Miscelánea clínica 2024

El 99% de las personas mantienen diálogos consigo mismas que guían su camino. Cuando sentimos que nada tiene sentido, esa voz interior nos recuerda que estamos aquí para algo. Aunque el machaque cotidiano se empecina en hacernos ver lo contrario, lo que médicas y médicos de familia aportamos a la sociedad —ese estar ahí, ese poner a disposición de nuestros pacientes el corazón, la experiencia y el conocimiento— es más que suficiente para sentir que sí, que nuestro trabajo «sirve de algo». No nos queda más remedio que repetírnoslo a viva voz, una y otra vez, como forma de militar en una resistencia que dota a nuestro día a día de sentido. Existim perquè resistim: el viejo lema de la plataforma «CAP Raval Nord digne» bien podría ser el de toda la Atención Primaria. El espíritu de esta sección ha sido, siempre, alimentar, aunque sea fugazmente y a pequeños bocados, esa ansia por saber y por resistir…

---

1.   Cambiar los esquemas

Pregunta

¿Es el metotrexato eficaz para la artrosis ligada a componente inflamatorio?

Respuesta

Puede reducir el dolor en la artrosis de las manos que se acompaña de sinovitis.

---

Referencia

Wang Y, Jones G, Keen HI, Hill CL, Wluka AE, Kasza J, et al. Methotrexate to treat hand osteoarthritis with synovitis (METHODS): an Australian, multisite, parallel-group, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2023;402(10414):1764-72. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01572-6.

Objetivo

Determinar la efectividad y la seguridad del metotrexato en el dolor de la artrosis de las manos asociada a sinovitis.

Métodos

Ensayo clínico aleatorizado (ECA) doble ciego, con asignación 1:1 a metotrexato 20 mg/semana o placebo durante 6 meses. Pacientes de 40-75 años sin diagnóstico de artritis inflamatorias y seromarcadores negativos, y artrosis dolorosa (≥40 mm sobre 100 en la escala visual analógica [EVA]) de al menos una articulación de la mano (imágenes radiológicas con degeneración grado ≥2, clasificación Kellgren-Lawrence) y sinovitis (resonancia). Objetivo: reducción del dolor (EVA). Análisis por intención de tratar.

Resultados

Incluyó 97 pacientes (50 con metotrexato y 47 con placebo; un 70% mujeres). La diferencia de medias entre grupos fue de –9,9 mm (intervalo de confianza [IC] al 95%: –19,3 a –0,6), con un tamaño de efecto de 0,45 (0,0-0,9). Similar tasa de efectos adversos entre grupos (62% en metotrexato y 60% en placebo).

Conclusión

El metotrexato tiene un efecto modesto pero significativo en la reducción del dolor de la artrosis de las manos con fenotipo inflamatorio.

Comentario

A veces depositamos tantas esperanzas en los fármacos que cuando estas no se satisfacen nos frustramos. Un claro ejemplo es la artrosis. Esperamos con fervor ese medicamento que enlentezca su progresión. Con el caso de los mal llamados «condroprotectores» ya nos llevamos un chasco que minó nuestra moral (y llenó algunos bolsillos). En los últimos años han despertado interés los antirreumáticos, alentados por el mayor conocimiento de la biopatología. Aún es pronto para lanzar las campanas al vuelo. Por ahora, las evidencias son contradictorias y un tanto desalentadoras. Pero ¿podría ser por nuestro empeño en considerar a la artrosis como una única entidad? ¿Y si existieran distintos fenotipos, cada uno con características especiales que pudiéramos caracterizar, dando la opción a ofrecer tratamientos más acordes con ellos?¹ Solo con el tiempo (y mucha investigación), podremos dar con algunas respuestas.

Bibliografía

1. Tenti S, Bruyère O, Cheleschi S, Reginster JY, Veronese N, Fioravanti A. An update on the use of conventional and biological disease-modifying anti-rheumatic drugs in hand osteoarthritis. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2023; 15:1759720X231158618. doi: 10.1177/1759720X231158618.

---

2.   Lo primero, hacerse preguntas (y lo segundo, y lo tercero, y...)

Pregunta

¿Es seguro cambiar entre anticoagulantes en personas ancianas frágiles?

Respuesta

Cambiar de los clásicos anticoagulantes a los nuevos no parece ser una estrategia segura en personas mayores vulnerables.

---

Referencia

Joosten LPT, Van Doorn S, Van de Ven PM, Köhlen BTG, Nierman MC, Koek HL, et al. Safety of Switching From a Vitamin K Antagonist to a Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant in Frail Older Patients With Atrial Fibrillation: Results of the FRAIL-AF Randomized Controlled Trial. Circulation. 2024;149(4):279-89. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066485.

