Los silencios en la consulta

Recortar figuras del silencio
como de un cartón de singular consistencia
y armar con ellas un nuevo paisaje.

Roberto Juarroz

Puntos clave

• El silencio no es vacío: es espacio de reflexión, comunicación y vínculo.
• En la consulta, existen múltiples tipos de silencios con distintas funciones en la relación clínica. Puede ser funcional (p. ej., escucha, contención) o disfuncional (p. ej., conspiración del silencio).
• El manejo del silencio requiere habilidades comunicativas, sensibilidad ética y formación específica.
• Respetar el derecho al silencio es reconocer autonomía y dignidad.
• El silencio forma parte del currículum oculto en la formación sanitaria, y por eso es preciso entrenarse y practicarlo.
• Integrar el silencio en la práctica clínica favorece la medicina centrada en la persona y la prevención de la medicalización innecesaria, así como el disfrute de forma serena de nuestro trabajo del día a día.

Habitualmente imaginamos la consulta como un intercambio de palabras, sin embargo, lo que no se dice (o cómo se calla) modela la relación clínica. Esta revisión pretende dar unas pinceladas sobre la teoría, evidencia y práctica para poner en valor (y acotar riesgos) de los silencios en la consulta y el domicilio. Este artículo está elaborado con el material de la ponencia «Los silencios de Atención Primaria» presentada en el XXVII Congreso de la semFYC, celebrado en Madrid del 13 al 15 de noviembre de 2025.

¿Qué es el silencio?

Diría que la emoción es como el silencio, que desaparece cuando se describe.

El espejo del cerebro
Nazareth Castellanos

En primer lugar, cabe preguntarse qué es realmente el silencio. Según el Diccionario de uso del español de María Moliner, «es la circunstancia de no haber ningún sonido en un sitio o en un momento». También es «la circunstancia de no hablar las personas, o de no hablar de cierta cosa»1. Una definición sencilla, casi aséptica, que parece reducirlo a ausencia. Pero ¿el silencio es realmente eso?

En física, por ejemplo, el silencio se define de forma negativa: la «ausencia de sonido perceptible». El sonido, nos recuerda la ciencia, es una vibración mecánica que se propaga a través de un medio –aire, agua, sólido– en forma de ondas de presión. Por tanto, el silencio sería el estado en el que no hay ondas sonoras detectables o en el que su intensidad está por debajo del umbral de audición humana, aproximadamente de 0 dB a 1 kHz en condiciones ideales.

Sin embargo, en el mundo real, el silencio absoluto no existe. Siempre hay vibraciones, incluso mínimas: el latido del corazón, el murmullo del aire, el zumbido eléctrico del entorno. El único lugar donde se ha logrado acercarse a un silencio absoluto son las cámaras anecoicas, recintos diseñados para absorber las ondas sonoras. En ellas se alcanzan niveles de hasta –9 dB, pero incluso allí uno sigue oyendo los sonidos del propio cuerpo. Así, desde la física, el silencio no es una entidad positiva, sino una carencia relativa. Y, sin embargo, incluso en ese vacío aparente, algo sucede. Como escribió Pedro Bravo: «El silencio absoluto es incompatible con la vida, y viceversa. Vivir suena»2. El cuerpo humano late, respira, vibra. El mundo nunca está completamente callado.

A lo largo de la historia el silencio ha sido presencia, potencia, lenguaje, resistencia, misterio, revelación... Platón lo asociaba con la dimensión trascendente del conocimiento: aquello que no puede ser dicho, pero sí intuido. Lao-Tsé afirmaba: «El que sabe no habla; el que habla no sabe», ligando el silencio con la sabiduría profunda.

Las diferentes disciplinas artísticas también han intentado capturar el silencio. John Cage lo demostró con su obra 4’33”, en la que no se toca ni una sola nota, y sin embargo, todo suena: el murmullo del público, el crujido de una silla o incluso la respiración. El silencio, como la música punk para algunas personas, incomoda, revela. Porque no somos capaces de soportar la ausencia, no ya de sonidos, sino de pensamiento, de juicio, de opinión.

