embargo, en algunos casos, puede producirse una enfermedad grave, sobre todo en niños, embarazadas y personas inmunocomprometidas que pueden necesitar atención hospitalaria.

Según la situación clínica del paciente, se planteará derivación al nivel asistencial correspondiente, siguiendo los circuitos existentes en cada comunidad autónoma.

Se recomienda derivación para valoración urgente de ingreso hospitalario⁴ (tabla 5) si:

• Situación clínica de gravedad: signos de sepsis, deshidratación, déficit de ingesta, confusión, convulsiones.
• Sobreinfección extensa de lesiones cutáneas (celulitis, piomiositis) o que no responde a tratamiento antibiótico instau­rado.
• Signos de afectación respiratoria (neumonía): saturación de oxígeno (SatO₂) < 94%, Frecuencia respiratoria > 25 rpm, disnea objetiva, disfagia con riesgo de obstrucción.
• Signos de afectación rectal severa (proctitis): dolor rectal no controlable con analgesia iniciada, diarrea y rectorragia severas.

Y derivación a segundo nivel asistencial⁴ si:

• Personas con factores de riesgo.
• Afectación cutánea grave o muy grave (severity score, OMS¹¹) (tabla 6) o con lesiones coalescentes de gran superficie (> 10%).
• Afectación ocular con dolor intenso o visión borrosa. Presencia de úlcera corneal (tinción con fluoresceína).

Excepcionalmente, se podrá considerar el ingreso de personas que no tengan posibilidad de realizar las medidas de aislamiento en su domicilio por problemática social, si los servicios de salud pública de la comunidad autónoma que corresponda no disponen de ningún otro recurso asistencial o social para cubrir esta necesidad⁵.

Vacunación. Indicaciones de profilaxis postexposición. Inmunidad y riesgo de contagio en población vacunada y no vacunada de viruela

Debido a que los virus que causan la viruela del mono y la viruela son genéticamente similares, las vacunas desarrolladas para proteger contra los virus de la viruela pueden usarse para prevenir las infecciones causadas por la viruela del mono. Vacunas disponibles:

• Imvanex®: dos dosis con intervalo mínimo de 28 días. Vacuna autorizada por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).
• Jynneos®: dos dosis con intervalo mínimo de 28 días. Vacuna autorizada por la Food and Drug Administration (FDA) en Estados Unidos.

La vacuna se administra por vía subcutánea, en la zona superior y externa del brazo; la pauta estándar de administración de esta vacuna es de 0,5 mL. Además, se puede administrar por vía intradérmica una dosis menor de vacuna (0,1 mL), en este caso, en la parte interna del antebrazo. Debido a la escasez de vacunas, en España se ha optado por la vía intradérmica. A diferencia de vacunas anteriores, esta no produce lesión por la inoculación.

Teniendo en cuenta la limitada cantidad de dosis iniciales, desde la Comisión de Salud Pública (CSP) se aprobaron unas primeras recomendaciones de vacunación postexposición a contactos estrechos (aprobada por la CSP el 9 de junio de 2022). Las recomendaciones se actualizaron el 12 de julio de 2022⁹, teniendo en cuenta la situación epidemiológica y la disponibilidad de dosis, incluyendo la vacunación frente al virus de la viruela del mono en dos situaciones: profilaxis preexposición y profilaxis postexposición, priorizando la vacunación preexposición en personas menores de 45 años con prácticas sexuales de alto riesgo. Vacunando con una sola dosis intradérmica con 0,1 mL para llegar a un mayor número de población de riesgo.

Se reservaron vacunas para contactos postexposición. Las indicaciones son: menores de 18 años convivientes, personas embarazadas con contacto estrecho e inmunosuprimidos con contactos de riesgo. La forma de administración de estas vacunas es 0,5 mL subcutánea.

Cada comunidad autónoma adaptará en sus territorios las recomendaciones aprobadas por la CSP.

En la serie española, 32 individuos (un 8% de los infectados) adquirieron la enfermedad a pesar de haber sido vacunados contra la viruela con anterioridad. En la serie internacional de casos, 56 personas tenían más de 50 años y, en general, el 9% informó haber recibido previamente una vacuna contra la viruela. Con los datos disponibles no es posible describir su efecto en el brote actual³.

Las personas con VIH bien controlada no tendrían una peor progresión de la infección por la viruela símica, aunque sí podrían experimentar una menor eficacia de la vacunación³.

Viruela del mono y estigma social

La viruela del mono ha pasado de neglected disease, cuando afectaba casi exclusivamente a población africana, a enfermedad estigmatizante para la comunidad gay.

La epidemia se ha desarrollado en un contexto de información escasa y, al mismo tiempo, algunos discursos y medios han generado alarma social y estigma hacia el colectivo homosexual, bisexual y otros HSH, recordando dolorosamente la situación de los inicios del sida.

Aunque los HSH son actualmente el grupo con más afectados, la viruela símica es un problema de salud pública que puede afectar a cualquier persona mediante el contacto piel con piel. Se han descrito casos en convivientes sin inmunosupresión ni contactos sexuales. El virus no discrimina y cualquier persona puede resultar afectada. A su vez, el hecho de asociar la infección al colectivo de HSH puede conllevar el infradiagnóstico en otros grupos, por falta de sospecha tanto de los profesionales como de las personas infectadas, hecho que contribuiría a la falta de control y expansión de la enfermedad. Se ha recomendado que se haga el diagnóstico diferencial de viruela del simio con otras enfermedades exantemáticas.