Diabetes tipo 2

Definición

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un importante problema de salud a nivel mundial, con una prevalencia en aumento, parejamente al incremento de la tasa de obesidad. En España se ha estimado una prevalencia global del 13,8%, de los cuales aproximadamente la mitad (un 6%) tienen DM2 desconocida (y probablemente no tratada), con todas las consecuencias que esto supone¹.

En cuanto al volumen de la DM2 en las consultas de Atención Primaria (AP), cabe esperar un promedio de 10-17 casos nuevos al año por cupo, dada la incidencia estimada en España de 11,6 casos/1.000 personas-año².

Las complicaciones más frecuentes son el daño renal (en un 29,7% de las personas con DM), la cardiopatía isquémica (en un 18,7%), la retinopatía diabética (10,5%), la enfermedad cerebrovascular (9,2%), la arteriopatía periférica (5,4%) y la neuropatía diabética (4,1%)³.

Las principales causas de mortalidad en pacientes con DM2 son las enfermedades neoplásicas⁴ y la enfermedad cardiovascular (CV) aterosclerótica^5,6. El control integral de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) reduciría las complicaciones vasculares y la mortalidad⁷.

Son especialmente relevantes los factores de riesgo de DM2 evitables, como la obesidad (índice de masa corporal [IMC] >30 kg/m²), y se ha establecido la relación entre la inseguridad alimentaria (condición familiar económica y social de acceso limitado o incierto a una alimentación adecuada) y un riesgo incrementado de padecer DM2⁸. Otros factores de riesgo significativos son la prediabetes (Pre-DM), la obesidad central (perímetro de la cintura ≥94 cm en hombres y ≥80 cm en mujeres), ser hombre y la historia familiar de DM2².

La DM2 representa un desafío para la salud pública y su correcto abordaje es fundamental para obtener buenos resultados en salud a nivel poblacional. Se debe poner énfasis no solo en el tratamiento farmacológico, que consigue buenos «resultados intermedios» (hemoglobina glucosilada [HbA1C]), sino también en el necesario liderazgo de AP en el manejo de este tipo de pacientes, con una atención de calidad centrada en la persona y su complejidad, retrasando las complicaciones y optimizando la calidad de vida⁹.

Criterios de cribado

No hay evidencia clara sobre el cribado en DM2, por lo que tampoco puede recomendarse una periodicidad determinada. En el estudio ADDITION se observó que el cribado (frente al no cribado) no fue superior en la reducción del riesgo de mortalidad total, mortalidad CV o mortalidad relacionada con la DM2¹⁰.

En cuanto al cribado de Pre-DM y su tratamiento (abordaje del estilo de vida o farmacológico), tampoco existen suficientes evidencias sobre sus beneficios. Aunque faltan datos sobre el impacto real, algunos estudios han mostrado una reducción de la progresión a DM2 de más del 50% con intervenciones en la dieta y el ejercicio^11,12.

Por lo tanto, solamente podría recomendarse el cribado poblacional de DM2 mediante glucemia en pacientes con factores de riesgo asociados o con antecedentes familiares de DM2, preferiblemente aprovechando la petición de una analítica por cualquier otro motivo¹³. Para identificar a las personas con alto riesgo de padecer DM2 podría ser útil el uso del test Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC), validado en español¹⁴, aplicando el criterio de puntuación mayor de 15 puntos (riesgo alto o muy alto) (tabla 1).

Diagnóstico

Es importante hacer un buen diagnóstico diferencial entre los distintos tipos de diabetes: diabetes tipo 1 (incluye LADA), DM2, diabetes gestacional y otros tipos específicos (MODY, secundaria a enfermedades del páncreas exocrino, secundaria a drogas y fármacos), para poder llevar a cabo el manejo más adecuado. Además, es prioritario, en el momento del diagnóstico, descartar una descompensación aguda y el cribado de complicaciones.

La epidemia de obesidad ha aumentado la prevalencia de DM2 en jóvenes, representando hasta el 45% de los casos de diabetes en menores de 20 años¹⁵. Se debe pensar en LADA en personas adultas menores de 50 años sin el fenotipo clásico de DM2 (obesidad, sedentarismo). Ante la sospecha, se evaluarán los anticuerpos antislotes pancreáticos (anti-GAD65, anti-IA2, anti Zn-8), la positividad de uno de ellos ya indica destrucción autoinmune del páncreas (grado de recomendación [GR] A)¹⁶.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de DM se establece cuando dos de las variables que aparecen en la tabla 2 están alteradas en la misma analítica o en diferentes analíticas (GR A)¹⁷.