Objetivo

Comprobar la seguridad en personas ancianas frágiles del cambio de antagonistas de la vitamina K (AVK) por anticoagulantes orales de acción directa (ACOD).

Métodos

ECA pragmático, abierto y controlado. Personas ≥75 años con fragilidad clínica (Groningen Frailty Indicator score ≥3) y fibrilación auricular no valvular (FANV). Cambio desde un AVK a un ACOD comparado con seguir con AVK. Objetivo primario: sangrado mayor o menor clínicamente relevante. Secundario: eventos tromboembólicos. Análisis por intención de tratar.

Resultados

Se incluyeron 1.323 pacientes (media de edad: 83 años, media de 4 puntos en Groningen Frailty Indicator, seguimiento medio de 344 días). El estudio se detuvo precozmente al cumplir criterios preestablecidos de futilidad (al menos 160 casos de sangrado en algún grupo). En ese punto, el riesgo, medido por hazard ratio (HR), de ocurrencia de sangrado en el grupo de cambio entre anticoagulantes, frente a los individuos del grupo de mantener AVK, fue de 1,7 (1,2-2,3); en los eventos tromboembólicos no hubo diferencias entre grupos (HR = 1,1: 0,6-2,6). Los sagrados gastrointestinales y urogenitales fueron más frecuentes en los que cambiaron de anticoagulantes que en los que mantuvieron los AVK.

Conclusión

En personas ancianas frágiles con FANV, el cambio de los anticoagulantes AVK por ACOD se asocia a un mayor riesgo de sangrados relevantes comparado con el mantenimiento de los AVK, sin que se modifique el de fenómenos tromboembólicos.

Comentario

Uno de los indicadores de la experiencia es el grado en que las (aparentes) certezas van dando paso a más y más preguntas. Que esto que digo sea un tópico como la copa de un pino no quita que deje de ser, en parte, verdad: la duda es un músculo que, lejos de debilitarse, se fortalece con los años de práctica.

Hace unos años coincidí con una residente de cuarto año (R4) en una guardia. Parecía muy autosuficiente. Durante la cena, me comentó que se estaba dedicando a cambiar sistemáticamente el Sintrom a todos los pacientes del cupo de su tutor que precisaban anticoagulación por los flamantes nuevos anticoagulantes. Yo la vi tan segura que no me atreví a cuestionarla, pero en el intersticio que rodea a mis neuronas fue cociéndose un magma de interrogantes. ¿Era ese cambio justificado? ¿Lo nuevo es —en este caso— mejor? ¿Es segura esa estrategia de pasar de AVK a ACOD? ¿Cómo se debe hacer ese cambio? Ya que los estudios pivotales que sirvieron de guía para la aprobación de los ACOD están hechos en pacientes con FANV, ¿son aplicables sus resultados en pacientes a los que no se ha hecho una ecocardiografía para saber si tienen o no valvulopatía?¹. ¿Se pueden extrapolar estos resultados a personas mayores vulnerables? ¿Y qué pasa con las mujeres? ¿Y qué significa realmente eso de «fibrilación auricular no valvular», cuando ni las guías se ponen de acuerdo? Imagino que la residente se hizo todas estas preguntas (y alguna más) antes de acometer los cambios, pero la próxima vez espero tener la osadía de preguntarlo en vez de darlo por hecho. No quiero quedarme con esta duda.

Bibliografía

1. García-Lledó A, Moya Mur J-L, Balaguer Recena J, Díaz Caraballo E, García Pérez-Velasco J, Sanz Barrio A. Fibrilación auricular no valvular: el problema de una definición indefinida. Rev Esp Cardiol. 2014;67:670-1. doi: 10.1016/j.recesp.2014.03.009.

---

3.   Universal iSGLT-2

Pregunta

¿La efectividad de los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT-2) en la insuficiencia cardíaca de las personas con diabetes se mantiene en los ancianos?

Respuesta

Sí, incluso a mayor fragilidad, mayor efectividad.

---

Referencia

Aldafas R, Crabtree T, Alkharaiji M, Vinogradova Y, Idris I. Sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors (SGLT2) in frail or older people with type 2 diabetes and heart failure: a systematic review and meta-analysis. Age Ageing. 2024;53(1):afad254. doi: 10.1093/ageing/afad254.

Objetivo

Analizar la efectividad y la seguridad de los iSGLT-2 en el control metabólico de la diabetes tipo 2 (DM2) e insuficiencia cardíaca (IC) de personas ancianas y personas con vulnerabilidad clínica.

