Medicina basada en las «existencias» o soporte ético para las decisiones difíciles

Han colaborado en la elaboración de este artículo:

Coautores grupo ESPACyOS (Ética Salubrista para la Acción, Cuidado y Observación Social):

Txetxu Ausín Díez. Instituto de Filosofía. CSIC; Maite Cruz Piqueras. Escuela Andaluza de Salud Pública; María Teresa López de la Vieja. Universidad de Salamanca; Ester Massó Guijarro. Departamento de Filosofía I. Universidad de Granada; Àngel Puyol González. Departamento de Filosofía. Universitat Autònoma de Barcelona; David Rodríguez-Arias. Departamento de Filosofía 1. Unidad Científica de Excelencia FiloLab. Universidad de Granada; Ivar Rodríguez Hannikainen. Unidad Científica de Excelencia FiloLab-UGR. Departamento de Filosofía. Universidad de Granada; María-Isabel Tamayo-Velázquez. Escuela Andaluza de Salud Pública; Rosana Triviño Caballero. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Alcalá

Introducción

La pandemia por coronavirus está provocando una crisis de salud pública mundial sobre la que aún desconocemos gran parte de sus manifestaciones clínicas, comportamiento epidemiológico y abordaje terapéutico. También sus consecuencias de tipo social y económico son impredecibles a medio y largo plazo.

España está siendo uno de los países más afectados, tanto en incidencia como en letalidad; sobre nuestro país pesa una considerable incertidumbre para los próximos meses. El fracaso parcial de respuesta a esta crisis de salud ha tenido dramáticas consecuencias en las personas más vulnerables, tanto a la enfermedad (mayores de 60 años, pluripatológicos, etc.), como a las medidas de salud pública instauradas para combatirla (personas con diversidad funcional, sin techo, familias monoparentales, etc.). Esto nos obliga a repensar nuestro modelo de sistema sanitario y de soporte social. La merma en la capacidad de respuesta del sistema sanitario pone el foco sobre la reducción de la inversión pública en los últimos años, la ausencia de conexión entre la red de servicios sociales y sanitarios y la excesiva orientación a la atención a procesos agudos, la especialización, la tecnología y el mundo hospitalario^1,2.

El conjunto de profesionales de Atención Primaria (AP) está viviendo una situación de absoluta excepcionalidad, enfrentándose al proceso de toma de decisiones con un componente de incertidumbre y distrés moral hasta ahora desconocidos. No solo se trata de una nueva enfermedad (con expresión y tratamientos de resultados inciertos), sino que obliga a relacionarse de una nueva forma con los pacientes (triajes, consultas telemáticas, distancia o vestuario de protección) y a una práctica clínica en un contexto de racionamiento de recursos para la atención clínica y la protección de profesionales.

La dimensión de racionamiento de recursos ha sido un elemento crucial para quienes ejercen la medicina de familia. Hasta ahora, estaban habituados a limitaciones en servicios que se resolvían con demoras temporales (listas de espera) o mediante un acceso colateral (medicina privada). También era frecuente una precariedad temporal en la dotación de material para la seguridad del profesional y de los pacientes. En esta crisis sanitaria, priorizar el acceso de recursos puede tener consecuencias más graves e irreversibles de lo habitual, incluida la muerte de personas que podrían haber sobrevivido en caso de habérsele ofrecido asistencia prioritaria.

Por otro lado, la alta exigencia al sistema sanitario ha obligado a tomar medidas inmediatas que pasan por focalizar recursos humanos y técnicos en la atención clínica y, simultáneamente, suspender los procesos asistenciales demorables, particularmente aquellos relacionados con seguimiento de patología crónica. Esta decisión no se ha acompañado de la suficiente protección al personal sanitario que brinda atención en medio de la crisis, sin cuyos extraordinarios esfuerzos todo el sistema de salud habría colapsado³.

Aunque no se tiene información suficiente acerca de la prevalencia en la afectación de profesionales sanitarios de AP, hay estudios muestrales en centros hospitalarios que la sitúan en torno al 12%, de los cuales el 40% cursa de forma asintomática^4,5. La prevalencia en AP debe ser similar, aunque los datos preliminares señalan un número considerablemente mayor de médicos fallecidos en el ámbito de AP (médicos de familia de equipos de AP y de urgencias) que en el ámbito hospitalario⁶.

