Si esto no es nada…
A media mañana me avisa la enfermera por un señor, de 92 años de edad, a quien ha traído su hijo al centro de salud tras sentirse mareado en el parque. Se llama Lucas, aunque no le conozco al ser un paciente adscrito a otro cupo. Al parecer, ya en la noche de ayer se mareó, sintió que estaba a punto de caer, se echó en la cama esperando que se le pasase, y así sucedió. Hoy salió a dar un paseo y empezó a encontrarse mal cada 20-30 minutos. Lo describe como un mareo o malestar que aparece sobre todo con los esfuerzos, aunque también en reposo, de forma paulatina, le dura unos diez minutos y cede poco a poco. No se acompaña de pérdida de conciencia, dolor u opresión torácica; tampoco de náuseas ni vómitos. No ha tenido relajación de esfínteres. No está en tratamiento con ningún betabloqueante, ni en forma oral ni tampoco en gotas oculares. Está diagnosticado de fibrilación auricular. Entre otros antecedentes patológicos, consta hipertensión arterial, hiperuricemia con crisis gotosas, hemorragia digestiva y esofagitis. Fumó mucho durante cuarenta años, casi dos paquetes al día y lo dejó hace treinta años cuando tuvo una tuberculosis pulmonar. En tratamiento con acenocumarol, alopurinol, torasemida y pantoprazol. Vive solo y es independiente para las actividades de la vida diaria. Durante toda su vida trabajó de albañil, de esos que, como decía Eduardo Galeano, hicieron de verdad el mundo.
Está consciente, no impresiona de enfermo. Su piel y mucosas tienen buena coloración, no está pálido ni cianótico y no presenta disnea. Su presión arterial es de 162/72 mmHg. Frecuencia cardiaca: 38 lpm; SatO2: 96%; glucosa capilar: 106 mg/dL. En la auscultación cardiaca se aprecian ruidos cardiacos aparentemente rítmicos y un soplo sistólico 3/6, que por intensidad podría ser un grado 4 pero no palpo frémito (ya no recuerdo la última vez que lo palpé, a lo peor hasta se me ha olvidado cómo es) por eso me quedo en grado 3 si bien, dado que la intensidad del soplo no tiene relación con la gravedad de la valvulopatía, no me preocupa demasiado. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin crepitantes, roncus ni sibilancias. El abdomen es blando y depresible, sin megalias ni puntos dolorosos. Presenta edemas bilaterales en las piernas y signos de insuficiencia venosa crónica.
Se realiza en el centro de salud un electrocardiograma (ECG) en el que se aprecia (figura 1) fibrilación auricular bloqueada con frecuencias cardiacas que oscilan entre 35 y 55 lpm.
Me preocupa que ese bloqueo cause una disminución de la frecuencia ventricular tan baja que sea incapaz de mantener un mínimo gasto cardiaco. Si el paciente estuviera asintomático se podría estudiar la causa de ese bloqueo en Atención Primaria (AP), pero la presencia de mareos me empuja a remitirle a urgencias del hospital con la sospecha de enfermedad del seno.
El paciente se resiste a ir al hospital. Desde su planta de paisano hecho y derecho no para de decir: «si esto nun ye ná» (si esto no es nada). Se lo explico y, entre mis argumentos y la mirada suplicante del hijo, finalmente accede. Una vez en el hospital, ingresa en la Unidad de Cuidados Intermedios para implante de marcapasos. Se le pauta perfusión de isoprenalina y su frecuencia cardiaca mejora. En la ecocardiografía se aprecia un ventrículo izquierdo severamente hipertrófico con función conservada, estenosis aórtica leve y dilatación biauricular, la izquierda severa.
Al segundo día del ingreso llega un resultado analítico para mí sorprendente: la serología para la enfermedad de Lyme es inmunoglobulina IgG e IgM positiva. Al parecer, no refiere ninguna picadura de garrapata reciente, pero sí múltiples picaduras de garrapatas hace muchos años. Se pauta1 ceftriaxona y se pospone el implante del marcapasos hasta ver la evolución de la supuesta carditis de Lyme.