Métodos

Metanálisis de ECA y estudios observacionales comparando iSGLT-2 con placebo y otros antidiabéticos en personas frágiles o >65 años con DM2 e IC.

Resultados

Se analizaron 20 estudios (7 observacionales y 13 ECA originales y post hoc) con 77.083 pacientes (43% mujeres). Riesgo bajo de sesgos. Los iSGLT-2 no reducen significativamente los niveles de hemoglobina glucosilada respecto a controles, ni las complicaciones macrovasculares (síndromes coronarios e ictus), enfermedad renal aguda o crónica ni cetoacidosis diabética. Sí disminuyen la mortalidad global (risk ratio [RR] = 0,8: 0,7-0,9) y por causa cardíaca (RR = 0,8: 0,7-0,9), y la hospitalización por IC (RR = 0,7: 0,6-0,8); no reduce el riesgo de empeoramiento de la IC. La magnitud de la reducción en estos resultados fue, por lo general, más pronunciada en pacientes con mayor fragilidad.

Conclusión

En personas mayores y vulnerables con DM2 e IC, los iSGLT-2 reducen la hospitalización por IC y la mortalidad, sin mejorar la hemoglobina glucosilada ni las complicaciones renales o macrovasculares de la DM2.

Comentario

He aquí el contrapunto ideal al estudio anterior: aquí sí que el rutilante nuevo medicamento gana a los más viejunos. Y es una buena noticia, porque sumamos un buen aliado contra la congestión, sin el temor de hacer fallar al riñón en nuestro afán por achicar líquidos. Sin embargo, para que esto sea posible son precauciones necesarias mejorar la hidratación y ajustar las dosis de antihipertensivos y diuréticos¹. La historia de los iSGLT-2 es un claro ejemplo del desarrollo de fármacos a partir del conocimiento de la fisiología. Inicialmente diseñados como antidiabéticos, con el tiempo ha ganado peso su vertiente «cardioprotectora». Algunos consideran que están llamados a marcar una época. Otros auguran incluso el nacimiento de una nueva especialidad médica: la cardioendocrinología². ¿Lo veremos?

Bibliografía

1. Afsar B, Afsar RE. Sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors and Sarcopenia: A controversy that must be solved. Clin Nutr. 2023;42(12):2338-52. doi: 10.1016/j.clnu.2023.10.004.
2.  Vargas Delgado AP, Requena Ibáñez JA, Santos-Gallego CG, Badimon JJ. Are the antidiabetic SGLT2 inhibitors a cardiovascular treatment? Clin Investig Arterioscler. 2020:S0214-9168(20)30083-8. doi: 10.1016/j.arteri.2020.08.001.

---

4.   Las reglas torcidas

Pregunta

¿Son las escalas de predicción de sangrado válidas para evaluar el riesgo de sangrado en pacientes anticoagulados?

Respuesta

Ninguna regla de predicción predice adecuadamente los sangrados.

---

Referencia

Gaboreau Y, Frappé P, Vermorel C, Foote A, Bosson JL, Pernod G; CACAO study investigators. Oral anticoagulant safety in family practice: prognostic accuracy of Bleeding Risk Scores (from the CACAO study). Fam Pract. 2024;41(1):9-17. doi: 10.1093/fampra/cmad121.

Objetivo

Evaluar el poder predictivo de sangrado por anticoagulantes de las herramientas más utilizadas en Atención Primaria.

Métodos

Estudio prospectivo de seguimiento a 1 año de una cohorte de 3.082 pacientes ambulatorios anticoagulados por FANV y tromboembolismo venoso (TEV). Se calculó la precisión pronóstica, mediante el área bajo la curva (ABC), de sangrado mayor y menor relevante de 13 escalas (entre ellas HAS-BLED, HEMORR2HAGES, ATRIA, VTE-BLEED, ACCP, ABH, GARFIELD-AF y ORBIT).

Resultados

Para el caso de la FANV tratados con ACOD, las herramientas mostraron en general una débil-moderada habilidad predictiva de sangrado (ABC = 0,4-0,6); los resultados fueron levemente mejores para los que usaban anticoagulantes AVK (0,5-0,6). En los TEV, los resultados eran igualmente insatisfactorios. Las herramientas que mejor comportamiento presentaron (ABC = 0,6, para la FANV tratada con AVK) fueron la HEMORR2HAGE y GARFIELD-AF; la más utilizada, HASBLED, tuvo un ABC subóptimo (0,5).

Conclusión

Ninguna de las herramientas habitualmente empleadas en Atención Primaria presenta una habilidad suficiente de predecir sangrados.