Tanto en la primera visita como en las de seguimiento, debe hacerse una evaluación completa e integral del paciente con diabetes, considerando las complicaciones presentes, las potenciales comorbilidades e identificando a los principales cuidadores, el soporte familiar y los determinantes sociales que podrían impedir una óptima salud (GR A)¹⁷.

Tratamiento no farmacológico de la diabetes

Las personas con DM2 deben recibir educación sobre la enfermedad, objetivos, tratamientos y herramientas de autocuidado. Es imprescindible interrogar al paciente sobre el patrón familiar y personal de dietas, preferencias, hábitos de vida, limitaciones orgánicas para la realización de ejercicio físico y contexto socioeconómico y cultural para poder adaptar progresivamente de manera individual y con objetivos realizables los cambios de estilo de vida a cada persona (GR A)^12,18.

Dieta

La recomendación dietética para las personas con DM2 se basa en la dieta mediterránea (que ha demostrado reducir los eventos CV¹⁸): alimentación basada en vegetales, frutas enteras, legumbres, cereales integrales, frutos secos y semillas, minimizando el consumo de carne roja, bebidas azucaradas, grasas saturadas, dulces, sal, harinas refinadas y alimentos ultraprocesados^12,17. Estos últimos aumentan la mortalidad CV y la incidencia de cirrosis hepática, DM2 y algunos tipos de cáncer. Además, son ricos en sal, y esta debería limitarse a menos de 2,3 g/día¹².

La tendencia actual prioriza las recomendaciones basándose en patrones alimentarios, huyendo del mero análisis de micronutrientes y macronutrientes. Sin embargo, siguen vigentes una serie de recomendaciones generales:

• Reducción de la ingesta de hidratos de carbono (HC) (GR A), priorizando aquellos con un bajo índice glucémico (GR B), desaconsejando la dieta muy baja en HC (cetogénica) por sus potenciales riesgos (aumento de mortalidad)¹².
• Priorizar las proteínas de origen vegetal (GR A) sin restringirlas en pacientes con enfermedad renal diabética8, pero sin sobrepasar 0,8 g/kg de peso en aquellos con una tasa de filtrado glomerular (TFG) <30 mL/min¹⁸.
• Priorizar las grasas insaturadas (aceites vegetales, frutos secos y semillas) sobre las trans y saturadas, procurando siempre que aporten <10% del total de calorías¹².
• Asegurar un buen aporte de fibra, ya que ha demostrado reducir todas las causas de mortalidad en DM2^12,17.
• Priorizar el agua sobre otras bebidas (GR A). Riesgo de hipoglucemias tras el consumo de enol en pacientes en tratamiento con insulina o secretagogos.

En individuos con Pre-DM, son efectivas diferentes dietas para evitar la progresión a DM2: dieta mediterránea, ayuno intermitente, dieta vegetariana, dieta DASH (del inglés Dietary Approaches to Stop Hypertension o Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión), dieta nórdica y dieta baja en HC (<40% de las calorías diarias totales)¹², sin que haya una mejor que otra.

Tanto el método del plato como el cálculo de raciones disminuyen la HbA1C en personas con DM2¹⁹.

Ejercicio físico

La inactividad física se asocia al 27% de los casos de DM2. Por el contrario, el ejercicio físico de moderada-alta intensidad (tabla 3) provoca una reducción del riesgo de diabetes que puede llegar al 50%, independientemente de la disminución de peso asociada¹⁷. Además, reduce la HbA1C, la placa de ateroma, mejora la función endotelial y la circulación periférica; reduciéndose así el riesgo de complicaciones vasculares y la mortalidad²⁰.

En pacientes tratados con sulfonilureas o insulina se debe monitorizar el riesgo de hipoglucemias, especialmente entre 8 y 15 horas después del ejercicio, aunque pueden presentarse hasta 48 horas después18. Se recomienda consumir HC si antes del ejercicio la valoración de glucosa es <90 mg/dL¹⁷.