En ningún momento pensé en la enfermedad de Lyme2 como responsable de la fibrilación auricular bloqueada de Lucas. Siento un poco de vergüenza al admitir que ese tipo de conocimiento podría salir a la luz en un cuestionario tipo test, pero con el paciente delante… me cuesta más. Y claro, los pacientes no vienen a la consulta con un test de cinco respuestas sin negativos. ¿Me pasa a mí solamente o es el resultado de una enseñanza secular de la medicina basada en datos que nos pone a prueba en un examen de 250 preguntas? La realidad va por otro lado. ¿Dónde quedó la enseñanza basada en problemas? ¿Alguna vez ha visto la luz en nuestro contexto? Pero si algo tengo claro es que ni estas «disculpas», ni la generalización del problema, absolverán mi desconocimiento (y mi desconsuelo).
Hay hermosas tablas en las que entre las causas de bradicardia y enfermedad del seno está la enfermedad de Lyme3. Afecta al corazón hasta en la mitad de los pacientes, y de ellos el 10% pueden desarrollar un bloqueo auriculoventricular en diferentes grados. Suele ser reversible, aunque puede requerir el apoyo con un marcapasos temporal. ¡Ay si me lo hubieran preguntado en un test! ;)
El brazo más grande
Tiene 54 años. Se llama Miguel y trabaja de soldador. En su mochila, la memoria de un consumo de drogas por todas las vías posibles. Ya no transita por esa historia. Vive con su padre, una persona con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) severa. Su madre falleció hace 4 años, la cuidó bien y me consta que, bajo una apariencia de normalidad, rozando la frialdad casi, lo sintió mucho. Hay cosas que se notan sin decir una palabra. Como esos actores que, en cualquier peli de Terrence Malick, en un primer plano y con un mínimo gesto lo dicen todo sin precisar la melodía lenta de un violín. Así vi a Miguel al cruzarnos la mirada tras fallecer su madre: estaba roto por dentro, por fuera solo un brillo en los ojos.
Entre sus antecedentes constan: hipertensión arterial, condrocalcinosis, asma, artrosis lumbar y talasemia menor. Fuma un paquete al día y bebe alrededor de 3-4 cervezas/día.
Vino en dos ocasiones al Servicio de Urgencias de Atención Primaria por un edema ligeramente doloroso de la extremidad superior derecha. La primera vez le pautaron ibuprofeno, pero comoquiera que el dolor no mejoraba, acudió una segunda vez. En el curso clínico consta que el edema es evidente sin signos de flogosis ni celulitis ni otros signos cutáneos. No tiene fiebre ni aumento de la temperatura local; tampoco disnea ni palpitaciones. La movilidad del bíceps era ligeramente dolorosa contra resistencia. Le pautan furosemida y le remiten a la consulta del médico de familia.
La presión arterial es de 154/88 mmHg, frecuencia cardiaca de 68 lpm, y la SatO2 del 97%. No está disneico ni cianótico. Aparentemente su estado es bueno. El pulso arterial radial es normal. Observo que el edema de brazo y antebrazo derecho persiste y, de hecho, objetivo que el antebrazo derecho bajo el pliegue antecubital mide 3,5 cm más (es diestro). En el transcurso de la exploración señala que tiene una dureza en la axila. Al palpar el lugar donde me indica noto un cordón más duro que pienso que pudiera ser compatible con el borde inferior del músculo pectoral mayor antes de insertarse en la corredera bicipital del húmero. Como no estoy seguro, lo comparo con el lado contralateral y compruebo que no tiene nada que ver con el músculo. Y me surge la pregunta: ¿Y si es una trombosis de la extremidad superior?