Comentario

No es el único estudio que alerta de la escasa validez de estas herramientas. En otro, al llegar al mismo punto, los investigadores seleccionaron, entre otras, las variables que conforman las escalas HASBLED, ATRIA y ORBIT, tratando de identificar factores que, en un análisis multivariante, predicen los sangrados mayores¹. Y, sí, encontraron algunos, como la edad (en hombres), la presencia de demencia, anemia o enfermedad hepática, e ingresos previos por sangrado, pero con un poder predictivo igualmente mediocre (ABC = 0,6). Uno se queda un poco huérfano tras leer artículos como este. Para no hacernos un cacao, como el nombre de nuestro estudio, lleguemos a una solución intermedia: a falta de otros mejores, usemos estos sistemas de puntuación, pero asumiendo que en medicina no hay bolas de cristal.

Bibliografía

1. Domínguez-Erquicia P, Raposeiras-Roubín S, Abu-Assi E, Lizancos-Castro A, Parada-Barcia JA, González-García A, et al. Predictive value of bleeding risk scores in elderly patients with atrial fibrillation and oral anticoagulation. J Geriatr Cardiol. 2023;20(9):684−92. doi: 10.26599/1671-5411.2023.09.002.

---

5.   La suma de los contrarios no es igual a cero

Pregunta

¿Aumenta la tirotoxicosis el riesgo de deterioro cognitivo?

Respuesta

Sí, pero solo si es inducida por el exceso de tratamiento.

---

Referencia

Adams R, Oh ES, Yasar S, Lyketsos CG, Mammen JS. Endogenous and Exogenous Thyrotoxicosis and Risk of Incident Cognitive Disorders in Older Adults. JAMA Intern Med. 2023;183(12):1324-31. doi: 10.1001/jamainternmed.2023.5619.

Objetivo

Analizar la asociación entre tirotoxicosis y deterioro cognitivo.

Métodos

Estudio de cohortes de registros clínicos en Atención Primaria. Pacientes ≥65 años sin historia de deterioro cognitivo ni niveles bajos de tirotropina (TSH). Variable exposición: TSH baja, por causa endógena, exógena (exceso de levotiroxina) o de origen ignoto. Variable resultado: incidencia de problemas cognitivos (deterioro leve o demencia por cualquier causa).

Resultados

Estudio con 65.931 participantes (media de edad: 68 años, 56% mujeres; 70% de raza blanca). Hay una asociación significativa entre TSH baja y problemas cognitivos en todos los grupos de edad (HR ajustado = 1,4: 1,2-1,6). Al estratificar por el origen de la tirotoxicosis, solo las causas exógenas se mantienen en el análisis como factor de riesgo (HR ajustado = 1,3: 1,1-1,6), sugiriendo la estimación por gravedad que es significativa únicamente cuando la TSH está muy baja (≤0,1 mU/L) (HR = 1,6: 1,2-2,3).

Conclusión

Dada la asociación entre tirotoxicosis exógena y deterioro cognitivo, antes de iniciar tratamiento con levotiroxina, debemos confirmar que está claramente indicado.

Comentario

Casi todos los protocolos y guías sitúan al hipotiroidismo como causante de demencia. Sin embargo, este vínculo no es tan evidente. Algunos metanálisis señalan que la asociación no es significativa en personas mayores, aunque reconocen una correlación positiva entre niveles de TSH y riesgo de demencia¹. Otros disculpan al hipotiroidismo de su sambenito de sospechoso habitual, y apuntan más bien como responsable a su contrario, el hipertiroidismo (ya sea clínico o subclínico)². Ahora nos topamos con un hito que nos obliga a mirarnos al espejo: con nuestro afán por mantener a raya la TSH podemos pasarnos de frenada y aumentar el riesgo de demencias. Y no es algo infrecuente: alrededor de la mitad de los casos de hipertiroidismo son exógenos, siendo esta asociación mayor en personas mayores, las más vulnerables a las consecuencias adversas de la medicación³.

Bibliografía

1. Pasqualetti G, Pagano G, Rengo G, Ferrara N, Monzani F. Subclinical Hypothyroidism and Cognitive Impairment: Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):4240-8. doi: 10.1210/jc.2015-2046.
2. Ma LY, Zhao B, Ou YN, Zhang DD, Li QY, Tan L. Association of thyroid disease with risks of dementia and cognitive impairment: A meta-analysis and systematic review. Front Aging Neurosci. 2023;15:1137584. doi: 10.3389/fnagi.2023.1137584.
3. Mammen JS, McGready J, Oxman R, Chia CW, Ladenson PW, Simonsick EM. Thyroid Hormone Therapy and Risk of Thyrotoxicosis in Community-Resident Older Adults: Findings from the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Thyroid. 2015;25(9):979-86. doi: 10.1089/thy.2015.0180.