En la pintura también el silencio se ha hecho visible. Por ejemplo en la obra de 1599 La Virgen con el Niño dormido y san Juanito o, frecuentemente, El silencio, de Annibale Carracci, la quietud es casi sagrada: la madre y los niños reposan en una calma que trasciende el tiempo, donde el silencio se convierte en ternura y contemplación. Siglos después (1907), Helene Schjerfbeck, en su obra Silencio, muestra a una mujer que se recoge sobre sí misma, con una mirada baja, en un espacio desnudo. No hay ornamentos, no hay ruido: solo la densidad de lo callado, que sugiere introspección y misterio. Dos maneras distintas de mostrar que el silencio no es vacío, sino presencia (figura 1).

En la poesía y la literatura, el silencio se convierte en algo expresivo. Puede ser frágil, como escribe Bonnie Garmus en Lecciones de química: «El silencio es blanco. Un silencio tan frágil que casi no me atrevo a respirar en él». Antonio Lafuente lo resume con precisión: «El silencio no es simplemente la ausencia de sonido, sino un espacio de reflexión donde lo no expresado adquiere importancia como un campo potencial de conocimiento». El silencio es espacio, es tiempo, es posibilidad. Un lenguaje que no se pronuncia, pero que se escucha.

En los últimos años, la práctica del silencio en forma de meditación está en auge, y ha sido fruto de múltiples estudios y análisis. La meditación, más allá de ser una práctica espiritual, se ha convertido en un recurso con creciente respaldo científico para mejorar la salud física y mental. Pablo D’Ors propone comprender el silencio como un espacio transformador que permite reconectar con lo esencial3, mientras que Nazareth Castellanos aporta la base neurocientífica que explica cómo la atención plena modifica la estructura y funcionalidad cerebral4. Estudios recientes demuestran que la meditación, al cabo de unas pocas semanas de práctica, reduce el estrés, mejora la regulación emocional y potencia la plasticidad neuronal, influyendo positivamente en parámetros como la presión arterial, la respuesta inmunitaria y la percepción del dolor^5,6.

En definitiva, el silencio puede entenderse como un constructo complejo que trasciende su definición física, integrando dimensiones cognitivas, filosóficas, artísticas, emocionales y culturales que lo convierten en un objeto de estudio interdisciplinar con implicaciones relevantes para la salud, la comunicación y la experiencia humana, que nos recuerdan que a veces lo más profundo no se dice: se escucha.

¿Hay tipos de silencio?

También puedes guardar silencio en todas las lenguas que conoces.

Otra vida por vivir
Theodor Kallifatides

La literatura identifica diferentes tipos de silencio según su intención y contexto. Rockwell et al. describen el silencio intencional, que se utiliza deliberadamente para crear un espacio de reflexión tras una intervención significativa⁷, y el silencio profundo, que surge después de recibir información impactante y permite procesar emociones. También se hace referencia al silencio compasivo, definido como «un silencio que surge de la presencia plena y la empatía del profesional, transmitiendo acompañamiento y contención sin palabras»⁸.

En psicoterapia, según la función de estos, se distingue entre silencios productivos, que facilitan la introspección; silencios neutros, sin impacto significativo; y silencios obstructivos, que interrumpen el flujo terapéutico. Existen otras clasificaciones en el ámbito clínico, que proponen categorías como el silencio funcional (facilita la comunicación y la contención emocional) y el silencio disfuncional (genera incomodidad o transmite falta de interés). La clasificación depende de la intención del profesional, del momento de la interacción y de la respuesta del paciente⁹. También existen otras clasificaciones que definen los silencios en: discursivos, epistémicos, estructuradores, psicológicos y normativos. Silencios de invitación, compasivos, protectores, represivos¹⁰ (figura 2).

Estas clasificaciones muestran la riqueza y complejidad del fenómeno. Sin embargo, nosotras proponemos una clasificación desde la Atención Primaria (AP) que recoge una tipología sencilla y operativa: los silencios del personal médico de familia como profesionales y los silencios de los pacientes y sus familiares, que nos permite explorar tanto el papel activo del clínico como las dinámicas que emergen desde la persona atendida.