Higiene del sueño

Durante el sueño se llevan a cabo multitud de regulaciones endocrinas, metabólicas y CV. Se define por su cantidad, calidad y horario. Menos de 6 horas o más de 9 horas de sueño, así como una sensación subjetiva de mala calidad del mismo, aumentan el riesgo de sufrir DM2 hasta en un 50%¹⁷.

Las alteraciones del sueño (síndrome de apnea-hipopnea del sueño [SAOS], insomnio o síndrome de piernas inquietas) se asocian con un mayor riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares. La higiene del sueño y el tratamiento farmacológico del insomnio mejoran los valores de HbA1C²¹.

Pérdida de peso

La obesidad afecta al 80% de las personas con DM2¹⁸ y aumenta el riesgo de desarrollarla17. Para mejorar el control glucémico, se recomienda una pérdida de peso de al menos un 5% en personas con Pre-DM y entre un 10 y 15% en pacientes con DM2^12,17. Pérdidas de peso superiores al 10% pueden reducir la HbA1C entre 1-2%, disminuir complicaciones microvasculares y macrovasculares, y mejorar los resultados CV a largo plazo, incluso pudiendo inducir remisión de la DM2¹⁸.

Sin embargo, se debe considerar que la obesidad, el acceso a una dieta saludable y la realización de ejercicio físico están limitadas por muchos factores externos al paciente. Como médicas y médicos de AP, debemos hacer un abordaje global de las dificultades de cada paciente para seguir una dieta saludable, sin juicios ni culpas, y revisar las propias actitudes y prejuicios hacia la comida y la obesidad¹².

La farmacoterapia debe valorarse individualmente. Los agonistas del péptido similar al glucagón de tipo 1 (aGLP1), aprobados para el tratamiento de la obesidad sin diagnóstico de DM2 (tabla 4) logran una pérdida de entre un 10-15% de peso y aportan beneficios a nivel CV¹⁷. Sin embargo, actualmente no están financiados en pacientes con Pre-DM y, en el caso de conseguir objetivos de pérdida de peso a los 3 meses, se debería valorar mantener indefinidamente la medicación. 

Por último, se debe considerar la cirugía metabólica en personas con DM2 con IMC ≥30 kg/m², aunque requiere seguimiento debido al riesgo de malnutrición.

Tratamiento farmacológico

Antidiabéticos no insulínicos

El tratamiento farmacológico de la DM2 ha sufrido pocas variaciones en los últimos años (tabla 5), con la única aprobación de la tirzepatida (Mounjaro®), primer agonista dual de acción prolongada de los receptores de GIP (polipéptido inhibidor gástrico) y GLP-1 (péptido similar al glucagón tipo 1); tratamiento subcutáneo semanal de segunda línea. El fármaco de primera línea sigue siendo la metformina, por su efectividad, buena tolerabilidad, bajo precio y disminución de mortalidad CV (GR A). La elección de un fármaco de segunda línea debe basarse en las características clínicas del paciente (figura 1), teniendo en cuenta el objetivo glucémico, el impacto sobre el peso, el riesgo de hipoglucemias y comorbilidad CV o esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH). En adultos con elevado RCV se deben priorizar fármacos que hayan demostrado una reducción global del mismo independientemente de la HbA1C (GR A). Los inhibidores de co-transportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2) han demostrado frenar la progresión de la enfermedad renal crónica y la albuminuria, así como reducir los ingresos por insuficiencia cardíaca¹⁷. Asimismo, deben valorarse los agonistas del receptor de GLP-1 (arGLP1) en personas con alto RCV o con eventos CV previos. Como novedad, en personas con DM2 y MASH se ha observado una reducción en la progresión de la misma con el tratamiento con pioglitazona, arGLP1 o un dual GIP/GLP1¹⁷.

Podría considerarse la terapia combinada inicial cuando el valor de HbA1C% es mayor al 1,5% del objetivo determinado, evitándose combinaciones innecesarias, como el uso combinado de iDPP4 con arGLP1 (ambos con efecto incretínico)¹⁷.

Insulinización

Se recomienda en pacientes que debutan con síntomas cardinales o HbA1C >10%, o aquellos en los que, durante el seguimiento, no se consiguen los objetivos de control glucémico a pesar del tratamiento con dos o más fármacos no insulínicos y cambios en el estilo de vida²³. En pacientes con obesidad, antes de intensificar el tratamiento con insulina, habría que valorar el uso de iSGLT2 o arGLP1, para evitar un aumento de peso¹⁷. La insulina basal debe iniciarse en dosis de 0,1-0,2 unidades/kg/día o 10 UI al día (preferiblemente glargina o degludec)^17,23. La titulación consiste en aumentar 2 UI cada 3 días hasta alcanzar una glucemia basal <130 mg/dL y reducir 2 UI cada 3 días si la glucemia basal es <80 mg/dL.

