Situación clínica
Entra en la consulta Aurora, de 58 años de edad. Nada más saludarla ya se puede sospechar cuál es su motivo de consulta. ¡Está amarilla! Comenta que «ya imagina a lo que vengo, desde hace dos semanas mi piel se ha puesto amarilla. Al principio noté que tenía los ojos un poco amarillos, pero no le di mucha importancia porque pensé que alguna comida o medicamento me habían sentado mal, pero luego se me pasó a la piel, y la gente y la familia no paraban de decírmelo en la calle y en el trabajo…, y aquí estoy. Espero que no sea nada malo».
¿Qué debo plantearme?
Ante una ictericia, la analítica y ecografía abdominal son claves para una aproximación diagnóstica. No obstante, antes habría que preguntarse si la anamnesis y la exploración pueden ayudar a descartar procesos graves que requieren atención hospitalaria inmediata o preferente o si nos permiten distinguir entre distintas etiologías de la ictericia.
Introducción
La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y las mucosas causada por la acumulación de bilirrubina. Habitualmente, se observa, primero, en la conjuntiva ocular o mucosa sublingual y luego en el paladar duro1.
Un diagnóstico diferencial frecuente de la ictericia es con la carotinemia, en la que la coloración amarillenta predomina más en las palmas, las plantas de los pies y el surco nasolabial que en la conjuntiva1.
En la etiología de la ictericia cabe distinguir tres grandes grupos2:
- Hemolítica.
- Hepatocelular.
- Obstructiva.
En las series de casos de personas adultas publicadas, las causas más frecuentes (algo más de la mitad) son las hepatocelulares, seguidas de las obstructivas por cálculos en la vía biliar o cáncer3.
Son pocos los estudios publicados sobre prevalencia de ictericia en adultos y de causas de ictericia entre personas que consultan en Atención Primaria (AP). En una cohorte de 186.814 pacientes adultos >45 años atendidos en AP y con seguimiento de 1 año, se identificaron en la historia clínica informatizada 277 pacientes con un episodio de ictericia. La prevalencia fue del 0,15%, y la incidencia anual, de 0,74 por 1.000 pacientes. En el 33% de los casos fue debida a un cálculo; el 27%, a un cáncer (con más frecuencia el de páncreas), y en el 9%, a enfermedad alcohólica. En el 22% no se registró en la historia clínica un diagnóstico concreto asociado al episodio de ictericia3.
La enfermedad de Gilbert es una condición autosómica recesiva muy frecuente que, por su benignidad, no suele estar reflejada en las series de casos de ictericia. Su prevalencia oscila del 4 al 16% de la población total. Es muy importante explicar el diagnóstico a la persona y reflejarlo en la historia clínica para evitar futuras exploraciones complementarias innecesarias.
La ictericia en la conjuntiva suele ser evidente para los sanitarios a partir de 2,5 mg/dL. La concordancia interobservador a partir de estos niveles de bilirrubina total es buena, con un índice K de 0,65.
La anamnesis es esencial
Hay poca información derivada de estudios que validen síntomas o antecedentes, y que permitan establecer la causa y avanzar en el diagnóstico diferencial de una ictericia. La valoración de un paciente con ictericia precisa de una evaluación cuidadosa que habitualmente no es urgente, salvo en el caso de colangitis aguda, hemólisis masiva, y fallo hepático fulminante2.
La anamnesis y la exploración física permiten fundamentalmente recoger información en tres aspectos: a) etiología de la ictericia (hepatocelular u obstructiva), b) presencia de cirrosis, y c) diagnóstico de síndrome hepatocelular1. La anamnesis y los datos de laboratorio permiten identificar si la causa es obstructiva o hepatocelular en el 80% de los pacientes2. Excluir la etiología obstructiva es esencial para diferenciar los diagnósticos y las complicaciones que ponen en peligro la vida. En prácticamente todos los casos será necesario solicitar una analítica de función hepática para establecer el diagnóstico2.
A partir de las revisiones narrativas, en un paciente que consulta por ictericia se debe indagar sobre los datos de la tabla 13.
Aunque los datos de prevalencia de ictericia entre las personas que consultan en AP son muy limitados, parece que las causas más frecuentes en adultos son litiasis de vía biliar y cáncer4.
En la tabla 2 se incluyen las diferentes causas que pueden producir ictericia en pacientes que consultan en AP5.
Al realizar la anamnesis se debe indagar sobre fármacos que pueden producir ictericia (tabla 3).
La detección de ictericia en el contexto de enfermedades hepáticas tiene una utilidad limitada para identificar la causa de la enfermedad. Para la cirrosis hepática, cociente de probabilidades positivo o CP (+) de 3,8 (intervalo de confianza [IC] 95%: 2,0-7,2) y para cáncer de páncreas, CP+ de 2,1. La ausencia de ictericia es aún menos útil (cociente de probabilidades negativo [CP-], respectivamente, de 0,82, IC 95%; 0,77-0,88 y de 0,6)2.