Los silencios del personal médico de familia

¿Cómo vives en silencio todo el ruido que ves?

Ceniza en la boca
Brenda Navarro

Hablamos demasiado en la consulta. La relación clínica es indudablemente comunicativa, pero no solo la palabra vincula y vehicula, el silencio es también una herramienta muy útil. Forma parte de la comunicación dentro del paralenguaje, junto con el tono, el ritmo o las pausas. Cuando existe alguna incongruencia entre lo que se transmite a través de lo verbal y lo no verbal, se confía más en lo no verbal, de manera innata e intuitiva¹¹. Por lo que un silencio puede ser más elocuente que cualquier palabra. Puede invitar, contener, permitir pensar; pero también incomodar, bloquear o transmitir falta de recursos. En AP, el silencio puede mejorar la calidad de la entrevista y permitir una consulta más profunda y humana.

Laín Entralgo contrapone dos modelos de medicina: la muda (autoritaria y técnica, sin diálogo) y la amistosa (basada en el vínculo humano y el uso cuidadoso de la palabra). Inspirado por Platón, defiende que la verdadera medicina necesita del habla y del silencio adecuados: la palabra para informar, consolar y persuadir; el silencio para respetar, acompañar y comprender. Para Laín, el médico debe ser amigo del paciente, no tirano, y esto exige una comunicación ética, reflexiva y humana¹². Por tanto, nuestro silencio puede servirnos para ofrecer una escucha radical, puede ser parte de la terapia en la contención emocional, puede tener categoría de secreto o tabú e incluso ser una herramienta para la abogacía de los derechos de nuestros pacientes o, por el contrario, el apuntalamiento de las desigualdades en salud.

El silencio como escucha radical

Cuando se produce un silencio en la consulta o en el domicilio sentimos la necesidad de llenarlo con palabras para evitar la incomodidad que nos causa, pero «el silencio nos es necesario para un acto fundamental de humanidad: escuchar las palabras de otros»¹³.

El silencio en una conversación, acompañado de otros recursos no verbales de presencia e interés, como la mirada y la postura, facilita en el paciente tanto el diálogo interno (procesar sus emociones, ordenar el relato, tomar decisiones) como el diálogo externo (atreverse a contar)¹¹.

Como recuerda Polly Morland en Una mujer afortunada, a veces basta con no interrumpir: «¿Sabe qué, doctora? Nadie me ha preguntado eso nunca, así que no me había parado a pensarlo. Pero, ahora que lo hago, bueno, aquello me arruinó la vida» (vídeo 1. Silencios para facilitar el relato). Estar en silencio durante la conversación transmite a la otra persona nuestro interés por su relato, con lo que podemos conseguir que el paciente nos explique cosas que ante preguntas directas nunca se atrevería a responder⁹. Y, sin embargo, algunos estudios sugieren que el médico tarda una media de 11 segundos en interrumpir a sus pacientes¹⁴. Es indispensable, pues, al inicio de la entrevista dar margen a esa narrativa espontánea del paciente sin interrupciones: «Quien pregunta obtiene respuestas, pero solo respuestas, y quien deja hablar obtiene historias»¹⁵. El silencio es un «paréntesis fundamental» en tiempos de tanto ruido para generar dudas e iluminar nuevas certezas¹⁶. La utilización de este tipo de silencio funcional permite la vivencia de más tiempo de consulta, mejora la calidad de las entrevistas y aumenta la satisfacción global de los y las pacientes¹¹.

La escucha radical del profesional médico es la que permite narrar. Así que cuando tu paciente entre por la puerta…, «Asiente, respira hondo y en el espacio de esa respiración está enmarcada la pregunta que debemos hacernos»¹⁷ (vídeo 2. Silencio inicial).

