Atención en residencias geriátricas. Un reto ineludible para la Atención Primaria

Puntos clave

• La población envejece. En el año 2050, más del 30% de la población española será mayor de 65 años.
• Existe una atención sanitaria deficitaria en los centros residenciales, que se hizo patente a raíz de la pandemia.
• La Atención Primaria de Salud (APS) debe asumir la responsabilidad de la atención a centros residenciales y exigir los recursos necesarios para que las personas que viven en estos sean atendidas en las mismas condiciones que las que viven en sus domicilios.
• Organizar la atención a medida, según el tipo de equipo de Atención Primaria (EAP) y de residencia. Es imprescindible definir claramente los roles de los profesionales de AP y los de las residencias para evitar duplicidades y tensiones, y garantizar una atención coherente.
• Desarrollar sistemas de historia clínica informatizada que integren la información de los profesionales de AP y los de las residencias para mejorar la atención.
• Desarrollar un modelo de atención farmacéutica centrado en la persona, que elimine la receta como vía de obtención de medicamentos y proporcione un depósito propio de medicamentos en las residencias.
• Establecer circuitos de comunicación directa con servicios como atención intermedia, hospitalización domiciliaria y unidades de paliativos para evitar traslados innecesarios.

¿De qué hablamos?

La población española envejece. Según los datos disponibles, el 20,1% de la población tiene más de 65 años, siendo España el cuarto país de Europa con la población más envejecida; esto se acentuará en los próximos años a pesar de las migraciones, que compensan el crecimiento negativo. Se estima que en el año 2050 los mayores de 65 años supondrán el 30,4%¹.

La esperanza de vida en España es una de las más altas de la Unión Europea (UE), pero la esperanza de vida en buena salud a los 65 años disminuye significativamente², debido a un mayor porcentaje de enfermedades crónicas y estancias hospitalarias, difícil acceso a la atención sanitaria, elevado consumo de medicamentos y menor percepción de buena o muy buena salud, y todo ello sucede en gran parte en el entorno residencial² (figura 1).

En los últimos años, sobre todo a partir de la pandemia de la COVID-19, se han observado importantes carencias en la atención sanitaria prestada en centros residenciales y la escasa coordinación entre los servicios sociales y de salud para garantizar que las personas que viven en residencias puedan ser atendidas igual que las que viven en sus domicilios.

Modelo actual

La principal característica demográfica de la población que vive en residencias es su mayor envejecimiento, y ello se asocia a una elevada dependencia en cuidados, mayor fragilidad, alta prevalencia de enfermedades crónicas y polimedicación, así como descompensaciones frecuentes y la atención al final de vida.

Tal y como apuntan algunos estudios, la carga burocrática, la falta de personal y la sobrecarga de estos destacan como barreras de los EAP para participar en la atención sanitaria a las residencias. También la falta de coordinación con los y las profesionales de las residencias³.

La prestación de atención sanitaria en centros residenciales es muy variable a lo largo del territorio y es competencia de las comunidades autónomas regularla. Cada comunidad autónoma ofrece su propio modelo de atención sanitaria, que se lleva a cabo con la creación de unidades específicas en unas ocasiones, y en otras se asume directamente por los equipos de Atención Primaria (EAP). Y se enfatiza, según el contexto, la atención social y sanitaria coordinada o bien la atención gerontológica, priorizando la atención médica y la prevención de enfermedades.

Según la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, el médico o la médica de familia y el personal de enfermería tienen las competencias para proceder a la atención domiciliaria de todos los pacientes, incluyendo los que viven en centros residenciales. Pero la realidad es que las gerencias de salud no han tenido en cuenta a las residencias de la zona para establecer unas ratios de profesionales adecuadas a las necesidades de las personas que viven en ese ámbito y que garanticen los mismos derechos que al resto de la ciudadanía, existiendo diferencias en el acceso a la cartera de servicios, prestaciones farmacéuticas y material centralizado entre los pacientes que están institucionalizados y los que viven en sus domicilios. Esta desigualdad se ha intentado compensar, en parte, exigiendo a los centros residenciales la contratación de profesionales sanitarios, contribuyendo a generar diferencias entre los profesionales sanitarios del sector salud y los de servicios sociales, tanto en salarios como en reconocimiento social y formación. Recientemente se ha elaborado el primer censo de centros residenciales y muestra que el 75,9% de estos están dirigidos a personas mayores, el 21,3% a personas con discapacidad y el 2,8% restante a centros de carácter mixto. Asimismo, el 78,1% de los centros tienen titularidad privada⁴.

