¿Cómo crear un cupo nuevo en un centro de salud?

La demanda de más médicos y enfermeras es una petición habitual por parte de los equipos de Atención Primaria (EAP). Pero cuando finalmente llega un nuevo profesional, a menudo la dirección del equipo se enfrenta con la pregunta: «¿Y ahora, cómo llenamos de pacientes el cupo de ese nuevo profesional que acaba de llegar a nuestro equipo?». Hay varias respuestas posibles a esta cuestión, todas con sus ventajas e inconvenientes (tabla 8). A continuación, intentaremos detallar diferentes opciones sobre cómo asignar pacientes a un cupo de nueva creación.

Opción 1: A partir de nuevos usuarios del equipo

Esta suele ser la opción más fácil, ya que no requiere cambios de usuarios entre profesionales. Consiste simplemente en asignar pacientes al nuevo cupo a medida que van llegando nuevas «altas» al EAP. Esta opción tiene varios inconvenientes ya que implica que el nuevo profesional se dedicará una buena temporada a hacer mayoritariamente primeras visitas. Estas suelen ser costosas en tiempo e implican a menudo pruebas y segundas visitas. Esto puede suponer para los usuarios una menor accesibilidad debido a las demoras que se pueden acabar generando. Por otra parte, el cupo que se acabará creando puede ser significativamente diferente al resto de los cupos, ya que las primeras visitas pueden ser de gente más joven, con mayor porcentaje de inmigración, etc. Esto acabará generando heterogeneidad entre los cupos del equipo, lo cual será una dificultad añadida para igualar las cargas de trabajo entre los profesionales. Por todo ello, esta opción no es recomendable a la hora de repartir cupos.

Opción 2: El resto de profesionales seleccionan qué pacientes quieren sacar de sus cupos

Esta puede ser una gran tentación, difícil de resistir. Pedir al resto de los compañeros y compañeras que seleccionen entre sus cupos un número de pacientes para trasladar al nuevo cupo puede implicar una selección extremadamente sesgada. Los usuarios que irán a parar al nuevo cupo pueden ser aquellos que el resto de profesionales no quieren por diferentes motivos: mayor complejidad, difícil relación, hiperfrecuentadores, con prescripción inadecuada… Esto supone, obviamente, una gran inequidad hacia el nuevo profesional que puede acabar con un cupo de difícil gestión y también para los usuarios objeto de esta «selección negativa». Tampoco es una opción recomendable.

Opción 3: Según franjas etarias

El criterio que prevalece en la determinación del nuevo cupo es intentar que los cupos del equipo tengan una distribución por edades parecida. Esto suele implicar que el nuevo cupo reciba una parte proporcional de gente mayor, evitando que el cupo resultante tenga una media de edad muy inferior a la del resto de los cupos.

Supongamos un equipo de tres médicos, al cual incorporamos una cuarta médica, con la distribución etaria que se muestra en la tabla 1.

En este ejemplo, podemos calcular fácilmente el cupo medio actual de los tres cupos para cada una de las franjas de edad y también la media final esperada con la incorporación de la cuarta médica:

• Media de usuarios de 14 a 44 años actual: (600 + 700 + 500)/3 = 600.
• Media de usuarios de 14 a 44 años final: (600 + 700 + 500)/4 = 450.

Si repetimos este cálculo para cada franja de edad, obtendremos la media esperada (final) para cada franja de edad. A partir de aquí, podemos calcular el número de pacientes de cada franja etaria a extraer de los cupos ya existentes para crear el nuevo cupo. Simplemente debemos restar a cada grupo etario de cada médico, la media final esperada por franja de edad. Pongamos de ejemplo al médico 1:

• Usuarios para extraer de 14 a 44 años: 600-450 = 150.
• Usuarios para extraer de 45 a 64 años: 400-300 = 100.
• Usuarios para extraer mayores de 65 años: 200-175 = 25.

En total reduciremos el cupo del médico 1 en 275 usuarios, pero con una distribución tal que nos permitirá al final tener todos los cupos del equipo homogéneos desde el punto de vista etario si repetimos el mismo procedimiento con los otros dos profesionales del equipo (tabla 2).