---

6.   Inercias de doble sentido

Pregunta

¿Son los antibióticos útiles en niños o niñas con otitis media?

Respuesta

Comparado con una conducta expectante, mejoran muy poco el dolor y provocan más efectos adversos.

---

Referencia

Venekamp RP, Sanders SL, Glasziou PP, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2023;11(11):CD000219. doi: 10.1002/14651858.CD000219.pub5.

Objetivo

Evaluar los efectos de los antibióticos en los niños con otitis media aguda (OMA).

Métodos

Actualización Cochrane de revisiones sistemáticas previas. Metodología GRADE. Se analizaron ECA que comparan, en niños con OMA, antimicrobianos frente a placebo, o estrategia de administrar de forma inmediata antimicrobianos comparado con conducta expectante o prescripción diferida. Resultados, medidos con la reducción relativa del riesgo (RRR) y número necesario a tratar (NNT) y a dañar (NND): dolor (24 h, 2-3 días, 4-7 y 10-14 días), perforación timpánica, otitis contralateral, recurrencias, complicaciones graves y resultados al año (uso de antibióticos y de recursos sanitarios).

Resultados

Se incluyeron 15 ECA (3.401 niños) con bajo riesgo de sesgos, realizados en países con altos ingresos económicos. Los antimicrobianos superan al placebo en la reducción del dolor a corto (2-3 días) y medio plazo (10-12 días) (RRR = 30%, NNT = 20; RR = 70%, NNT = 7, respectivamente); también en las anormalidades en la timpanometría a corto plazo, en la reducción de las otitis contralaterales y las perforaciones (RRR = 17%, NNT = 11; RRR = 50%, NNT = 11; RRR = 57%, NNT = 33, respectivamente), pero no en el dolor a las 24 h y a los 4-7 días ni en las recurrencias o en las alteraciones timpanométricas a largo plazo. Al comparar antimicrobianos inmediatos con conducta expectante, ningún resultado favorece a los antibióticos inmediatos, salvo el dolor a los 2-3 días (RRR= 47%, NNT = 8). En las dos comparaciones, el uso inmediato de antimicrobianos está asociado a mayor probabilidad de vómitos, diarrea y erupción en la piel (NND = 10-14).

Conclusión

En países de altos ingresos, no hay apenas diferencias entre dar de entrada antibiótico en un niño con OMA o esperar a ver su evolución y darlos solo si hay complicaciones, salvo en el dolor a los 2-3 días (menor para la primera opción) y en los efectos adversos (menor en la segunda).

Comentario

Los datos de esta revisión sistemática favorecen la idea de tratar de entrada la otitis media en niños con analgésicos y guardarse la receta de antibióticos para el caso de que la cosa se complique. Sin embargo, la prevalencia de uso de antimicrobianos para la otitis media en Atención Primaria es superior al 75%1. A pesar de esto, no se halla entre las recomendaciones de «No hacer» de las sociedades de pediatría españolas2. A los que se resisten a introducir medicamentos indicados a pesar de contar con evidencias y recomendaciones a favor se les acusa de padecer de «inercia terapéutica» y se les convierte en casos de estudio para determinar por qué fallan. Pensemos ahora en cómo denominar a su contrario y en investigar los motivos.

Bibliografía

1. Ríos Laorden J, Marcilla Vázquez C, Lloret Callejo A, Tejada Cifuentes F, Tirado Peláez MJ. Utilización de antibióticos en la población menor de 14 años. Rev Pediatr Aten Primaria. 2022;24:137-47.
2. Arias Constanti V, Domingo Garau A, Rodríguez Marrodán B, Villalobos Pinto E, Riaza Gómez M, García Soto L, et al. Recomendaciones de no hacer en distintos ámbitos de la atención pediátrica. An Pediatr. 2023;98(4):291-300. doi: 10.1016/j.anpedi.2023.02.001.

---

7.   Cuadrar los círculos

Pregunta

¿Es seguro y eficaz el fezolinetant para los síntomas vasomotores de la menopausia?

Respuesta

Puede reducir los sofocos, pero con un perfil de seguridad endometrial dudoso.

---

Referencia

Rahman UA, Kashif TB, Usman M, Rana M, Hasanain M, Anjum MU, et al. Efficacy and safety of fezolinetant, a neurokinin-3 antagonist, in treating vasomotor symptoms in postmenopausal women: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2023;102(50):e36592. doi: 10.1097/MD.0000000000036592.