La asistencia sanitaria a las residencias podemos dividirla, por un lado, en la que se presta en centros que carecen de personal sanitario propio por parte de la APS, ya sea acudiendo al centro de salud (CS) o desplazándose el personal médico o de enfermería a la residencia; y por otro, la atención prestada en las residencias que poseen servicios propios y el personal de APS a menudo se ve limitado a facilitar recetas, hacer derivaciones o llevar a cabo otras necesidades burocráticas⁵.

A nivel europeo, como apunta la «Revisión internacional de modelos de atención residencial para personas mayores», la mayoría de los países avanzan hacia modelos ecosistémicos de carácter comunitario, que requieren una armonización absoluta de todos los sectores (sanitario, social, urbanístico, tecnológico, etc.) y, a juzgar por la distribución presupuestaria destinada a servicios domiciliarios y residenciales, el camino por recorrer para aproximarse a las alternativas más cercanas al paradigma housing es todavía mucho⁶.

¿Existe una situación ideal? Necesidades detectadas y posibles acciones

Accesibilidad, longitudinalidad y continuidad asistencial son los pilares fundamentales de un modelo de APS de calidad⁷, y garantizarlo, también en la atención a las personas que viven en centros residenciales, es una asignatura pendiente, y no demorable. Todo ello se está llevando a cabo con unos recursos materiales y humanos a menudo infradotados, y en algunos casos inexistentes, y sin un cálculo específico y adecuado a las necesidades que dicha población requiere.

La atención a las residencias debe articularse en la organización de los propios EAP, conociendo la idiosincrasia de cada centro residencial, así como la capacidad de respuesta real del EAP de referencia.

En nuestro caso, y en el marco del Pla de desplegament de l’atenció integrada social i sanitària a les persones que viuen en residències de gent gran a Catalunya (PAISS)⁸, hemos identificado las necesidades que consideramos imprescindibles para ofrecer una atención adecuada. Algunas quedan recogidas en el propio PAISS, pero otras nacen del sentido común y del convencimiento de que la APS es y debe ser el nivel asistencial que asuma dicha atención, y que es ineludible que reivindiquemos dicha responsabilidad y a la vez exijamos los recursos apropiados para llevarla a cabo.

A partir de ellas, planteamos posibles acciones.

Garantizar a los EAP los recursos necesarios a partir de un análisis macro, y también micro. Un análisis global de la situación es imprescindible para repartir los recursos, pero este no puede obedecer a un simple cálculo de cobertura, puramente asistencial, dejando aspectos como la coordinación con los centros residenciales, la evaluación de la atención o la implementación de planes de mejora a merced de la buena voluntad y entendimiento de los y las profesionales.

Aunque la legislación establece que la asistencia sanitaria en las residencias es responsabilidad del sistema sanitario público, los cupos de profesionales de AP nunca se han establecido teniendo en cuenta las peculiares necesidades de las residencias para garantizar los mismos derechos que al resto de la ciudadanía⁹.

Para ello, consideramos prioritario:

• Comprender cómo funciona el día a día de las residencias de la zona, cuáles son sus fortalezas y carencias a nivel asistencial y organizativo. Disponer de una mayor dotación de recursos durante un período inicial, que permita establecer una coordinación eficaz y sólida, podría suponer una ganancia a largo plazo, una vez implementadas y establecidas dinámicas de trabajo específicas para cada centro.
• Disponer de indicadores específicos de la actividad asistencial, con el objetivo de promover la calidad, la evaluación y una mejora continua. Es necesario, claro está, disponer del tiempo necesario para este trabajo no asistencial y del acompañamiento por parte de los servicios de análisis de datos pertinentes.

Conocer la población que atendemos, su demanda, y organizarnos en torno a ella. Sabemos que, en Catalunya, las personas que viven en residencias se caracte­rizan por múltiples indicadores, como muestra la figura 2.

Se estima que el 48% de estas personas van a ingresar anualmente en un centro hospitalario, pero estos datos se vuelven abstractos cuando atendemos a la señora Vicenta, que lleva unos días agitada, y su demencia avanzada no nos permite una anamnesis dirigida; o cuando acompañamos al señor Manuel y a su familia a aceptar que se encuentra en situación de últimos días, y le atendemos también desde la residencia.

Es necesario, pues, que conoz­camos a las personas que atendemos y anticipemos sus motivos de consulta para poder organizarnos y dar así una respuesta eficaz y adecuada a los distintos tipos de demanda que surgen en el día a día.