Seguimiento en Atención Primaria

Lenguaje adaptado y decisiones compartidas

Una buena relación entre personal médico/personal de enfermería y paciente, un vínculo firme de confianza y un lenguaje libre de juicios y estigmas, inclusivo, respetuoso, esperanzador y centrado en la persona, empodera y motiva a los y las pacientes²⁴, mejora los resultados en salud y calidad de vida (GR A)¹⁷ y facilita la toma de decisiones compartidas.

Prevención de complicaciones de la diabetes mellitus 2

En la tabla 6 se muestran las recomendaciones para la prevención y la detección precoz de las complicaciones.

Otras complicaciones de la diabetes mellitus 2

La DM2 aumenta el riesgo de otras complicaciones con un impacto importante: cáncer, infecciones, disfunción sexual, apnea obstructiva del sueño. Cabe destacar:

• Fracturas osteoporóticas:
  • Evaluar periódicamente el riesgo de fractura en pacientes con DM2 (GR A)¹⁷, ajustar el resultado de la herramienta FRAX según el contexto del paciente por posible infraestimación del riesgo.
  • En pacientes mayores de 65 años o con múltiples factores de riesgo (hipoglucemias frecuentes, duración de la DM2 superior a 10 años, tratamiento con glitazonas insulina, sulfonilureas, glucocorticoides, HbA1C >8%, polineuropatía, pérdida de visión, nefropatía, caídas frecuentes, obesidad), realizar una densitometría ósea cada 2-3 años y evaluación anual del metabolismo fosfocálcico^17,27.
  • Evitar fármacos que aumenten el riesgo de hipoglicemias o fracturas (glitazonas).
• MASLD (enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica) y MASH. Se recomienda el cribado, especialmente en pacientes con otros FRCV u obesidad, mediante FIB-4 (figura 2) (GR A)¹⁷. Un índice FIB-4 <1,45 tendría un valor predictivo negativo del 90% para fibrosis hepática avanzada, mientras que valores por encima de 3,25 tendrían un 97% de especificidad y un valor predictivo positivo del 65% para dicha patología.

Vacunación

Proporcionar las vacunas recomendadas de forma sistemática a población infantil y adulta con diabetes según lo indicado por la edad (GR A).

En pacientes con DM se recomiendan específicamente las siguientes pautas vacunales¹⁷: gripe y COVID de forma anual, antineumocócica (con VNP23), antihepatitis B en <60 años y >60 años con factores de riesgo, herpes zoster en >60 años y VRS en >60 años con riesgo de contagio.

Definición de objetivos

Hemoglobina glucosilada

El control metabólico se basa en los valores de HbA1C y, en su defecto, según los valores de la monitorización continua de glucosa (MCG) (GR A). Una HbA1C <7% y un tiempo en rango >70% se consideran adecuados para la mayoría de pacientes, siempre que no impliquen hipoglucemias frecuentes (GR A)¹⁷.

En pacientes mayores, los objetivos pueden relajarse, manteniendo una HbA1C por debajo del 8% en aquellos con patología crónica compleja. En pacientes con fragilidad avanzada y esperanza de vida limitada, no es necesario establecer un objetivo de control glucémico. Los objetivos deben individualizarse en función de la duración de la enfermedad, el riesgo de hipoglucemia, los riesgos asociados a los tratamientos, las complicaciones vasculares y otras comorbilidades17.

Riesgo cardiovascular: objetivos de lípidos y presión arterial

A pesar de que se recomienda el uso de herramientas como SCORE2 y SCORE2-OP en personas aparentemente sanas, se considera que la/el paciente con DM2 tiene un RCV añadido^13,28 (figura 3).

Para el abordaje del RCV desde AP, es imprescindible considerar los factores ambientales y psicosociales. La exposición a la contaminación ambiental aumenta el riesgo de enfermedad CV. Los factores socioeconómicos como el acceso a espacios de ocio, género, nivel de educación, ingresos y apoyo social influirán en las conductas (dieta, ejercicio, tabaquismo, sueño), y en la presencia de estrés, lo cual condicionaría los valores de presión arterial, IMC, presencia o empeoramiento de diabetes o dislipemia²⁹.