Nunca he diagnosticado ni visto ninguna, mi experiencia es cero, pero si el fundamento del examen ecográfico es similar que al de la extremidad inferior… ¿por qué no seguir adelante? Le pido que se eche en la camilla mientras consulto a toda velocidad… lo que se debe hacer y cómo hacerlo… porque no lo sé. Y tengo la suerte de encontrarme con un artículo de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM)4 sobre la trombosis de la extremidad superior. Leo en oblicuo sin detenerme en detalles para enterarme de cómo poner la sonda y dónde buscar la posible trombosis. Intento explorar5 con la sonda ecográfica la vena subclavia pero no estoy seguro de las características que, según el artículo, indican permeabilidad (pulsatilidad del flujo, que se modifique con la respiración o responda a las maniobras de Valsalva). Dada mi falta de pericia, me salto el examen de la vena yugular y paso a la vena axilar colocando la sonda en la axila y buscando el latido de la arteria axilar. Los encuentro (o eso creo). Comprimo la vena y la comparo con la contralateral y la diferencia es notable: en el lado derecho no colapsa, en el izquierdo sí; además, creo que el flujo está disminuido. Y con esa sospecha clínica y ecográfica reforzada por el examen físico, donde además se apreciaban algunas venas dilatadas en el bíceps5-6, remito a Miguel al Servicio de Urgencias del Hospital haciendo notar mis limitaciones formativas en la ecografía de una trombosis venosa profunda (TVP) de extremidad superior.
Horas más tarde me llaman desde Urgencias para, con cariño, reírnos juntos de haber hecho constar en el informe mis dudas tal cual las sentía. Y tras un primer momento de incredulidad del radiólogo, se confirmó por eco Doppler una trombosis de extremidad superior, mucho más amplia que mi sospecha inicial ya que abarcaba también toda la vena subclavia derecha, extendiéndose a la vena axilar y al inicio de la basílica, siendo esta permeable en la región media y distal del brazo y permeable asimismo la vena cefálica. Se le pauta anticoagulación con heparina de bajo peso molecular en dosis terapéuticas (1 mg/kg/12 h), brazo en cabestrillo y revisión en 10 días en Cirugía Vascular.
Reconozco que me alegré de llegar a este diagnóstico desde mi ignorancia e inexperiencia. Y me avergüenzo de esa «satisfacción» al leer con más calma que además de las causas4 primarias de una TVP de extremidad superior (por esfuerzo o debido al síndrome del desfiladero torácico) están las secundarias (el 80% del total). Y entre estas el uso de material intravenoso, antecedentes de cirugía reciente, traumatismos locales, inmovilización, estados hiperestrogénicos, coagulopatías y… el cáncer. De hecho, un 40% de las TVP de extremidad superior tienen de fondo un cáncer activo (leucemia, estómago y linfoma los más frecuentes). Y eso me lleva a….
Nuccio Ordine y un poema
«La muerte de cualquier hombre me disminuye,
porque soy parte de la humanidad;
así, nunca pidas a alguien que pregunte por quién doblan las campanas;
están doblando por ti.»
Devociones para circunstancias inminentes (1624). John Donne
Pienso en la madre de Miguel. Recuerdo la expresión de su rostro con absoluta nitidez. Hace ya unos años que ha fallecido y, sin embargo, aún puedo ver su mirada aceptando sin un mínimo reparo su «por venir», sin quejas, dándolo todo por bueno («lo que Dios quiera»). Y me sucede con muchas otras personas, pacientes que han fallecido incluso hace mucho tiempo. Puedo ver sus expresiones, sus semblantes, incluso algunos de sus ademanes. Imagino que al final todos ellos forman parte de nosotros mismos, los llevamos de alguna forma en nuestro andar invisible, conformando buena parte de lo que somos. De ahí que nos pueda dar alguna pista del por qué sucede eso leer a Nuccio Ordine en Los hombres no son islas7 cuando afirma que «los seres humanos están ligados entre sí y que la vida de cada hombre es parte de nuestra vida». No es de extrañar entonces mi vergüenza ante la alegría de hacer un diagnóstico que pudiera ser muy fashion… salvo para el enfermo claro. Nadie nos alegramos de un diagnóstico sombrío, lo sé, pero habrá que cuidar ese reflejo hijo de la vanidad.