Objetivo

Evaluar si el fezolinetant (tratamiento no hormonal que actúa en el centro termorregulador hipotalámico antagonizando el receptor de neuroquinina 3) es seguro y efectivo para los síntomas vasomotores de la menopausia.

Métodos

Metanálisis de ECA con mujeres posmenopáusicas con sofocos moderados o graves. Placebo o fezolinetant en diferentes dosis. Resultados primarios: cambio en la frecuencia y gravedad de los síntomas vasomotores. Secundarios: cambio en la puntuación de diarios de síntomas y cuestionarios de calidad de vida, efectos adversos, retiradas por efectos adversos, hepatotoxicidad y efectos en el endometrio.

Resultados

Metanálisis de 5 ECA, con 3.072 mujeres, medias de edad entre 53,5 y 54,6 años, seguimiento medio de 2-3 semanas. Las tratadas tuvieron 2-2,6 sofocos menos al día que las no tratadas, según dosis y semanas de seguimiento. También hubo diferencias significativas en la gravedad de los sofocos, en los inventarios de síntomas y cuestionarios de calidad de vida. No existieron diferencias significativas entre 30 y 45 mg de fezolinetant. Se observó en el grupo de fezolinetant, respecto al placebo, un aumento no significativo de efectos adversos relacionados con el fármaco (RR = 1,2: 0,9-1,6), con pérdidas de seguimiento debidas a efectos adversos similares en los grupos. Los tratados con fezolinetant, respecto a los del grupo placebo, tuvieron, de forma no significativa, menor riesgo de sangrado uterino, pero mayor de hepatotoxicidad y de hiperplasia/tumores uterinos (RR = 3: 0,6-14,8 para cambios en el útero con fezolinetant 45 mg).

Conclusión

Fezolinetant puede ser una modesta opción no hormonal para reducir los sofocos en mujeres posmenopáusicas, pero los datos sobre seguridad hepática y endometrial nos hacen ser cautos, sobre todo cuando se administra en dosis altas.

Comentario

Todos nos acordamos de la caída en desgracia de la terapia hormonal tras la polémica cancelación prematura del megaestudio Women’s Health Initiative, controversia que 20 años después sigue coleando¹. Los resultados de este estudio sirvieron de coartada para que calara hondo un discurso opuesto a medicalizar este proceso natural. Esta acción-reacción tiene dos efectos. El primero, obvio, es que muchas mujeres que ven menoscabada su calidad de vida se sienten desamparadas. El otro, de mayor calado, es que, al dirimir la batalla en la esfera biomédica, se refuerza el vínculo entre hormonas y menopausia: la cuestión de fondo —redefinir la narrativa de la menopausia, desestigmatizar este proceso, rehabilitar socialmente la percepción negativa que impera sobre la mujer añosa, y apoyar la decisión libre de las mujeres a definir su cuerpo, sus cambios y su forma de afrontar el envejecimiento— queda relegada a un segundo plano en este fuego cruzado. Si no queremos cometer los mismos errores, hay que meterse de cabeza en estos asuntos². Mientras, debemos hacer compatible la crítica a la medicalización de la menopausia con el tratamiento a aquellas que lo necesiten, tratamiento que no pasa solo por fármacos u hormonas. En este escenario, el fezolinetant —sobre todo en cuanto a seguridad a largo plazo— aún tiene mucho que demostrar.

Bibliografía

1. Stute P, Marsden J, Salih N, Cagnacci A. Reappraising 21 years of the WHI study: Putting the findings in context for clinical practice. Maturitas. 2023;174:8-13. doi: 10.1016/j.maturitas.2023.04.271.
2. The Lancet. Time for a balanced conversation about menopause. Lancet. 2024;403(10430):877. doi: 10.1016/S0140-6736(24)00462-8.

---

8.   Las pruebas mejoran la decisión, pero no garantizan decidir bien

Pregunta

¿Disponer de pruebas de detección rápida de infecciones virales respiratorias mejora la prescripción de antibióticos y antivirales?

Respuesta

Sí, aunque en menor proporción para los antibióticos.

---

Referencia

Schober T, Wong K, DeLisle G, Caya C, Brendish NJ, Clark TW, et al. Clinical Outcomes of Rapid Respiratory Virus Testing in Emergency Departments: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Intern Med. 2024;184(5):528-36. doi: 10.1001/jamainternmed.2024.0037.

Objetivo

Determinar si las pruebas de detección rápida de virus respiratorios (PDRVR) influyen en el uso de antimicrobianos y antivirales cuando se aplican en urgencias hospitalarias a pacientes con sospecha de infección respiratoria aguda (IRA).