Desde diferentes organizaciones profesionales (como la Organización Médica Colegial), se ha llamado a evitar la precariedad en los sistemas de protección del personal sanitario y, específicamente, de los médicos de familia^7,8. Desde el punto de vista institucional se han protocolizado actuaciones y recomendaciones^9,10, pero estas no se han visto acompañadas de los recursos materiales (EPI, mascarillas, pantallas faciales, vehículos, etc.) y de control epidemiológico (tests diagnósticos) necesarios para el personal sanitario.

Como vemos, la pandemia de la COVID-19 ha visibilizado nuevos conflictos éticos vinculados a la toma de decisiones de profesionales de AP: la redistribución del tiempo, el nivel de incertidumbre tolerable en la asistencia no presencial, las decisiones de adecuación de medidas terapéuticas en domicilio, etc¹¹. Destacaremos los dos más importantes: la dificultad de establecer criterios de priorización para la atención de pacientes ante recursos escasos y el deber de atención sanitaria en condiciones de desprotección.

Los dos retos han generado conflictos éticos por la confrontación entre valores de singular importancia desde el punto de vista profesional y social. Muchos de ellos han sido abordados por las organizaciones profesionales^12-14.

Priorización de pacientes: el dilema entre equidad y eficiencia

El sistema sanitario, tensionado en esta situación de pandemia, no ha tenido capacidad para hacer frente a las necesidades a las que atender de la totalidad de sus pacientes. Ha habido, con gran variabilidad territorial, escasez en la atención sanitaria de camas de cuidados críticos y de hospitalización de personas con sintomatología aguda, ventiladores mecánicos, medicamentos esenciales, equipamientos de protección individual o tests diagnósticos. Una limitación que ha comprometido no solo la atención de pacientes con COVID-19, sino también la de otras patologías agudas y las complicaciones de patologías crónicas postergadas en su tratamiento.

El relato mediático de esta crisis se ha centrado fundamentalmente en el hospital, más concretamente en el número de camas y en la disponibilidad de respiradores. Esto ha invisibilizado las carencias en otros ámbitos del sistema sanitario, que también han visto limitada su capacidad de respuesta de forma similar al medio hospitalario. Asimismo, el relato ha reducido la repercusión de la pandemia a procesos individuales y agudos y ha marginado su dimensión comunitaria. Una manifestación comunitaria indudable cuando se evidenció su impacto en las residencias sociosanitarias, los núcleos familiares o los centros difusores del contagio (muchos de ellos sanitarios). El relato «individual» ha provocado una identificación de la respuesta con la tecnología, la especialización y el modelo hospital. El ejemplo paradigmático de solución mediática y política más allá de lo puramente asistencial es el hospital de IFEMA en Madrid.

Estas medidas responden a una lógica de la eficiencia que pretende centralizar la atención y priorizar todos los recursos humanos y técnicos en el hospital. Esta decisión de gestión centrada en el hospital ha podido lesionar los principios de equidad, no discriminación y proporcionalidad. Pero fundamentalmente ha producido desorientación en el ejercicio profesional de la medicina de familia, ante la ausencia de criterios claros de actuación, y una sensación de desamparo en el acceso a recursos diagnósticos y terapéuticos: recursos imprescindibles en la pandemia de la COVID-19 para la detección de casos, indicación de aislamiento domiciliario, valoración de criterios de gravedad, seguimiento tras alta hospitalaria y atención a personas internas infectadas en residencias sociosanitarias, así como en el mantenimiento de la atención al conjunto de pacientes inmovilizados, crónicos, pluripatológicos y con requerimientos de cuidados paliativos.

Pese a ello, la realidad constata que el diagnóstico y seguimiento del 80-90% de los casos sospechosos o confirmados de COVID-19 se ha llevado a cabo desde AP, con un esfuerzo de autoorganización y contención de la epidemia insuficientemente reconocido¹⁵.

La escasez de recursos ha obligado a racionarlos, es decir, a decidir quiénes se deben beneficiar de ellos y quiénes no. Esto puede implicar decisiones trágicas¹⁶ de las que puede derivar un daño tan grave como un deterioro significativo de la salud e, incluso, la muerte de personas, así como distrés moral en los profesionales. Priorizar es establecer el orden de acceso a un recurso sanitario. En situación de escasez debemos reivindicar más recursos y apelar a la ética como ayuda para confrontar los valores en conflicto. Las estrategias de racionamiento de recursos son cuestiones éticas y no meramente técnicas, aunque se apoyen en el conocimiento clínico y logístico experto. Es importante hacer explícito el marco de principios y criterios que llevan a la toma de decisiones, en uno u otro sentido, y evitar dejar en soledad y sin orientación a quienes ejercen la medicina de familia¹⁷.

