Regreso al futuro de la Atención Primaria

El futuro está atrás, el pasado, delante.

Aforismo de las comunidades aimaras

Las buenas transiciones no son aquellas en las que se produce una sustitución
de una generación por otra, sino aquellas en las que hay un solapamiento
de una generación con otra.

Miguel Melguizo, especialista en Medicina Familiar
y Comunitaria de Granada.

Congreso semFYC, Barcelona 2018

Puntos clave

• Caminamos hacia el futuro de la Atención Primaria (AP) a hombros de gigantes y gigantas que nos han precedido. ¡Porque fueron, somos!
• Nos han legado un amplio y profundo cuerpo de cono­cimientos, marcos teóricos, ciencia, evidencia y unos valores que es imprescindible conocer para refrendar teóricamente nuestra práctica.
• El título «Regreso al futuro» quiere expresar con claridad y contundencia que el futuro está en recuperar, profundizar y contextualizar estos conocimientos y valores que nos han legado, que han de constituir la base de nuestra profesionalidad y nuestra prá­tica.
• Los profesionales de AP de­bemos asumir el reto de ser agentes de cambio para salir de la situación actual, aun cuando los otros actores (políticos, gestores) no lo hagan.
• Las principales herramientas que tenemos para aplicar las enseñanzas del pasado son el conocimiento clínico primarista basado en el generalismo, el equipo multidisciplinar y los cuidados.
• Recuperar la confianza en nues­tra profesionalidad y en no­sotras mismas, y ser conscientes de que, como nos decía Tudor Hart, en la atención clínica nuestra fuerza y poder para hacer una atención primarista son claves.

Caminamos hacia el futuro, un futuro muy incierto para la AP, pero lo hacemos a hombros de gigantes y gigantas que nos han precedido, tal como se señala ampliamente en el monográfico sobre la historia de la Medicina Familiar publicado recientemente por AMF¹. Con el título «Regreso al futuro», el presente artículo pretende ser una continuidad del monográfico. Un artículo que desde la historia y los valores de la AP proyecte un futuro de mejoras y ayude a los lectores a valorar su situación y a mejorarla en la consulta y en la práctica diaria, a pesar de ser conscientes de que muchas de las mejoras no dependen directamente de los y las profesionales.

Nuestro maletín está cargado de conocimientos, marcos teóricos, ciencia y evidencia que ellos y ellas nos han legado. Pero la AP de hoy en día no es la que puede ser, quizás a veces no es ni AP. Quizás, como diferenciaban Barbara Starfield y la Organización Mundial de la Salud (OMS) (tabla 1), estamos haciendo atención ambulatoria convencional o atención dispensarizada por enfermedades, u otras formas organizativas que poco tienen que ver con una verdadera AP.

El contexto actual ha cambiado, han aumentado la complejidad y las dificultades en el ejercicio de la Medicina Familiar y hay situaciones que apuntan a un deterioro de la AP en el estado español. La desafección y la frustración profesional afectan a un elevado porcentaje de médicos y médicas de familia. Tal vez, si camináramos sin olvidar nuestra historia, sabiendo que la AP que «puede ser» ya está dibujada en el pasado y ha mostrado su gran valor social y que se ha ejercido en contextos difíciles como puede ser el actual, podremos entender el presente. Y ajustar nuestras expectativas, prevenir frustraciones y plantear propuestas proporcionadas a las dificultades estructurales y a los cambios sociales.

No debemos ignorar de dónde venimos¹, no solo porque es una injusticia, sino que aprender de la historia nos permite ser mejores profesionalmente, cometer menos errores y hacer una mejor transición, tal como dice Miguel Melguizo en el epígrafe de este artículo.

El impacto y valor social de la Atención Primaria

Hay evidencia robusta, consistente y continuada a través de los años que dice una y otra vez que los servicios sanitarios públicos (SSP) que obtienen mejores resultados en salud son aquellos que disponen y se basan en una AP fuerte y de calidad que ejerce un papel de puerta de entrada real al sistema^2-5.

En los sistemas sanitarios se produce lo que se ha descrito como la paradoja de la AP⁶. A pesar de que las evaluaciones indican que los médicos generalistas tienden a proveer una atención inferior que los especialistas focales cuando se estudia la atención a enfermedades específicas y enfermedad a enfermedad, proveen una atención de mayor valor cuando se considera a la persona globalmente, sobre todo en pacientes con condiciones crónicas y multimorbilidad, y obtienen una mejor atención a las poblaciones, consiguiendo una mayor equidad y con costes más bajos. Porque mejorar las partes (evidencia sobre la atención a cada enfermedad) no necesariamente mejora el todo (la salud de las personas y de las poblaciones)^2,7,8.