A modo de ejemplo, en nuestro caso, con los recursos correspondientes a la mitad de la jornada de una médica de familia, y tras una valoración previa de los distintos tipos de demanda (visitas programadas, visitas no demorables, derivaciones, ingresos y atención al final de vida), hemos diseñado agendas de trabajo propias, vinculadas al EAP y que se estructuran con los mismos tipos de visitas. El personal de enfermería de la residencia, que tiene acceso a nuestro sistema informático, programa las citas según la demanda (tabla 1).

Una vez identificados y analizados los tipos de demanda, cada EAP debe organizarse para dar la mejor respuesta posible, dependiendo, entre otros factores, del número de profesionales, de si es una zona rural o urbana, del tamaño y número de residencias, de si son privadas o públicas, o de la distancia de estas al centro.

Existen, básicamente, dos modelos opuestos:

• Una médica o UBA (unidad básica asistencial) para todas las personas que viven en residencias. Este modelo suele aportar una organización más fácil y una mejor coordinación con la residencia, en detrimento, quizás, de la accesibilidad ya que genera dependencia hacia una sola profesional, a quien a menudo se le reduce el cupo, y ello recae sobre el resto del equipo.
• Repartir las personas que viven en las residencias entre los profesionales del EAP. En este caso, cada profesional atiende a sus pacientes siguiendo el modelo de atención domiciliaria centrado en la longitudinalidad. Suele ser un modelo organizativo más complicado, con peor coordinación con las residencias y menor homogeneidad en la atención, aspecto que consideramos fundamental sobre todo en la atención a personas con necesidades complejas y situaciones de final de vida.

Seguramente sea recomendable un equilibrio entre estas dos opciones, con unas pocas profesionales (según el tamaño del equipo y el número de residencias), dando una respuesta asistencial que garantice ambas, accesibilidad y longitudinalidad, y a la vez facilite la coordinación y el entendimiento con las profesionales de la residencia. Este modelo también favorece que las profesionales puedan compartir los casos y la toma de decisiones. Sea cual sea la organización, el equipo directivo debe implicarse y velar por su implementación.

Definir los roles específicos de los y las profesionales, de la AP y de la residencia. La tabla 2 recoge las actividades propias de AP definidas en el PAISS, y ello supone un buen principio para organizarse, pero hemos detectado una falta de concreción en los roles de los profesionales, así como una duplicidad de acciones, que a menudo suponen puntos de tensión entre el personal de la residencia y el de los EAP. Las funciones de las profesionales dependen de distintos departamentos, a menudo no suficientemente alineados, y por ello el funcionamiento depende exclusivamente del buen entendimiento entre profesionales, sin el apoyo necesario de los mandos superiores.

En este sentido, pensamos que es imprescindible:

• Disponer de sistemas de información (historia clínica in­formatizada) integrados para profesionales de AP y de servicios sociales, diseñados y elaborados para atender a personas que viven en residencias. Deben ser accesibles para todos los ámbitos y niveles asistenciales que participen en el cuidado de estas personas, desde el momento de transición del domicilio a la residencia, hasta la atención al final de vida.
• Establecer un documento único y compartido de plan de atención individualizada (en nuestro caso, sería una fusión entre el plan de intervención individualizado de curas [PIIC] y el plan individualizado de atención integral [PIAI]), imprescindible para garantizar una atención óptima, independientemente del nivel asistencial en el que sea tratada.
• Definir las diferencias entre el rol de los profesionales de AP y de las residencias, por categorías y de acuerdo con sus capacidades y formación, de manera que permita establecer unos límites claros entre el trabajo de unas y otras, y garanticen alcanzar objetivos de calidad asistencial tanto de salud como sociales. Ello resulta especialmente necesario en el caso de enfermería: pensamos que un análisis específico para esta categoría sería muy be­neficioso para dejar atrás du­plicidades y desacuerdos y establecer un nuevo modelo de trabajo centrado en crear sinergias y fortalecer el papel de liderazgo de enfermería, que según la literatura científica, sería esencial para mejorar la calidad del cuidado de la población en el ámbito residencial¹⁰.
• Concretar la «gobernanza» de los distintos niveles de mando, desde el ámbito macro, propio de las diferentes gerencias o departamentos, hasta el micro, propio de cada residencia y EAP de referencia.