Autocuidado

La educación diabetológica es imprescindible³⁰, incluye el manejo del tratamiento no farmacológico y farmacológico (y sus efectos secundarios), autocuidado de los pies e identificación de signos y síntomas de hiperglucemia o hipoglucemia. Además, deberá abordar las técnicas de autocontrol e inyección en caso de tratamientos inyectables³⁰.

Autocontroles

La evidencia no es clara en cuanto al impacto de la determinación de glucosa capilar en la reducción de la HbA1C. Su uso en ayunas para ajustar la dosis de insulina sí que ha demostrado mejorar el control metabólico. En pacientes en tratamiento con antidiabéticos no insulínicos, los autoanálisis no muestran reducciones de la HbA1C clínicamente significativas, pero son útiles en la modificación de planes de ejercicio físico o tratamientos (es­pecialmente, si pueden causar hipoglucemias) (GR C)¹⁷, en situaciones de mal control metabólico o durante enfermedades intercurrentes³¹ (tabla 7).

Monitorización continua de glucosa

Los sistemas de monitorización continua de glucosa (MCG) contribuyen a la optimización de la efectividad y la seguridad de los tratamientos en pacientes con DM1 y DM2. La evidencia respalda su uso en pacientes con DM2 (GR A), ya que se han relacionado con una mejora de la HbA1C. Pueden ser indicados como alternativa a las tiras reactivas de glucemia en pacientes diagnosticados de DM2 en terapia intensiva con insulina y que requieran al menos 6 punciones para autoanálisis de glucosa al día. Estos sistemas miden la glucosa intersticial, que tiene una buena correlación con la glucosa plasmática, aunque si esta sufre una modificación rápida de sus niveles, los sistemas de MCG pueden presentar un retraso. Entre las métricas de los sistemas de MCG que se utilizan para valorar el control glucémico destaca el tiempo en rango (TIR), que hace referencia al porcentaje del tiempo en que un paciente se encuentra dentro de unos valores de glucemia en sangre considerados adecuados (habitualmente, entre 70 y 180 mg/dL). Se considera que el TIR tiene una buena correlación con la HbA1C, y que un TIR >70% equivale a una HbA1C de aproximadamente un 7%. El tiempo por debajo de rango (TBR) y el tiempo por encima de rango (TAR) tendrían utilidad para el ajuste de insulina y las modificaciones en el plan terapéutico¹⁷.

Evaluación de la discapacidad

La DM2 implica entre un 50 y un 80% más riesgo de discapacidad, debido a las complicaciones o comorbilidades derivadas de la enfermedad. En cada visita hay que evaluar las posibles dificultades del paciente para manejar la diabetes, además del grado de fragilidad, y realizar un abordaje multidisciplinar (GR B)¹⁷.

Criterios de derivación

• Endocrinología³¹:
  • Sospecha de diabetes específicas (genéticas, enfermedades del páncreas exocrino, endocrinopatías).
  • Embarazo en mujer diabé­tica.
  • Mal control metabólico a pesar de modificaciones terapéuticas.
  • Menores de 40 años con posible DM1 en el momento del diagnóstico.
• Nefrología (GR A)^17,31:
  • Proteinuria persistente y en incremento continuo, o descenso continuo del FG, o si FG <30 mL/min/1,73 m².
  • Cuando la etiología de la enfermedad renal no esté clara, progrese rápidamente o existan dificultades en su manejo.
• Gastroenterología: pacientes con un mayor riesgo de fibrosis hepática significativa (GR A)¹⁷.
• Cirugía vascular/unidad de pie diabético^17,26,31:
  • Arteriopatía periférica con dolor en reposo o dolor nocturno.
  • Aumento de la claudicación intermitente.
  • Índice tobillo-brazo <0,5.
  • Ausencia de pulsos.
  • Úlceras que no curan.
  • Fumadores y con antecedentes de complicaciones previas en las extremidades inferiores, pérdida de la sensibilidad, anomalías estructurales o enfermedad arterial periférica.
• Podología: pacientes con deformidades (dedos en garra, hallux valgus, patología ungueal), puntos anómalos de presión, antecedentes de úlceras o amputaciones²⁶.