Paciente, de 90 años de edad, que acude a la consulta de enfermería de Atención Primaria (AP) para el control de la anticoagulación oral objetivándose bradicardia no conocida. Dado que su médico/a de AP no se encontraba en la consulta, el paciente es valorado por un/una médico/a de AP de otro cupo que no conoce al paciente. Este permanece en todo momento asintomático.
Como antecedentes personales destacan: dislipemia, hipotiroidismo, fibrilación auricular (FA) paroxística revertida a ritmo sinusal en 2002 y accidente isquémico transitorio (AIT) en 2010 sin secuelas neurológicas. En tratamiento actual con warfarina 1 mg/24 h, flecainida 50 mg/12 h, ezetimiba 10 mg/24 h y levotiroxina 50 mg/24 h. Situación basal funcional: independiente para las actividades básicas de la vida diaria, camina con ayuda de bastón, buen apoyo familiar.
En la exploración física (EF): saturación de oxígeno (SatO2) 98%, frecuencia cardíaca (FC) 35 lpm, presión arterial (PA) 180/70 mmHg. Consciente y orientado. Buena coloración de piel y mucosas. Correctamente hidratado. Eupneico en reposo. No presenta adenopatías ni ingurgitación yugular. Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.
Dada la bradicardia que presenta el paciente, se decide realizar un electrocardiograma (ECG), que se muestra en la figura 1.
1. ¿Cuál es la interpretación CORRECTA del electrocardiograma (ECG)?:
- Bloqueo auriculoventricular (AV) completo.
- Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I.
- Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II.
- Bloqueo AV de segundo grado 2:1.
2. ¿Cuál es la actitud CORRECTA que seguir desde la consulta de Atención Primaria (AP) según los hallazgos encontrados en el electrocardiograma (ECG)?:
- Derivar al paciente a urgencias del Hospital.
- Derivar al paciente a Consultas Externas de Cardiología.
- Citarlo al día siguiente con su médico de AP y que sea él quien lo valore.
- Nada, ya que a la edad del paciente, es un hallazgo habitual y sin consecuencias.
3. ¿Cuál es el tratamiento DEFINITIVO en este caso?:
- Control con electrocardiograma (ECG) y analítica anuales.
- Implantación de marcapasos.
- Tratamiento farmacológico con betabloqueadores.
- No precisa control ni tratamiento.
Desenlace
El paciente fue derivado a urgencias hospitalarias donde fue monitorizado. En la telemetría se observó un bloqueo auriculoventricular (BAV) de segundo grado tipo Mobitz I con rachas de BAV 2:1 a 33 lpm, por lo que ingresó en el servicio de Cardiología. Finalmente, se le implantó durante su ingreso un marcapasos bicameral VDD. Desde entonces, el paciente se mantiene estable, y acude a sus revisiones en el centro de salud y en Cardiología sin incidencias.
Resumen
La lectura de los ECG es fundamental en la consulta de AP, por lo que resulta imprescindible que el/la médico/a de familia esté familiarizado/a con su lectura sistemática.
Cuando existe un trastorno de la conducción entre aurículas y ventrículos en el nódulo AV, el haz de His o el sistema de Purkinje es generalmente debido a un bloqueo AV. Existen tres tipos de bloqueos1,2:
- Bloqueo AV de primer grado: todas las ondas P conducen, pero el intervalo PR se alarga de forma constante. Puede aparecer en personas sanas y generalmente no progresa a bloqueo AV de alto grado, por lo que no requiere tratamiento.
- Bloque AV de segundo grado:
- Tipo Mobitz I o Wenckebach: el intervalo PR se alarga progresivamente hasta que una onda P no conduce. No suele progresar a bloqueo AV de alto grado por lo que no requiere tratamiento.
- Tipo Mobitz II: el intervalo PR permanece constante y de forma brusca algunas ondas P no conducen. A menudo progresa a bloqueo AV completo, por lo que precisa de implantación de marcapasos y valoración urgente.
- Bloqueo AV 2:1: presenta una relación de conducción AV 2:1. Puede evolucionar a bloqueo AV completo o asistolia por lo que debe implantarse un marcapasos y valoración urgente.
- Bloqueo AV completo: ningún impulso auricular es conducido a los ventrículos. Precisa de la implantación de marcapasos y valoración urgente.
En el caso que se describe, se trata de una bradicardia no conocida y bien tolerada, ya que el paciente se encontró asintomático y con estabilidad hemodinámica en todo momento. En el ECG se objetivó un bloqueo AV 2:1, por lo que dado el riesgo de progresión a bloqueo AV completo y asistolia, el paciente fue derivado a urgencias hospitalarias, con buena evolución tras la implantación de un marcapasos.