Como veremos también en el método siguiente, es esperable que haya un cierto número de pacientes que pidan volver con sus antiguos profesionales. Por ello, podemos hacer una extracción mayor de cada profesional y franja de edad (entre un 5 y un 20%), asumiendo ya de entrada que una parte de los cambios propuestos acabarán volviendo con sus profesionales de origen.

Es un método que busca la homogeneidad de edades entre los cupos de un equipo (ya que la edad determina en parte la carga de trabajo que suponen los usuarios), pero que tiene algunos de los inconvenientes de los métodos anteriormente comentados, además de la dificultad de mantener el cupo estable. Esto es debido a que los usuarios escogen a los profesionales por diferentes razones, y la edad puede ser un determinante de dicha elección. Por ejemplo, es posible que la gente joven prefiera a profesionales que ofrezcan horarios mayoritariamente de tardes, que puedan compaginar con el trabajo. Por el contrario, los usuarios de edad más avanzada pueden preferir profesionales con horario mayoritariamente de mañanas. Si forzamos el paso de gente mayor a un cupo de tardes y a jóvenes a uno de mañanas, es probable que con el tiempo los usuarios vayan cambiando de profesionales hasta volver a aquellos que más les convienen. Dicho esto, es un método válido en un equipo con profesionales (y turnos) muy homogéneos. En caso contrario, acabaremos como Sísifo, intentado eternamente subir la piedra a la montaña solo para ver cómo vuelve a rodar cuesta abajo.

Opción 4: Según carga de trabajo estimada

Consiste en extraer de manera aleatoria un número equis de pacientes del resto de cupos para formar un nuevo cupo, que sea parecido y que suponga una carga de trabajo similar a la del resto de cupos. Esta es la opción más compleja, pero será seguramente también la más equitativa, tanto para los profesionales como para los usuarios. La primera cuestión que debemos resolver es cuántos pacientes extraer de cada uno de los cupos que conforman el equipo actualmente. Esto lo podemos hacer atendiendo a diferentes conceptos que buscan determinar la carga de trabajo que suponen los usuarios y que a continuación intentamos detallar:

1. Población asignada: es el número de usuarios (mayoritariamente serán residentes de nuestra área de salud) que tienen a un profesional de referencia en nuestro centro.
2. Población asignada atendida: es aquella población asignada de nuestro equipo que ha sido atendida en algún momento en un tiempo determinado (habitualmente, en el último año).
3. Población asignada atendida ponderada: es la población asignada atendida ponderada por edad. Esto quiere decir que a cada usuario le asignamos un peso según la franja de edad a la que pertenece (tabla 3). Este peso puede ser más o menos aproximado. Idealmente, podemos cuantificar la carga de trabajo que suponen los usuarios por edad si disponemos de alguna fuente de datos que nos ofrezca ese dato. Actualmente, el Sistema Nacional de Salud dispone de los datos de frecuentación por franjas de edad. Un ejemplo es la Encuesta Europea de Salud en España¹, que ofrece datos de frecuentación al médico de familia en las últimas 4 semanas por franja de edad. Otro ejemplo es la Enquesta de Salut de Catalunya² (ESCA) que tiene entre sus preguntas el uso que se ha hecho de los servicios de AP en el último año. En cualquier caso, la población asignada atendida ponderada por edad es la aproximación más cercana de que se dispone habitualmente para estimar la carga de trabajo que supone un cupo de usuarios dentro de un EAP. Esta población puede ser útil para calcular el porcentaje de variación de un cupo, como se verá más adelante (tabla 3).

Supongamos que tenemos dos profesionales con la distribución de población atendida que se muestra en la tabla 4.

Si queremos ponderar ambas poblaciones (para conocer mejor la carga de trabajo que suponen para cada uno de ellos), simplemente debemos multiplicar los usuarios de cada franja de edad por su ponderación según la encuesta de salud:

• Médico 1: (400 × 0,62) + (300 × 1,12) + (200 × 1,75) + (100 × 1,67) = 248 + 336 + 350 + 167 = 1.101
• Médico 2: (300 × 0,62) + (200 × 1,12) + (300 × 1,75) + (100 × 1,67) = 186 + 224 + 525 + 167 = 1.102

En el ejemplo anterior, el médico 2, pese a tener una población atendida menor, tiene una ponderada prácticamente idéntica a la de su compañero (lo cual sugiere que las cargas de trabajo de ambos cupos son similares).