El silencio como contención terapéutica

La contención terapéutica es «la capacidad de recibir, tolerar y acompañar las emociones de las personas consultantes, sin rechazarlas ni juzgarlas ni pasar directamente a la acción»¹⁸. Este silencio como contención es una herramienta no verbal muy útil en todo tipo de situaciones difíciles. Por ejemplo, ante una persona agresiva, para permitir que vacíe la información que trae, y tras la comunicación de una mala noticia, para dar tiempo a interiorizarla¹¹ (vídeo 3. Contención compasiva tras una mala noticia). Pero podemos ir más allá y considerarlo incluso como tratamiento. Como señala el Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) en su documento «Atención a las personas con malestar emocional»¹⁸, en las consultas de AP cada vez se atiende a más personas con demandas relacionadas con un malestar emocional que no se puede etiquetar dentro de la dualidad enfermedad/salud a la que estamos acostumbradas. Ese malestar puede estar relacionado con situaciones de la vida cotidiana (debido al fenómeno creciente de patologización de la vida), pero también puede estar en relación con la repercusión de los determinantes sociales en la salud mental de las personas. Cuando los recursos sociosanitarios y comunitarios disponibles ya se han valorado, puede que lo más útil sea la mera contención. A veces se trata simplemente de estar. Escuchar en silencio y que la conversación no desemboque forzosamente en un consejo, una derivación o un tratamiento¹⁵. Se trata de ejercer como continente de sentimientos potentes a menudo mal tolerados que se vuelven menos poderosos para la persona que nos consulta al ser escuchados sin que ocurra nada. Podemos usar nuestro silencio para potenciar la autonomía de la persona evitando la medicalización: permitir la expresión emocional, legitimar la vivencia de sufrimiento, verbalizar y nombrar lo que le pasa¹⁸. El malestar puede ser a veces una respuesta emocional adaptativa, proporcionada, autolimitada y, por tanto, no patológica, ante la que ya se habla de indicación de no-tratamiento¹⁹. Esta indicación de no-tratamiento es una conversación que parte de la escucha de la narrativa del sufrimiento de la persona y es una intervención paradigmática de la prevención cuaternaria en salud mental: evitar la actividad sanitaria innecesaria en casos de malestar adaptativo. Intervenimos para no intervenir. No supone abandonar al o a la paciente, sino reconocer que necesita ayuda favoreciendo su autonomía y sus propios recursos para resolver la encrucijada en la que se encuentra. La propia relación clínica, ese encuentro «terapeuta-sujeto que pide ayuda» ya es en sí misma terapéutica. Podemos enmarcar este tratamiento en una serie de fases y estrategias que nos ayuden a conseguir resignificar esa demanda del paciente, legitimando su sufrimiento y canalizando su malestar desvinculándolo de una solución técnica sanitaria (tabla 1). «No se trata tanto de interpretar el silencio como de dejarse ser en él, de acercarnos a nuestro prójimo en el sosiego de la no-palabra, alejados de las prisas por otorgar una solución rápida para nuestras inquietudes, nuestros problemas y zozobras esenciales. En muchas ocasiones, lo que el otro espera de nosotros no es tanto una palabra de consuelo como una mirada de complicidad, un gesto de acercamiento, un saber implícito de que estamos para el otro sin recurrir al imperativo o al consejo. Atreverse a acompañar a quien sufre en su silencio es un acto revolucionario en un mundo lleno de ruido»¹⁶.

El silencio como secreto

Hay dos tipos de silencio que están regulados por ley con categoría de secreto. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica establece aquel silencio que ética y legalmente debemos guardar y aquel que no.

«[…] Toda persona tiene derecho a conocer toda la información disponible y también tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. Es el médico responsable del paciente el que debe garantizar el cumplimiento de su derecho a la información»²⁰. Y, sin embargo, a veces nos encontramos envueltas en una conspiración del silencio21. Una situación en la que la familia, de forma bien intencionada, nos pide un acuerdo para ocultar o maquillar de manera explícita parte de la información a nuestro o a nuestra paciente (habitualmente, el diagnóstico o pronóstico en casos de enfermedades malignas o incurables). Su objetivo es legítimo y entendible, minimizar el sufrimiento psicológico a sus seres queridos e incluso a sí mismos. Pero este silencio es disfuncional para la persona enferma: puede percibir mensajes contrapuestos (el deterioro de su cuerpo frente a la información recibida), no es tratada como agente de sus propias decisiones, no puede realizar una correcta ventilación emocional y puede sentir más soledad y aislamiento. Debemos hacer un adecuado abordaje familiar, informar y negociar, explorar los deseos de cada paciente de recibir o no información y hacerlo siempre con delicadeza haciéndonos cargo del impacto emocional de todas las partes.