La falta de criterios y referentes para la toma de decisiones resulta desconcertante para el desempeño de la medicina de familia. Además, esta carencia puede conllevar actuaciones rutinarias y despersonalizadas, una mala praxis que podría paliarse con criterios éticos con los que afrontar situaciones difíciles. Como se ha dicho, la priorización de recursos es algo habitual en nuestro sistema sanitario y entre sus profesionales, como también lo son los conflictos y dilemas éticos, incluidos aquellos que tienen lugar en el ejercicio de la medicina de familia¹⁸. La diferencia en esta coyuntura es que el personal facultativo de AP se ha encontrado en un contexto de limitación más acentuado, debido a la presión de la demanda asistencial, la centralización de recursos en el hospital y, en muchos casos, la ausencia de directrices de gestión.

¿Qué criterios éticos son los más adecuados para tomar decisiones de triaje y priorización en Atención Primaria?

El racionamiento tiene que ver con la justicia distributiva, es decir, con la forma éticamente adecuada en que repartimos los recursos. Desde el punto de vista ético, el racionamiento en el ámbito sanitario pone en tensión dos principios básicos de distribución: la eficiencia, entendida como la forma de obtener los mejores resultados en salud con los recursos disponibles, y la equidad, entendida como el tratamiento igual a las personas en las mismas condiciones con independencia de los resultados.

En una situación de escasez, la tentación de dar prioridad a la eficiencia parece lógica, sin embargo, su aplicación presenta numerosas dificultades. En primer lugar, hay diversas formas de medir la eficiencia (años de vida agregados, vidas salvadas, ahorro de recursos, etc.) que pueden discriminar a unos colectivos o a otros. En segundo lugar, la eficiencia se ha revestido de una objetividad científica cuestionable que parece convertir las decisiones en un asunto exclusivamente técnico. La realidad es que su determinación supone no solo el manejo de datos técnicos, sino que también, ineludiblemente, el de valores éticos. Finalmente, la eficiencia corre el peligro de derivar en exclusiones de colectivos vulnerables, sin posibilidad de ser «competitivos». Grupos como los de personas de edad avanzada, con discapacidad o en situación de precariedad social, difícilmente resistirían la aplicación de criterios exclusivos de eficiencia.

Es imprescindible, por tanto, complementar la visión de la eficiencia con la de justicia como equidad. Sin embargo, la aplicación de la equidad también presenta dificultades por sus múltiples y complejas dimensiones. La equidad puede interpretarse como reparto igualitario de recursos (utilizando como mecanismos de distribución el azar, el orden de llegada, etc.) o en términos de discriminación positiva (favoreciendo a aquellas personas que se encuentran en situación de vulnerabilidad, siguiendo criterios de edad; por condiciones existenciales específicas que puedan entrañar una especial desprotección como el embarazo, priorizando a un determinado grupo profesional que se considere estratégico para el bienestar colectivo, etc.)¹¹.

Los modelos de distribución de recursos en AP para situaciones de escasez de recursos pueden aplicar diferentes criterios según los principios y valores éticos que los sustentan (tabla 1).

Establecer un modelo específico para la medicina de familia en situación de pandemia es complejo, pero podemos proponer la aplicación jerarquizada de los siguientes criterios¹⁹:

1. La normalidad. Atender las necesidades en salud que no se ven afectadas por la escasez, como si no existiera limitación de recursos. La escasez, en épocas críticas, no afecta habitualmente a todo ni a la totalidad de los pacientes.
2. La horizontalidad. Valorar todas las necesidades en igualdad de condiciones, sin primar las intervenciones focalizadas en un solo problema de salud.
3. La perspectiva comunitaria. Desplazar el estándar óptimo de atención individual para enfatizar las necesidades de la comunidad, sin dejar de brindar la mejor atención posible a la persona.
4. La protección de las personas más vulnerables. Hacer prevalecer, dentro del amplio campo de la Atención Primaria, a pacientes residentes en instituciones sociosantarias, personas inmovilizadas o en situación terminal y colectivos en condiciones de desventaja social.
5. Valor social. Atender y proteger a colectivos con proyección de futuro (infancia, jóvenes, etc.), actividades de alto rendimiento sanitario (vacunación, seguimiento de embarazo, promoción de salud, etc.) o colectivos de alto valor social en el ámbito de la salud (personal cuidador, sanitario, fuerzas de seguridad, etc.).