Una vez claros estos tres conceptos, podemos decidir por cuál de ellos distribuir a los usuarios para crear el nuevo cupo. Como hemos dicho, el mejor proxy de que se dispone de la carga de trabajo de los profesionales es la población asignada atendida ponderada.

Tomemos el ejemplo de la tabla 5, dónde queremos crear un nuevo cupo en un equipo en el que hasta ahora había cinco médicos.

En este caso utilizaremos la población ponderada (si no se dispusiese de la población ponderada, se podría utilizar la atendida o, en su defecto, la asignada). Conocemos la media teórica que nos quedaría incorporando a un sexto médico (1.517). A partir de aquí, se puede calcular para cada profesional su porcentaje de reducción de cupo (tabla 6):

(población atendida ponderada del médico – población atendida ponderada media del equipo)
población atendida ponderada del médico) × 100

Una vez conocido el porcentaje de reducción de cupos, para conocer el número de pacientes que extraer de cada cupo simplemente se debe multiplicar por la población asignada correspondiente de cada médico. Es esperable que haya un cierto número de pacientes que pidan volver con sus antiguos profesionales. Si se asume que pueda haber hasta un 20% de peticiones de retorno, simplemente hay que añadir un 20% al número de pacientes para extraer de cada cupo (tabla 7).

Podemos calcular el cupo resultante de cada profesional restando: población asignada – pacientes para extraer. Como vemos, los cupos resultantes no son idénticos, ya que todos tienen poblaciones ponderadas por edad diferentes. Dado que estamos multiplicando poblaciones ponderadas y asignadas, puede ser que el cupo resultante final se desvíe algún paciente arriba o abajo, pero en el contexto del equipo es poco significativo (tabla 8).

Ahora ya sabemos cuántos pacientes vamos a extraer de cada profesional, pero ¿cómo haremos la aleatorización de pacientes? Uno de los principios que querremos preservar en el momento de aleatorizar es el de la unidad familiar. Para evitar separar familias, una buena opción es listar a los pacientes de un cupo ordenados por domicilio. A partir de ahí, podemos aleatorizar un punto de corte a partir del cual empezaremos a cambiar pacientes al nuevo cupo, con la ventaja que la gente que vive en el mismo domicilio se quedará o se moverá junta (más difíciles serán los casos de familiares que no viven en el mismo domicilio).

Hasta ahora hemos hecho un análisis cuantitativo de la gestión de cupos. Llegados a este punto, es importante dejar un espacio para la valoración cualitativa de cada profesional de su listado para extraer. Seguro que los profesionales tienen usuarios con un apego especial, algunos que ya saben que pedirán volver con ellos o por las dificultades personales que pueda suponer un cambio de profesional de referencia. Dejemos espacio para que los profesionales puedan filtrar sus listados.

Mención separada merecen los usuarios de atención domiciliaria. Debemos valorar a la vez la complejidad y la fragilidad de estos pacientes y el impacto que puede tener sobre la longitudinalidad de su atención en el momento vital en el que seguramente más se beneficiarán de ella. Por todo ello, el abordaje de los pacientes domiciliarios merece una consideración aparte, valorando en cada caso la idoneidad del cambio de dichos usuarios de sus profesionales de referencia.

Con todo lo anterior considerado y para concluir, debemos recordar que estamos haciendo números que afectan a personas y que no hay que obsesionarse con la igualdad absoluta, que podría comprometer la empatía y la sensibilidad que debe tener un sistema sanitario en el que son personas las que trabajan con y para personas.

Consejos

• Es fundamental una buena comunicación, tanto con los profesionales como con los usuarios.
• Informar por escrito del cambio que vamos a hacer a los usuarios para evitar enfados y reclamaciones.
• No debemos dificultar que las personas usuarias que quieran volver con sus profesionales de referencia lo puedan hacer (es normal, pues muchas de ellas llevarán años con ellos).
• Si es necesario, en cualquier momento podemos volver a extraer más pacientes de un cupo determinado.