Y en esta paradoja nos movemos demostrando que una AP de calidad es muy resolutiva, obtiene mejores resultados en salud individual y de las comunidades, evita complicaciones, visitas a servicios de urgencias, ingresos hospitalarios y disminuye la mortalidad. Además, previene actuaciones médicas innecesarias, garantiza una mayor equidad y mitiga la ley de cuidados inversos. Y todo ello de forma más eficiente y con menor consumo de recursos^9-13, lo que la hace imprescindible para garantizar la sostenibilidad de los SSP en su conjunto.

Pero ¿qué AP consigue todo esto? ¿Qué es una AP de calidad? ¿Qué es una AP fuerte? ¿Qué la hace posible?, se preguntan profesionales como Juan Gérvas¹⁴. En los últimos año la tendencia ha ido en sentido inverso y los estudios nos dicen que se ha ido perdiendo accesibilidad (en el estado español, solo el 20,8% de las consultas fueron atendidas en el plazo de 24 horas, el resto se demoraron una media de 9,3 días)¹⁵, relación de los pacientes con sus profesionales de referencia, globalidad y visión integral de la persona, y está muy en cuestión la coordinación de la AP con otros niveles asistenciales^16,17. ¿Qué aspectos de la AP que hemos ido dejando por el camino hemos de recuperar y preservar y cómo podemos hacerlo?^18,19.

Los marcos teóricos siguen siendo válidos

Transitamos por un camino que ya ha sido recorrido, estudiado, reflexionado y transferido previamente por grandes personas e investigadoras. Conocer y estudiar este camino es imprescindible en AP¹⁹, donde la innovación implica volver a los marcos teóricos referenciales que siguen alumbrando la práctica y las investigaciones.

El marco teórico comprensivo que utilizamos hoy para entender globalmente lo que es la AP dentro de los SSP, qué define y qué da valor a la AP, fue elaborado por Barbara Starfield y su equipo de la Universidad Johns Hopkins. Para esta autora «La AP es el mecanismo mediante el cual los países proveen mejor salud a las poblaciones y las personas, con mayor equidad en salud en los subgrupos poblacionales y con menores costes»²⁰. Afirma que su elevado potencial se debe a que se orienta a la persona entendida como un todo, a que su actividad gira en torno a sus necesidades y no a sus enfermedades²¹, a las familias (orientación familiar) y a las comunidades (orientación comunitaria) (véase la tabla 1). Porque la AP es la provisión de cuatro funciones: a) primer contacto y accesible, b) longitudinalidad, c) globalidad, y d) coordinación. Estos atributos sirven para saber qué es AP y cuándo podemos decir que nos encontramos en un sistema primarista.

Es especialmente importante la dimensión longitudinalidad², definida como la relación continuada y el vínculo creado con el mismo profesional de referencia (médica de familia, enfermera, administrativa) a lo largo del tiempo y para todos los problemas de salud que se le presentan a la persona consultante. Se considera una dimensión propia y casi exclusiva de la AP y se diferencia de la continuidad con un mismo referente profesional en la atención a una enfermedad determinada (dimensión más propia de la atención especializada focal) y con la continuidad asistencial entre niveles o profesionales²² (figura 1).

Desde que se describió y enfatizó la longitudinalidad como una dimensión básica de la AP, la evidencia ha demostrado tozudamente sus beneficios en numerosas investigaciones^12,22-24 y también los de las otras dimensiones descritas, tal como la accesibilidad y la coordinación, y qué ocurre cuando se debilitan^25,26.

Los y las profesionales de AP somos especialistas. Básicamente, especialistas en personas, y ello proporciona el privilegio de acompañar la experiencia humana de la enfermedad y del enfermar, y a bien morir, como algo inherente al oficio de médica y médico de familia. Los diálogos que los pacientes establecen durante estos procesos con sus profesionales de referencia son de una riqueza humana difícilmente superable^27,28. Porque, tal como señala Iona Heath^29,30, esta relación humana es lo que da brillo a la profesión.

Por otro lado, tal como teorizó y demostró Tudor Hart³¹, en todos los servicios sanitarios y en todos sus niveles asistenciales se produce la ley de cuidados inversos, caracterizada porque las poblaciones menos favorecidas que necesitan más atención médica que las favorecidas reciben menos. Y esto, que se demostró en 1971, sigue teniendo 50 años después una vigencia global y atemporal³². Como señaló Tudor Hart, «la disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar con la necesidad de atención de la población atendida. Esta ley opera con más fuerza en aquellos lugares en los que la atención médica está más expuesta a las leyes del mercado». Así, el conocimiento que los y las profesionales de AP tienen sobre el contexto personal, familiar y comunitario permite situar el papel de los determinantes sociales en la enfermedad e identificar la existencia de personas y poblaciones menos favorecidas, atenderlas y minimizar con ello la ley de cuidados inversos y reducir las inequidades²¹.