Legitimidad de las decisiones de racionamiento en la medicina de familia

La urgencia en la toma de decisiones ha impedido que los criterios de priorización utilizados hayan tenido suficiente transparencia, objetividad y consenso. De forma apresurada, se han tomado medidas de gestión que han sido, como poco, controvertidas, como el cierre de consultorios o centros de salud, la limitación en servicios de consultas externas e ingresos hospitalarios o la restricción en la disponibilidad de pruebas diagnósticas.

Un marco ético para la toma de decisiones es robusto en la medida en que tenga suficiente legitimidad entre las personas afectadas. Esta recomendación debería ser irrenunciable, aunque resulte difícil de articular. Un discurso rico sobre ética, priorización, gestión en época de escasez y salud pública no puede avanzar sin relacionarlo con los valores compartidos de la sociedad en general y de las comunidades particulares en las que se llevará a cabo²⁰. En nuestro país, algunos de estos valores aceptados son la fraternidad, el comunitarismo y la solidaridad.

¿En situación de crisis sanitaria, tienen legitimidad los médicos y médicas de familia para cambiar el estándar de atención individual anteponiendo las necesidades de la comunidad?

La medicina de familia siempre ha tenido una doble perspectiva, individual y colectiva, respecto a su responsabilidad profesional. Siempre, y también particularmente en situaciones de crisis de salud pública, debe buscar un equilibrio en la distribución de recursos en función del contexto y las consecuencias de sus decisiones. No obstante, nunca debería asumir este compromiso en soledad, sino con el respaldo de las autoridades políticas, las estructuras de gestión, los protocolos clínicos consensuados, los Comités de Ética Asistencial y la propia ciudadanía, como beneficiaria y cooperadora necesaria de un uso responsable de los servicios.

La rápida propagación de la COVID-19 ha impedido desarrollar muchas de estas pautas, que pueden guiar la toma de decisiones en AP. Para que esto sea posible, resulta esencial elaborar un procedimiento de toma de decisiones regido por una fundamentación transparente, por la razonabilidad y la posterior rendición de cuentas²¹.

El dilema entre la protección personal y la obligación profesional hacia los pacientes

El personal sanitario está en la primera línea de la respuesta al brote de COVID-19 y, como tal, está expuesto a patógenos, pero también a largas horas de trabajo, distrés moral, fatiga, agotamiento ocupacional, estigma y violencia física y psicológica²².

La protección del personal sanitario constituye una obligación a asumir por los sistemas sanitarios que se ha de traducir en una triple intervención: en primer lugar, en la dotación de equipos materiales de protección individual para asegurar su seguridad y la de sus pacientes que atienden; en segundo lugar, en la capacitación para afrontar las condiciones de trabajo en una enfermedad de alta contagiosidad; y por último, en la inmunización prioritaria con vacunas específicas cuando se disponga de ellas²³.

Un paso más en la protección del personal sanitario incluye una planificación de la actividad laboral que garantice turnos de trabajo con descansos suficientes, el apoyo psicológico a los mismos con prevención del síndrome de burnout y la garantía de cumplimiento en las normas de aislamiento por contacto o contagio¹⁹.

En condiciones de pandemia, la medicina de familia se desempeña en situación de escasez de recursos. Esto plantea el conflicto ético de elegir entre el deber de asistencia y unas condiciones de seguridad adecuadas para la protección de su integridad física, psicológica y moral. ¿Qué se debe hacer cuando la asistencia a un paciente puede suponer un riesgo real de contagio por carecer de un equipo de protección o desconocer la propia situación inmunitaria ante la COVID-19? Aunque el contagio puede ser mutuo, nos centraremos sobre todo en la posibilidad de ser contagiado el profesional sanitario por un paciente.