Actualizar y repensar el modelo de atención farmacéutica con el objetivo de garantizar una visión integrada del plan terapéutico de las personas, con la mirada puesta en mejorar resultados en salud y seguridad clínica, así como la sostenibilidad del sistema sanitario tal y como recoge el Model d’atenció farmacèutica per a les persones que viuen en residències de Catalunya¹¹.

Ello nos permitiría avanzar de un modelo centrado en el medicamento a uno centrado en la persona. Pensamos que es necesario:

• Disponer de un depósito de medicamentos y productos sanitarios propio, y ubicado en la misma residencia, que dé respuesta a los problemas de salud más comunes, garantizando, claro está, los estándares de calidad y seguridad necesarios.
• Establecer una provisión directa de medicamentos desde la unidad u oficina de farmacia, eliminando así la receta como vía de obtención de medicamentos.
• Asegurar el uso racional de medicamentos por parte de los y las profesionales, pero también, tal y como señala la li­teratura científica, atender la necesidad de aceptación de la desprescripción por parte de pacientes y familias¹².

Garantizar una coordinación específica con distintos niveles asistenciales y otros recursos y entidades. Los servicios de atención intermedia, de atención continuada y hospitalización de agudos, hospitalización domiciliaria y las unidades de paliativos son los principales servicios que habitualmente participan también en el cuidado de las personas que viven en residencias.

Según nuestra experiencia, pensamos que es necesario:

• Establecer, a nivel territorial, circuitos propios con dichos servicios y que ello no dependa de la voluntad y la insistencia del profesional. Hay que crear espacios de comunicación directa y fluida con dichos servicios y garantizar así que las personas sean atendidas en el recurso asistencial que mejor respuesta les ofrezca y evitar traslados innecesarios.
• Analizar las demandas de atención especializada dentro de la propia residencia, con la finalidad de establecer planes de trabajo y programas específicos que supongan una ganancia asistencial. Algunos ejemplos que hemos llevado a cabo o estamos desarrollando son los siguientes:
  • Salud mental.
  • Programa para la prevención del cáncer de piel: dada la elevada incidencia con relación a la edad de dicha patología, la dermatóloga de referencia acude una o dos veces al año (según el número de casos detectados) a la residencia para tratar, biopsiar o derivar a la paciente para seguimiento hospitalario.
  • Revisión bucodental en la residencia para detectar patología tratable en el EAP.
  • Atención al paciente geriátrico, junto con el servicio de geriatría del hospital de referencia (en vía de desarrollo).
• Crear y potenciar la figura del administrativo de referencia dentro de los EAP, con el objetivo de desburocratizar las consultas asistenciales y realizar una buena gestión de la demanda.
• Incluir a las personas que viven en residencias en las actividades de salud comunitaria ya que a menudo las activi­dades en que participan estas personas quedan reducidas a las que los geriátricos pueden ofrecer. Sería conveniente un trabajo de coordinación y complementación entre las profesionales del EAP referentes de salud comunitaria y las trabajadoras sociales de la residencia.

Ampliar la formación de las profesionales del EAP en la atención a las personas con necesidades complejas. Es conocido el impacto de la longitudinalidad y de una APS resolutiva en la ca­lidad de vida de las personas y en el propio sistema de salud, y este aumenta exponencialmente cuando atendemos a personas con necesidades complejas, vivan en residencias o en sus domicilios. Es primordial alinear la formación con los cambios sociales y demográficos que ya están sucediendo, y que en el futuro aumentarán exponencialmente.

Por todo ello, proponemos:

• Ofrecer y asegurar el acceso a formación continuada en este ámbito a los EAP.
• Incluir la rotación en las residencias dentro del programa de formación EIR y MIR.
• Potenciar la investigación en este sector, con el foco puesto en el papel de la APS.

Qué no hacer

• Sobrecargar al personal de APS. Evitar que el personal de los EAP se responsabilice de aspectos organizativos que dependan de las residencias.
• Una atención reactiva. Hay que trabajar desde la proactividad, sin poner el foco en resolver la demanda médica y dejando de lado aspectos fundamentales más emocionales o psicosociales.
• No usar todos los recursos tecnológicos disponibles, como la telemedicina, que mejora la capacidad resolutiva del personal asistencial, o el uso de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) para mejorar la calidad de vida de las personas que viven en la residencia.
• No fomentar la toma de decisiones anticipadas. Incluir el documento de voluntades anticipadas en el historial en el momento del ingreso.
• No involucrar a las familias. Desconectar a las familias del proceso de atención y toma de decisiones conlleva malentendidos y conflictos. También es necesario ofrecerles involucrarse en los organismos de participación de la residencia.