Dice Ordine que «al negar el concepto de hombre-isla, la meditación sobre la enfermedad y sobre la muerte se transforma en un himno a la fraternidad, en un elogio a la humanidad concebida como el cruce inexplicable de una multitud de vidas». Quiero pensar que las médicas y médicos de familia somos expertos en el rechazo más absoluto a esa concepción sobre la gente que cuidamos, pero nos queda mucho que aprender (al menos a mí).
Más nuestro y cercano en el tiempo y en la geografía, Karmelo Iribarren escribe «Palabras para un mendigo desconocido8». En este poema nos habla de una persona que vivía y bebía en un subterráneo y donde se podía leer en un trozo de cartón: «La muerte de un ser humano debería importarle a alguien». Iribarren, mi orgullo estúpido y Donne unidos por una fina línea… porque como subraya Ordine: «somos múltiples pequeñas teselas [piezas de un mosaico] de un todo único».
El ojo... muy rojo
Acude Consuelo, de 67 años de edad, por un ojo rojo9 y además el susto metido en el cuerpo, más por quien la mira que por cómo «se ve» a sí misma. La del quinto le dice: «Ay cómo tienes eso hija, vete corriendo al médico que eso puede acabar muy mal, mira lo que le pasó al hijo de Maruja, que creía que era una arenilla de nada y al final casi pierde el ojo». Y claro, con esos consejos en el ascensor, entre el cuarto piso y el rellano, a esa distancia tan íntima, como para no venir. Y hace bien.
No sabe cómo se le ha puesto el ojo así, cree ha sido «sin hacer nada» especial, de forma espontánea, sin traumatismo previo y sin esfuerzo alguno (no ha tenido accesos de tos o vómitos). El ojo no le duele ni le pica, tampoco refiere disminución de la agudeza visual. El aspecto del ojo llama bastante la atención a quien lo ve, pero a Consuelo no le preocupa tanto, ya sabe de qué va esto10. Le ha pasado más veces.
Presenta (figura 2) un área de color rojo intenso que cubre prácticamente toda la esclera del globo ocular por debajo de la conjuntiva, dejando ver solo la córnea. No presenta ampollas ni tampoco se ven laceraciones en la conjuntiva o signos de lesión abierta en el globo ocular.
Los fondos de saco conjuntivales son normales, lo mismo que la cámara anterior. Los movimientos extraoculares están conservados y lo poco que puedo apreciar del fondo de ojo parece normal. Su presión arterial es de 139/90 mmHg.
Le pregunto si ha tenido sangrado o hemorragias en forma de hematomas, sangre en la orina, melenas o epistaxis pero a todo dice que no. Y es que Consuelo tiene un déficit de proteína C y está en tratamiento con warfarina sódica. En su caso, la sospecha surgió tras el estudio de dos hijas por trombosis venosa profunda. Consuelo ha tenido dos episodios de flebitis (uno de ellos posparto) y algún episodio de hemorragia subconjuntival11 resueltos espontáneamente por lo que le medimos el INR y es de 3,7, un poco por encima del rango terapéutico. La hemorragia subconjuntival, junto con la equimosis, la epistaxis y la gingivorragia, son efectos secundarios poco significativos de los anticoagulantes orales antivitamina K, excepto si son recidivantes que obligan a control temprano. En la situación de Consuelo, reducimos un 10% la dosis semanal de warfarina y repetiremos el INR en 7 días. Le damos algunos consejos sobre cuándo acudir de nuevo y sobre todo intentamos tranquilizarla, explicándole que no sufre una lesión ocular grave y que la lesión puede extenderse más incluso pero que desaparecerá en 2-3 semanas sin dejar secuelas. Creo que todo esto ya lo sabía mejor que nosotros.
Bulto(s)
Desconozco un orden jerárquico sobre los síntomas y signos que más les/nos angustian y sentimos como amenaza a nuestra salud, pero estoy seguro de que la sangre y los bultos ocupan un lugar privilegiado.