Asumir el deber de cuidado se encuentra en la esencia de la profesión y obliga a no abandonar al paciente, aliviar el sufrimiento y respetar su autonomía. Pero en la misma medida, el deber de justicia emplaza a tomar decisiones teniendo en cuenta no solo el aspecto individual sino también el bien común, no solo el individual²⁴. En nuestra situación de pandemia, este bien común contiene la obligación de protección del personal facultativo, de sus pacientes, de sus colegas de trabajo, de la comunidad en la que se ejerce la profesión y del propio sistema sanitario. En consecuencia, unas obligaciones y responsabilidades muy superiores a las de la mayoría de la ciudadanía.

El deber de atención o cuidado no debería utilizarse para encubrir las deficiencias en la protección de profesionales de medicina de familia y pacientes. Cada profesional sanitario es a su vez miembro de la comunidad y una potencial fuente de contagio para el resto de los pacientes. El principio de no maleficencia comunitario (muy relacionado con la justicia) debe prevalecer sobre la beneficencia individual, desde una óptica de compromiso de grupo. Por encima de todo, la responsabilidad profesional debe erradicar situaciones de indolencia por descuido, desconocimiento o minusvaloración del riesgo de infección. Pero, al mismo tiempo, y no menos importante, la responsabilidad debe prevalecer sobre las tentaciones de actitudes heroicas o ciega abnegación. No serían actos acordes con la deontología y la ética profesional la pretensión de notoriedad o el hecho de rendirse a la presión para no defraudar expectativas mediáticas o de estructuras de gestión sanitaria.

Los médicos de familia, al igual que el resto de profesionales sanitarios, deben actuar con rigor en las formas de protección individual²⁵ y distancia respecto a las tentaciones del ejercicio de la medicina heroica²⁶. En esta pandemia, mayoritariamente han evitado la épica del riesgo, cuando la heroicidad no ha surgido de las necesidades sanitarias de los pacientes, sino de la escasez de sistemas de protección.

Se pueden proponer de forma jerarquizada estos criterios y recomendaciones a la hora de afrontar la atención a pacientes con sospecha de infección por COVID-19.

1. Lealtad y deber de no abandono. La medicina de familia debe anteponer la salud y la dignidad del paciente a cualquier otra consideración.
2. Exigencia de seguridad y protección. Se debe reivindicar y reclamar la dotación en los centros de salud de materiales y elementos de protección suficientes (EPI, mascarillas, pantallas faciales, guantes, calzado, pijamas, gafas de protección, batas y productos antisépticos) ante la infección por COVID-19. La utilización de estos dependerá del nivel de exposición al riesgo.
3. Precaución. En una situación de pandemia no resuelta, considerar a la totalidad de los pacientes, y al mismo médico de familia, como potenciales transmisores de la infección. Seguir las mismas recomendaciones de autoprotección en el ámbito no profesional de su vida.
4. Proporcionalidad. Utilizar obligatoriamente los elementos básicos de protección, en función de los datos clínicos y epidemiológicos disponibles, imprescindibles para evitar un contagio. En los equipos de protección personal influye la prudencia, la comodidad y la calma más que la calidad de los mismos. Redoblar los sistemas de protección en la atención a domicilio y en población especialmente vulnerable.
5. Responsabilidad del médico de familia. Para su propia vida: limitar el deber de atención al riesgo vital inminente e inevitable. Para la propia comunidad: seguir las mismas recomendaciones de autoprotección y ejemplaridad ciudadana en el ámbito no profesional.

Conclusiones

La pandemia, más allá de sus dimensiones como crisis global sanitaria y social, ha evidenciado la fragilidad de los sistemas de protección sanitaria fruto de la reducción en la inversión y perpetuación de las desigualdades. Ello ha condicionado una débil capacidad de respuesta inmediata con dramáticas consecuencias para las personas más vulnerables. Urge plantearse un nuevo pacto social que permita contar con unos servicios sanitarios públicos preparados, flexibles y con recursos suficientes.

La medicina de familia tiene una tradición en nuestro sistema sanitario de humildad, autogestión, servicio público y austeridad. Desde ese punto de partida, dispone de una mayor flexibilidad que otros ámbitos del sistema sanitario para afrontar la escasez de recursos y los picos de demanda. La ética es una herramienta altamente rentable para los conflictos que se plantean en épocas pandémicas tormentosas donde la «falta de existencias» nos hace más vulnerables, inseguros y desiguales.

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