Métodos

Metanálisis de ECA. Pacientes de cualquier edad que acuden a urgencias hospitalarias con sospecha de IRA. Se excluyeron estudios de poblaciones con problemas crónicos concretos. Intervención: disponibilidad de PDRVR o conocer su resultado; comparador: no disponibilidad de pruebas o médico ciego al resultado. Resultado primario: prescripción de antimicrobianos. Secundarios: uso de antivirales y otros (consumo de recursos).

Resultados

Se incluyeron 12 ECA realizados en países de altos ingresos: 4 analizaban virus gripales y 8 múltiples virus (ninguno SARS-CoV-2). El 16% de la población incluida eran personas adultas. Disponer de PDRVR no modifica en ningún grupo de edad la prescripción de antimicrobianos (RR = 1,0: 0,9-1,0), pero sí el de antivirales (RR = 1,3: 1,0-1,7). Si la prueba da positivo, el riesgo de prescribir antibióticos se reduce (RR = 0,5: 0,4-0,7) y aumenta el de antivirales (RR = 9,8: 3,3-29,4); cuando resulta negativa (especialmente en las pruebas solo para gripe), la probabilidad de prescribir antibióticos es significativamente más alta que cuando da positivo o no hay disponibilidad de pruebas.

Conclusión

Al atender en urgencias hospitalarias a personas con síntomas de IRA, el resultado de las PDRVR influye discretamente en la decisión de la prescripción de antimicrobianos y antivirales.

Comentario

Los autores de este metanálisis son un poco injustos con su trabajo. Concluyen que «el uso rutinario de las pruebas virales en pacientes con IRA ofrece beneficios limitados». Si miramos los otros resultados del estudio (reducción discreta en las radiografías, analíticas y cultivos solicitados, sobre todo cuando la prueba es positiva; no modificación en la duración de las visitas y en el número de revisitas y hospitalizaciones; aumento de costes por paciente), quizá lleven razón. En parte. Porque a mí sí me parece relevante que consigan reducir a la mitad el consumo de antibióticos (en el caso de que den positivos). Aunque, por otro lado, da mucho que pensar: ¿es que no nos fiamos de nuestros conocimientos de epidemiología y de clínica para diferenciar la etiología de los cuadros de IRA como para tener que echar mano sistemáticamente de los PDRVR? ¿Tan mal toleramos la incertidumbre? Y, si tanto nos fiamos de las pruebas, ¿cómo es que se persiste prescribiendo antibióticos —aunque los prescribamos menos— cuando el test nos orienta hacia algo vírico?

---

9.   Los mismos datos vistos de distinta manera muestran enfoques diferentes

Pregunta

¿Están asociados los estilos de vida saludables con una vida más longeva?

Respuesta

Seguir ocho hábitos de vida saludable aumenta la expectativa de vida más de 20 años.

---

Referencia

Nguyen XT, Li Y, Wang DD, Whitbourne SB, Houghton SC, Hu FB, et al. Impact of 8 lifestyle factors on mortality and life expectancy among United States veterans: The Million Veteran Program. Am J Clin Nutr. 2024;119(1):127-35. doi: 10.1016/j.ajcnut.2023.10.032.

Objetivo

Estimar el riesgo de mortalidad y la longevidad asociadas con diversos estilos individuales de vida saludable.

Métodos

El Million Veteran Program es una cohorte de voluntarios de cerca de un millón de veteranos militares de Estados Unidos, en el que se estudian interacciones gen-ambiente. Se examinaron, en una submuestra de 276.132 veteranos (93% hombres) entre 40 y 99 años, el riesgo de mortalidad (HR) y el aumento estimado en la esperanza de vida asociados con ocho factores (ausencia de hábito tabáquico y de trastorno por consumo de opioides, actividad física, no consumo excesivo de alcohol, sueño reparador, nutrición, manejo del estrés, conexiones sociales).

Resultados

En los veteranos que adoptaron de 1 a 8 estilos individuales de vida, en comparación con los que no siguieron ninguno, los HR ajustados de mortalidad fueron 0,7, 0,6, 0,5, 0,4, 0,3, 0,3, 0,2 y 0,1, respectivamente. La esperanza de vida estimada a los 40 años para los hombres era de 23,0, 26,5, 28,8, 30,8, 32,7, 35,1, 38,3, 41,3 y 47,0 años entre los que adoptaron 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8 hábitos de vida, respectivamente, y 27,0, 28,8, 33,1, 38,0, 39,2, 41,4, 43,8, 46,3 y 47,5 para las mujeres.

Conclusión

La suma de ocho estilos de vida se asocia con 24 años más de expectativa de vida para los hombres y 20,5 años más para las mujeres.