«[…] Debemos asegurar un escrupuloso respeto a la intimidad de la persona, a su libertad individual, garantizando la confidencialidad»²⁰. Por el contrario, a veces se nos olvida cómo guardar silencio. Cuando atendemos una llamada con otra persona presente en la consulta, cuando comentamos un caso clínico en la sala del café, cuando dejamos escritas según qué cosas en los episodios de pacientes… Pensemos en que somos guardianas no solamente de sus historias clínicas, sino de todas sus historias. En ocasiones incluso tendremos que hacer explícito este deber de secreto en la consulta para que el o la paciente se atreva a contar: «Tranquila, tranquilo, nada de lo que digas entre estas cuatro paredes saldrá de aquí».

El silencio cómplice

A veces nuestro silencio puede ser negativo y convertirnos en cómplices de injusticias. Tenemos que ser conscientes de nuestra situación de privilegio y autoridad, dentro y fuera de la consulta. Y también de nuestro compromiso moral profesional en la defensa de los derechos humanos. Sabemos que los principales determinantes de la salud son sociales y, por tanto, así deben ser también las soluciones. Pero esto no nos exime de una labor fundamental en este ámbito de investigación, sensibilización y, sobre todo, de abogacía²². No siempre debemos callar²³.

Los silencios de pacientes y familiares

Yo aprendí a distinguir muchas formas diferentes de silencio,
pero a diferencia de los esquimales, no las nombraré.

Los árboles caídos también
 son el bosque
Alejandra Kamiya

En la consulta, los silencios de los pacientes y sus familiares constituyen fenómenos frecuentes y complejos que influyen en la relación clínica, la toma de decisiones y la salud en definitiva. Lejos de ser meras ausencias de palabras, los silencios son actos comunicativos cargados de significado, que pueden expresar emociones, proteger identidades o facilitar procesos terapéuticos.

Cada silencio tiene su textura, su temperatura, su peso. Comprenderlos exige una mirada clínica, ética y cultural. Desde la perspectiva funcional, los silencios pueden categorizarse en diferentes tipos y cada uno de ellos puede asomarse a realidades y circunstancias diferentes (tabla 2).

Silencio traumático (audio 1)

Este tipo de silencio puede ocultar experiencias que aún no pueden ser compartidas, como vivencias de violencia o abuso. Además, este silencio puede persistir durante múltiples consultas y requiere un abordaje respetuoso, evitando la presión y ofreciendo un espacio seguro.

Silencio que acompaña (audio 2)

Puede estar presente en duelos, diagnósticos difíciles o finales de vida, donde lo más importante no es hablar, sino estar. Este silencio sostiene la relación y permite la expresión no verbal del sufrimiento.

Silencio cultural (audio 3)

Puede surgir ante barreras idiomáticas o diferencias culturales, cuando una persona asiente sin comprender, cuando cree que hablar puede ser una falta de cortesía, etc. En estos casos, el silencio puede ser expresión de vulnerabilidad y demanda de tiempo, respeto y escucha activa.

Silencio vigilado (audio 4)

Este tipo de silencio perpetúa dinámicas de poder o violencia en el ámbito familiar. Se manifiesta cuando el o la paciente calla en presencia de otros, revelando la necesidad de espacios privados para la expresión. Puede ocurrir, por ejemplo, en adolescentes delante de sus progenitores, en personas mayores o dependientes y sus cuidadoras, y también en relaciones de violencia de género o intrafamiliar.