Una sospecha diagnóstica que debe hacer valorar una derivación preferente sería la de cáncer de páncreas. En un estudio de casos control realizado en AP sobre 23.640 pacientes, se recogió retrospectivamente información de 20 años. Se estudió la relación entre 42 síntomas y la presencia de cáncer de páncreas. Se identificaron síntomas y signos de alarma en los últimos 3 meses y en el último año. Aunque los datos que ofrece el estudio no permiten calcular los CP, se valoraron como síntomas de alarma la ictericia, el sangrado digestivo y la disfagia. Las odds ratio (OR) fueron, respectivamente, 372 (IC 95%: 309-5.448,7), 15,5 (IC 95%: 11,2-21,3) y 4,4 (IC 95%: 3,2-5,9). Entre los síntomas aparecidos el año previo al diagnóstico, destacaron dolor abdominal con una OR de 10,6 (IC 95%: 10,1-11,2) y pérdida de peso, cuya OR fue de 7,9 (IC 95% = 7,1-8,8)6.
¿La exploracion ayuda?
No hay datos de la exploración física que hayan demostrado ser determinantes para apoyar el diagnóstico de enfermedad hepatocelular, pero son de gran utilidad la dilatación de las venas abdominales y el eritema palmar. Casi descarta este origen la palpación de la vesícula biliar (recomendación B). Los datos semiológicos con una buena concordancia interobservador son, además de la presencia de ictericia, el hallazgo de arañas vasculares, ascitis y hepatomegalia2.
Los signos clínicos más útiles para apoyar el diagnóstico de cirrosis son la presencia de venas abdominales dilatadas, encefalopatía, ginecomastia y ascitis (recomendación B)7.
Las tablas 4 y 5 ofrecen información para apoyar una ictericia de origen hepatocelular o cirrosis.
En relación con la colecistitis aguda, una revisión sistemática concedió escaso valor a la presencia o ausencia de ictericia para diagnosticar una colecistitis aguda en pacientes que consultan en urgencias (tabla 2)8. Tampoco parece ser de utilidad para el diagnóstico de colecistitis aguda la presencia de fiebre (CP+ 0,71 a 1,24; CP- 0,76 a 1,41) o dolor a la presión en el cuadrante abdominal superior derecho (CP+ rango 0,92-14,2; CP- 0,46-7,86). El signo de Murphy sí resulta útil con un CP+ de 15,64 (11,5-21,3) y un CP- de 0,40 (0,32 a 0,50) (recomendación A)9.
¿Qué aporta la ecografía?
La ecografía abdominal es el estudio radiológico inicial de elección ante una ictericia10. Resulta especialmente útil para evaluar a pacientes con síntomas y alteraciones analíticas compatibles con obstrucción extrahepática de la vía biliar4.
Según una revisión narrativa, la ecografía puede detectar cirrosis hepática, localizar una posible obstrucción biliar y evaluar si es probable que sea benigna o maligna, guiando así el tratamiento4.
En pacientes con sospecha de cáncer de páncreas, la utilidad de la ecografía abdominal para confirmar el diagnóstico proviene de un estudio de cohortes prospectivo hospitalario de 900 pacientes con ictericia indolora, anorexia o pérdida de peso inexplicable. Su sensibilidad (S) fue del 90%, y su especificidad (E), del 99%, siendo más útil para tumores de tamaño superior a 3 cm y en la cabeza y el cuerpo11.
La ecografía es la primera opción para el diagnóstico por imágenes de la obstrucción biliar. Para identificar cálculos en el colédoco, la S fue del 73% (IC 95%: 0,44-0,90) y la E, del 91%, (IC 95%: 84-95). El CP (+) fue de 7,89 (IC 95%: 4,33-14,4) y el CP (-), de 0,30 (IC 95%: 0,13-0,72) (recomendación B)12.
Un estudio prospectivo hecho por radiólogos en individuos con sospecha clínica de colecistitis, confirmados mediante criterios de Tokio (CT18), señaló que la ecografía tuvo una utilidad limitada, con una S del 98% y una E del 65% (CP+ de 2,8 y CP- de 0,05). El criterio de mayor valor para confirmar el diagnóstico fue la presencia de líquido perivesicular (72%). Para descartar la enfermedad, el dato de mayor utilidad fue la ausencia del signo de Murphy ecográfico (88%)13.
Una revisión sistemática confirmó que la ecografía tenía una S del 71% (IC 95%: 69-72), E del 85% (IC 95%: 84-86) y una seguridad diagnóstica del 83% (IC 95%: 82-83) para el diagnóstico de colecistitis aguda. Su CP+ fue de 4,7 y el CP- de 0,34 (recomendación B)14.
Otro estudio valoró la utilidad de una ecografía en el punto de atención, en pacientes que presentaban síntomas de cáncer de páncreas (ictericia indolora, anorexia o peso inexplicable). Se hizo el seguimiento de una cohorte de forma prospectiva en 900 pacientes que se sometieron a una ecografía abdominal. La S para la detección del cáncer de páncreas exocrino fue del 90% y la especificidad fue del 99%11.