Bulto 1.
Vicente tiene 63 años de edad. Diagnosticado de hipercolesterolemia, está siendo estudiado en Neurología por episodios de vértigo que no le dejan trabajar al estar todo el día encima de un andamio. Tiene mucho miedo, alguna vez ha llegado a perder la conciencia incluso. A raíz de una resonancia magnética realizada hace 3 años se le diagnosticó un meningioma frontal izquierdo, de 9 x 6 x 8 mm, con pequeño efecto masa sobre el ala mayor del esfenoides. La misma prueba de imagen realizada este año no muestra alteraciones. Se encuentra en situación de baja laboral.
Hoy acude a la consulta porque, de forma aguda y sin traumatismo previo, presenta un bultoma en el tercio inferior del muslo derecho en la cara anterolateral (figura 3).
Es blando, depresible e indoloro. En la ecografía realizada a pie de camilla se aprecia una imagen isoecoica con líneas hiperecoicas y sin evidencias de vascularización en la imagen Doppler color. Parece compatible con un lipoma. Solo por estadística, podría acertar en el 50% de los casos ya que más de la mitad de las lesiones palpables remitidas a ecografía son lipomas12. Solicito una ecografía a Radiología y una radiografía para valorar la posibilidad de afectación ósea; esta viene informada de lipoma voluminoso intramuscular que parece situarse en el cuádriceps. Al comentarlo con el paciente, dice que ya tuvo uno en la espalda, y también su hermana.
La ecografía llevada a cabo por la radióloga facilita más información: voluminosa tumoración de 11 cm de diámetro mayor craneocaudal en el espesor del vasto lateral derecho, bien delimitada, de ecogenicidad ligeramente superior al músculo, con septos hiperecogénicos y vascularización interna, compatible con lesión de estirpe lipomatosa intramuscular. A valorar mediante resonancia magnética (RM) por tamaño y localización.
Una cuestión importante es que la radióloga evidenció algo que yo no vi: vascularización interna. Y lo es porque leo12 que si las lesiones tienen un aspecto típico (bien delimitados, con cápsula, ovalados o discoides, con el eje mayor paralelo a la piel, isoecogénicos, hipoecogénicos o hiperecogénicos) solo se requiere seguimiento clínico, pero si presentan vascularización significativa, tienen un crecimiento rápido, son mayores de 5 cm, heterogéneos y con márgenes infiltrantes puede considerarse la posibilidad de lipoma atípico o liposarcoma, aspectos en los que no había reparado12-14.
Actualmente está pendiente de cirugía y de RM. En la última visita el lipoma parece ser de un tamaño menor. Vicente dice que es por haber adelgazado 5 kg. No lo sé.
Bulto 2
Manuel cumplió los 74 años de edad la primavera pasada. Viene a la consulta por un prurito en ambos brazos. Dice que lleva unos días sin dormir. En el examen destacan unos bultomas en ambos antebrazos (figura 4) que refiere tener «desde siempre» y nunca le han dicho nada.
Son blandos, circunscritos, compresibles e indoloros. Las características clínicas apuntan el diagnóstico hacia lipomas12, pero nunca había visto una distribución de esta forma. Consulto en un tratado de dermatología15 y entre las lipomatosis existe un cuadro llamado lipomatosis benigna simétrica circunscrita o segmentaria (Touraine-Renault) que es adquirida o a veces autosómica dominante o poligénica. Se caracteriza por unos lipomas inferiores a 4-5 cm en los brazos, antebrazos, nalgas y muslos. El diagnóstico es por tomografía computarizada/resonancia magnética (TC/RM) y se requiere biopsia.