Comentario

Los resultados de este estudio fueron reportados a un congreso el año antes de publicarse, y alcanzaron una repercusión mediática espectacular. La interpretación más generalizada es que si seguimos determinadas pautas podemos vivir dos décadas más que otros. Al mirar los resultados desde otro ángulo sacamos otra lectura, que es la que nos compete a los profesionales sanitarios (y gestores-políticos del bien común): los que no pueden disfrutar de oportunidades para llevar una vida plena de hábitos saludables viven menos (y en peores condiciones). Tratar de equilibrar esas desigualdades, actuando sobre los determinantes políticos, ambientales, familiares y sociales que están detrás de estos ocho hábitos de vida, debe convertirse en una prioridad.

---

10.   Pensar antes de prescribir

Pregunta

¿Están los anticolinérgicos asociados a problemas cardiovasculares?

Respuesta

En personas ancianas, aumentar la carga anticolinérgica incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares a corto plazo.

---

Referencia

Huang WC, Yang AS, Tsai DH, Shao SC, Lin SJ, Lai EC. Association between recently raised anticholinergic burden and risk of acute cardiovascular events: nationwide case-case-time-control study. BMJ. 2023;382:e076045. doi: 10.1136/bmj-2023-076045.

Objetivo

Evaluar cómo influye el aumento de la carga colinérgica de los fármacos en el riesgo de eventos cardiovasculares en personas mayores.

Métodos

Estudio caso-caso-tiempo-control (diseño que permite controlar los factores de confusión por covariables de exposición estacionarias y las que varían en el tiempo). Población ≥65 años ingresada en hospital por eventos cardiovasculares (infarto, ictus, arritmias y trastornos de conducción, muerte cardiovascular). Se estimó la actividad anticolinérgica de los medicamentos mediante la escala Anticholinergic Cognitive Burden, que suma la carga total de cada fármaco prescrito en una escala de cero a tres puntos. Se comparó la carga anticolinérgica del paciente en los considerados como períodos de riesgo (30 días previos al evento cardiovascular) con la de otros períodos escogidos al azar del mismo paciente.

Resultados

Se analizaron 248.579 casos incidentes en pacientes con 78,4 años de media de edad (53% hombres). Los medicamentos con actividad colinérgica más prescritos fueron antihistamínicos (68,9%), antiespasmódicos (40,9%) y diuréticos (33,8%). La carga anticolinérgica durante los períodos de riesgo fue mayor que en los períodos control. Se observó un aumento de riesgo cardiovascular asociado a las cargas anticolinérgicas más elevadas comparadas con las menores: odds ratio [OR] = 1,4 (1,3-1,4) al comparar puntuaciones de 1-2 con el de 0 puntos; OR = 2,0: 1,9-2,1 entre ≥3 y 0 puntos; OR = 1,48: 1,44-1,52 entre ≥3 y 1-2 puntos. Los efectos se mantuvieron al analizar los eventos cardiovasculares por separado.

Conclusión

El aumento reciente en la carga colinérgica de los medicamentos está asociado a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, riesgo que parece guardar un gradiente dosis-respuesta.

Comentario

Desde que conocimos que el uso de los antinflamatorios no esteroideos (AINE), incluso reciente y breve, conducía a un mayor riesgo cardíaco¹, pocos son (o deberían ser) los que no tienen en cuenta esto antes de prescribirlos. Ahora debemos hacer lo propio con los anticolinérgicos, sobre todo en personas mayores. Sin embargo, hay aún escasa conciencia de los efectos deletéreos de estos fármacos. Poco ayuda que se trate de un grupo tan heterogéneo y transversal. Tampoco que haya variadas herramientas para valorar la carga anticolinérgica y que muestren valoraciones a veces tan distintas o contradictorias. Ni, finalmente, que sean medicamentos de uso tan común, como los antimuscarínicos inhalados en la EPOC². Ninguna de estas y otras barreras son infranqueables, así que no hay excusas³.

Bibliografía

1. Minhas D, Nidhaan A, Husni ME. Recommendations for the Use of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Cardiovascular Disease Risk: Decades Later, Any New Lessons Learned? Rheum Dis Clin North Am. 2023;49(1):179-91. doi: 10.1016/j.rdc.2022.08.006.
2. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Inhaled anticholinergics and risk of major adverse cardiovascular events in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2008;300(12):1439-50. doi: 10.1001/jama.300.12.1439.
3. Stewart C, Gallacher K, Nakham A, Cruickshank M, Newlands R, Bond C, et al. Barriers and facilitators to reducing anticholinergic burden: a qualitative systematic review. Int J Clin Pharm. 2021;43(6):1451-60. doi: 10.1007/s11096-021-01293-4.