Alerta
En la mayoría de las ocasiones, el proceso diagnóstico ante una ictericia puede realizarse de manera programada, pero hay tres situaciones clínicas en las que el riesgo vital inminente debe hacer derivar al paciente de forma urgente: a) colangitis aguda, b) hemólisis masiva, y c) insuficiencia hepatocelular aguda.
Se sospechará colangitis aguda en pacientes de alto riesgo (colecistitis, instrumentalización reciente) con dolor cólico intenso en la región subcostal derecha o el epigastrio, junto a fiebre con escalofríos e ictericia (triada clásica). Si además presentan manifestaciones de shock y alteración de la conciencia, el diagnóstico es más probable (recomendación C). Entre los análisis para valorar la gravedad, se incluirán el recuento de plaquetas, las pruebas de función hepática, el perfil metabólico y la ratio internacional normalizada (INR). Se realizará también una ecografía abdominal15. Para confirmar el diagnóstico se emplearán los criterios de Tokio (tabla 6). Se realizó una revisión sistemática para validar los criterios TG18; la S fue del 90%. En la revisión no se ofrecieron datos de E para colangitis aguda ni se pudieron calcular los CP16.
En pacientes con colangitis aguda, la ecografía es útil para identificar la dilatación de la vía biliar y su causa. En pacientes con patrón obstructivo, la S para visualizar litiasis fue del 100%, y la E, del 89% (CP+ de 9,1). Para el cáncer de vía biliar, S = 98,7% y E = 83,3% (CP+ de 6,1 y CP- de 0,01) (recomendación B)6.
Los síntomas de hemólisis masiva incluyen debilidad (88%), fiebre (37%), ictericia (21%) y otros, con frecuencia mucho menos importantes, como palidez, mareo o disnea. Para confirmar el diagnóstico se debe solicitar hemograma, lactato deshidrogenasa (LDH), bilirrubina no conjugada y recuento de reticulocitos (elevados) y haptoglobina (por debajo de 25 mg/dL). Estos bajos niveles de haptoglobina tienen un CP (+) de 21 y un CP (-) de 0,24.
Ante la sospecha clínica de necrosis hepática se pueden utilizar diferentes datos clínicos. La presencia de ascitis tiene un CP (+) de 46 y un CP (-) de 0,8. La presencia de coma hepático tuvo un CP (+) de 42 con un CP (-) de 0,84.
Actuación práctica
Ante una persona que consulta por ictericia, es necesaria una valoración minuciosa de la anamnesis y la exploración física, pruebas de laboratorio y ecografía abdominal, que resulta especialmente útil para evaluar a los pacientes con ictericia y clínica compatible con obstrucción de la vía biliar.
La toma de decisiones precisa inicialmente de una evaluación que no suele ser urgente, salvo en el caso de la colangitis aguda, la hemólisis masiva y el fallo hepático fulminante. Una sospecha diagnóstica que obliga a valorar una derivación preferente es la de cáncer de páncreas.
Una vez descartados estos procesos, es esencial descartar etiología obstructiva para diferenciar los diagnósticos y complicaciones que ponen en peligro la vida.
No hay datos de la exploración física que hayan demostrado ser determinantes para establecer un diagnóstico concreto, pero para orientar una etiología hepatocelular son de gran utilidad la dilatación de venas abdominales y el eritema palmar. El único hallazgo que argumenta fuertemente en contra de la ictericia hepatocelular es la vesícula biliar palpable. Los datos clínicos más útiles para apoyar el diagnóstico de cirrosis son las venas abdominales dilatadas y la encefalopatía hepática. La clínica no resulta de gran ayuda para diagnóstico de colecistitis aguda.
Juan Francisco 04-09-25
Estimada Mayra: muchas gracias por tu comentario. Tienes razón en que una de nuestras funciones como médicos de familia es seleccionar aquellos pacientes que puedan tener un problema de salud no demorable, como reflejábamos en el artículo. Para ello como tú comentas puede ser extraordinariamente útil el acceso a la ecografía, bien en un servicio de rayos pudiendo solicitarla de forma preferente o con la excelente opción de disponer de ella en el centro de salud, como ya ocurre en algunas comunidades como la nuestra. En cualquier caso la ecografía clínica ya forma parte de nuestro perfil profesional como ya está recogido en el programa de la especialidad y acabará generalizándose si acceso y uso rutinario en centros de salud. Mientras que esto no ocurra una opcion es la que tú utilizas derivando a urgencias cuando el escenario clínico nos haga dudar de si estamos ante esos casos en los que esperar a que llegue por lista de espera no es una opcion razonable. Un cordial saludo y gracias por tu profesionalidad
Mayra 16-08-25
Excelente tema, a mi particularmente me preocupa mucho. Suelo derivar a urgencias los pacientes con ictericia indolora,lastimosamente en nuestro medio las pruebas tardan mucho. No puedo esperar una ecografia 6 meses, cuando uno de los diagnósticos diferenciales es el cáncer.