Manuel tiene algunos antecedentes patológicos que apuntalan este diagnóstico: historia de enolismo y repercusión orgánica (historia clínica, gamma-glutamil transferasa [GGT], ácido úrico, triglicéridos elevados…), insomnio, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), hipotiroidismo, esteatosis hepática. No sé si sus lipomas pueden agruparse bajo este nombre, en cualquier caso, pido una segunda opinión a Dermatología porque no estoy nada seguro ya que cuando busco imágenes similares el resultado más frecuente es la adenolipomatosis de Madelung y realmente no tiene nada que ver con este cuadro mucho más severo y radicalmente diferente. ¡Ah! ¿Y el picor? Al final de eso hablamos poco, pasó a un segundo plano.
La mancha que se ensancha
—Vengo porque me dijo la dermatóloga que si esta mancha (figura 5) se hacía más grande volviera a consulta. Y la verdad es que me parece que ha crecido a lo ancho, aunque no me duele ni me molesta.
Quien así habla es Nieves, de 53 años de edad. Estuvo en una policlínica privada hace unos meses para una intervención quirúrgica y debido a una reacción alérgica la vio un dermatólogo y le hizo esa observación. Presenta una mancha de color pardo en la uña del quinto dedo de la mano derecha; la pigmentación es levemente irregular. Se trata de una banda longitudinal, de 3-4 mm de ancho, que se extiende por la lámina ungueal desde el pliegue proximal hasta el borde libre de la uña. No aprecio características que pudieran sugerir un melanoma. Las uñas restantes en las manos y los pies no presentan aparentemente ninguna alteración. Tampoco en el resto del cuerpo hay otras lesiones cutáneas que reclamen nuestra atención.
No refiere traumatismos previos ni la aplicación de sustancias más allá de pintarse las uñas de vez en cuando. No hay historia familiar ni personal de cáncer cutáneo. Trabaja en un quiosco vendiendo periódicos y revistas. Está diagnosticada de hipertensión arterial y en tratamiento con enalapril e hidroclorotiazida. No ha tomado otros fármacos recientemente.
Dado que es una lesión que «ya he visto antes» en algún atlas de dermatología, me pica la curiosidad. Encuentro imágenes muy similares y parecen corresponderse con una melanoniquia por nevus de la unión16, pero tengo dudas y al parecer solo el estudio anatomopatológico podría sacarme de ellas. No obstante, una biopsia ungueal no es algo para decidir a la ligera dadas las consecuencias que puede acarrear sobre el crecimiento de la uña. Leo sus indicaciones ante una melanoniquia longitudinal17,18: cuando su aparición es reciente en una única uña entre la 4.ª y 6.ª décadas de la vida, cuando cambian de tamaño o se hacen más oscuras o se difuminan cerca de la matriz ungueal, cuando aparecen tras un traumatismo y se ha descartado un hematoma subungueal, cuando la pigmentación se asocia a distrofia ungueal y cuando se observa el signo de Hutchinson (pigmentación que se extiende más allá del hiponiquio o de los pliegues ungueales proximal y lateral). El primer y el segundo criterio y mi falta de experiencia me inclinan a remitir a Nieves a Dermatología.
Guillermo 01-01-25
Laura, Alba, hoy, primera mañana del año, con los valses de la familia Strauss de fondo, es un buen momento para dar las gracias por montones de pequeñas cosas que dan un pellizco de sonrisa a cada día. Y claro... quiero agradecer vuestra generosidad. Confieso que lo primero que pensé ante el comentario de Alba (tan exagerado, tan amable) es que era el día de los inocentes ;). En cualquier caso admiro tanto a mis compañeros y compañeras, a quienes quisiera parecerme, que a su lado esas palabras me hicieron sentir un impostor de libro. Bueno, en cualquier caso: gracias desde el corazón. ¡Que todo vaya lo mejor posible!
Alba María 28-12-24
Qué pasada, Guillermo. Cuánto me ha gustado tu artículo, tu curiosidad ante cada incógnita, tu modus operandi y tu narrativa. Qué suerte tienen tus pacientes y nosotros de poder aprender de ti. Llevaba mucho tiempo sin quedarme tan absorta en una lectura. Enhorabuena!
Laura 16-11-24
Enhorabuena Guillermo, me ha encantado tu serie de casos, tanto por el repaso rápido de entidades como por tu narrativa