Silencio mudo (audio 5)

Puede darse ante personas con enfermedades neurodegenerativas como la demencia, donde se pierde la capacidad de nombrar y comunicarse. Este silencio no es elección, sino pérdida, y plantea retos éticos y emocionales para el profesional.

Silencio terapéutico (audio 6)

Se trata de una herramienta clínica con un gran potencial, que permite respirar, pensar y llorar en un espacio seguro. Si como profesionales sabemos sostener el silencio, facilitaremos la emergencia de contenidos significativos y la construcción de un encuentro de confianza y respeto.

Derecho al silencio (audio 7)

Se trata de la máxima expresión de autonomía y dignidad. El o la paciente puede decidir no compartir episodios vitales como duelos migratorios, consumos previos o experiencias dolorosas. Respetar este silencio es reconocer la identidad más allá del historial médico.

Silencio por vergüenza (audio 8)

Es un silencio que aparece cuando la persona calla porque teme mostrar una parte de sí que siente vulnerable, inapropiada o indigna. No es solo vergüenza, es autoprotección frente a un posible juicio, rechazo o decepción del otro. Este silencio aparece en torno a consumos, recaídas, síntomas vividos como debilidad, problemas de salud mental, precariedad, prácticas o vivencias íntimas… Es un silencio que no tapa solo un hecho, sino una identidad herida.

Todos estos silencios son espacios de comunicación implícita que requieren sensibilidad clínica y formación específica. Como señala Delphine de Vigan: «Trabajo con las palabras y con el silencio. Con lo que no se dice. Con la vergüenza, con los secretos, con los remordimientos». Integrar la comprensión del silencio en la práctica asistencial implica reconocerlo como un lenguaje, una frontera y, a veces, una puerta hacia la confianza y la salud.

Los ecos del silencio

Hay muchos tipos de silencio y tras ellos queda resonando un eco..., «ese sonido percibido a lo lejos, ese sonido que perdura en la memoria»¹. El manejo del silencio tiene que ver con escuchar e integrar las historias de pacientes dándoles la palabra como centro del acto clínico. Y debemos hacerlo siendo conscientes de nuestra situación de privilegio, cuidando el vínculo que nos sostiene y entablando una conversación horizontal entre dos seres que se reconocen como iguales, pero distintos. Resuenan en el silencio la medicina narrativa, la hermenéutica, la justicia epistémica, el vínculo, la medicina centrada en la persona y la microética (figura 3 y tabla 3)^24-28. Es necesario, por supuesto, que la presión asistencial no sea desbordante para poder tener cierta tranquilidad de espíritu, pero es precisamente en esos momentos críticos cuando son más importantes nuestras habilidades humanas de comunicación y cuidado (tabla 4). Esta tranquilidad generalmente se contagia a pacientes y familiares, pero también a las personas en formación, a las y los estudiantes y residentes. El manejo de los silencios forma parte del currículum oculto, esos aprendizajes, valores y creencias que transmitimos sin darnos cuenta de forma implícita a las personas que pasan consulta a nuestro lado²⁹. «Aquí reside la clave del tema: contra el agobio, reflexión concreta de la situación clínica concreta. Concentrarse en cada instante (y disfrutar con lo que hacemos)»¹⁵.

El silencio no es un paréntesis entre palabras, sino un lenguaje en sí mismo. Es presencia, es respeto, es narrativa. En un mundo saturado de ruido y prisa, el silencio en la consulta se convierte en un acto de resistencia y cuidado. Nos invita a detenernos, a escuchar lo que se dice y lo que no se dice, a reconocer la vulnerabilidad y la dignidad del otro. Practicar el silencio es también practicar la humanidad: dejar espacio para que la vida suene, para que las historias emerjan, para que la relación clínica sea algo más que un encuentro entre profesional y paciente. Porque, como escribió Juarroz, «no importa que el papel no tenga nada escrito: es justamente esa lectura la que debemos ensayar». Quizá la medicina que más necesitamos no consista en hablar más, sino en aprender a escuchar mejor esos silencios que tanto tienen que decir (véase en www.amf-semfyc.com vídeo 4. Los silencios de la consulta).