Cambiar sin perder la fuerza: test primarista

La AP no puede ser monolítica e inmutable, deben y tienen que producirse cambios para que se adapte a las necesidades actuales de la sociedad sin perder aquello que le da potencia y que tiene evidencia de eficacia y efectividad. Para facilitar la valoración de dichos cambios, creemos que son necesarias herramientas que permitan evaluar el carácter primarista de prácticas y propuestas organizativas que afecten a actividades y proyectos susceptibles de ser realizados en AP; en el mismo sentido que los instrumentos de evaluación de la AP ya realizados para usuarios y profesionales^33,34.

Para ello se propone la elaboración de un test para ser utilizado en el Sistema Público de Salud del estado español que reconoce, en su modelo teórico, a la AP como puerta de entrada del sistema sanitario. El instrumento ha de basarse también en el modelo teórico que establece las características esenciales de la AP y comunitaria. Ha de ser un instrumento válido y fiable que responda a si la puesta en marcha de esta nueva práctica debilita la AP o la refuerza, si refuerza las dimensiones de la AP (longitudinalidad, globalidad, coordinación, accesibilidad, comunitaria) o las debilita, o si en un momento en que hay escasez de profesionales supone la pérdida de profesionales y otros recursos en los equipos de AP en beneficio de otros ámbitos del sistema sanitario.

Se presenta aquí una propuesta de contenido del instrumento, elaborado a partir de la evaluación por ocho expertas profesionales de AP de tres hipotéticas propuestas organizativas. Tras la revisión y las respuestas de las expertas se ha elaborado una versión inicial del instrumento que puede servir de prueba piloto para continuar la elaboración de un instrumento válido y fiable (tabla 2).

Volviendo al futuro. Adaptaciones contextuales de los marcos teóricos

Para salir del marasmo en que la AP se ve sumergida, hay que actuar a varios niveles, no hay una solución mágica que todo lo cambie. Los agentes del cambio deberían ser varios, desde los responsables políticos, a los gestores, pasando por los profesionales sanitarios, teniendo en cuenta la participación de la población en el proceso. Cada uno tiene que asumir su cometido, y que uno no lo haga no quita responsabilidad a los otros agentes. Las y los profesionales necesitamos recuperar la conciencia de la importancia de nuestro trabajo, recuperar la forma propia de trabajar y reorganizar los equipos en el marco primarista, manteniendo en el horizonte los atributos de la AP que hay que potenciar.

Disponemos de herramientas para «aterrizar» los marcos teóricos a nuestro contexto: el conocimiento clínico primarista, el equipo multidisciplinario y los cuidados.

El conocimiento clínico primarista debe ser reivindicado pues no se enseña en las facultades. La Medicina y la Enfermería Familiar y Comunitaria parten de una perspectiva generalista que condiciona una manera de diagnosticar, tratar y acompañar distinta de otras especialidades. Se trata de un abordaje centrado en la persona y el fin es distinto al de la atención especializada, pues busca mantener, restablecer o mejorar la capacidad del individuo para enfrentarse en condiciones a la vida diaria. Hace falta mucha ciencia y sapiencia clínica, con abordaje psicosocial, y se tiene que hacer a pie de consulta, al lado de la persona. El razonamiento clínico generalista es más inductivo que deductivo³⁵, es decir, va del global a las partes y tiene en cuenta el punto de vista y la situación de cada paciente, poniendo en práctica una medicina personalizada, aunque este título se lo haya apropiado la visión biomédica basada en datos. Es una opción difícil porque no es la imperante e implica trabajar en la incertidumbre, y por eso los médicos y médicas de familia a menudo buscamos áreas de especialización que reduzcan el desasosiego de no estar seguros de muchas cosas. La práctica actual en AP está condicionada por protocolos, guías de práctica clínica, objetivos que hay que cumplir y por la medicina basada en la evidencia. Lo cuantificable se ha comido lo intangible y ha generado tensión en los profesionales: su trabajo es medido por lo primero, pero pierde sentido y valor sin lo segundo. Necesitamos reflexionar sobre esto y recuperar una práctica centrada en las personas y no en los enfermos ni en las enfermedades. Se pueden hacer muchos cambios a nivel organizativo que pueden mejorar la asistencia, pero si no cambiamos lo que hacemos de puertas adentro de la consulta, qué priorizamos y cómo nos acercamos a las personas, si no cuestionamos la marabunta de pruebas, tratamientos y seguimientos que prescribimos (demasiado a menudo sin aportar salud), no será posible hacer el trabajo que importa de verdad.

En cuanto al equipo, hace falta ir más allá de las agendas que actualmente son el centro del trabajo de los profesionales y recuperar la idea que nuestra misión es atender las necesidades de salud de toda la población asignada, no solo de las personas que aparecen en la agenda. Los debates sobre el número máximo de visitas por día y profesional han contribuido a este sesgo. Aquello que no está en la agenda no se hace y, por lo general, quedan fuera los domicilios y la atención comunitaria, además de las personas con dificultades para el acceso como las y los sintechos. Un ejemplo claro de ley de cuidados inversos que hay que revertir volviendo a poner el foco en la atención a toda la población, analizando a qué dedicamos el tiempo (dejar de hacer aquello que no aporta valor para la salud). Los profesionales de AP debemos tener presente que los expertos en nuestro trabajo somos nosotros y que no existe una solución mágica. Cada equipo tiene que analizar en qué momento está y cuáles son sus necesidades para planificar las actuaciones de mejora. Si en un equipo los colectivos profesionales que lo forman están enfrentados entre ellos, habrá que trabajar en la cohesión. Si la dirección está desgastada, habrá que dar un paso adelante para relevarla. Si no existen circuitos para atender las demandas administrativas, habrá que crearlos.

La naturaleza multidisciplinar de los equipos de AP es una fortaleza que hay que aprovechar. Las jerarquías entre colectivos profesionales deben desaparecer y cada miembro del equipo, tenga la profesión que tenga, tiene que sentir que su trabajo es valorado y que es necesario para atender a la población. Hay que tener en cuenta la situación particular de uno de los colectivos más importantes de los equipos: el personal administrativo. Los y las administrativas acceden a la AP con formación y nivel educativo muy diverso y no reciben una formación específica. Aprenden de forma empírica por la propia experiencia y asumen los valores del equipo al que se incorporan sin un bagaje previo que sí tienen los profesionales sanitarios. No suelen tener conocimiento reglado sobre qué es la AP, la misión del equipo, las habilidades comunicativas, etc. Llenar este vacío, además de mejorar la retribución y la cobertura legal, es prioritario para que este colectivo pueda aportar todo su potencial al funcionamiento de los equipos de AP.

A nivel organizativo, se pueden explorar los microequipos: médico, enfermera y administrativo de referencia para un cupo de población, cada uno desarrollando sus competencias al máximo. Habría que replantear la estructura de los centros de salud, creando consultas administrativas que ofrezcan privacidad³⁶. La promoción de la atención longitudinal debe ser primordial en la organización de los equipos y deben eliminarse o reducirse a la mínima expresión, tanto para medicina como para enfermería, las consultas dispensarizadas (consultas de urgencias, día de domicilios, agenda de técnicas). En ausencia de los profesionales de referencia, sería deseable designar otros profesionales fijos para atender a sus pacientes, creando un vínculo alternativo que preservaría una cierta longitudinalidad. Por otra parte, hay que recuperar la calle yendo donde vive la gente: domicilios, residencias y la calle para los sintechos, para ofrecer longitudinalidad a quienes les es más difícil acudir al centro de salud.

En cuanto a los cuidados, no son una atribución exclusiva de las enfermeras. El desarrollo tecnológico y la búsqueda del diagnóstico no tiene que hacer ol­vidar que en el acto médico se encuentran dos personas y que el profesional, como mínimo, tiene que intentar aliviar el sufrimiento de la persona atendida. En la AP, las relaciones que se construyen entre pacientes y profesionales (médica, enfermera, administrativa) perduran a través del tiempo y generan vínculo. Esta relación de cuidado debe fomentarse activamente en el momento actual, pues el contexto (individualista y tecnificado) y las decisiones tomadas durante años (tanto a nivel de recursos humanos como organizativas) la han torpedeado. La tecnología tiene que ser una herramienta al servicio de las personas. Si el trabajo de los médicos y médicas se limita a recopilar datos, generar diagnósticos y prescribir tratamientos, fácilmente podemos ser sustituidos por la inteligencia artificial. El elemento humano marca la diferencia y tiene sentido en sí mismo. Asimismo, el uso de la comunicación a distancia (teléfono, correo electrónico) tiene un papel importante si se usa bien (cuando existe un conocimiento y vínculo previos son más eficaces³⁷). Desafortunadamente, el uso a veces es indiscriminado e impuesto, pone en riesgo la confianza de la población y debilita el vínculo, además de caer nuevamente en la ley de cuidados inversos, pues parte de la población tiene dificultad de acceso.

Para acabar, hay que señalar que es evidente que las decisiones de los políticos, los planificadores y las personas de la macrogestión y mesogestión, en un gran número de ocasiones, están dificultando el trabajo de los y las profesionales de AP. Quizás alguna de las salidas a la situación pase por recuperar la confianza en nuestra profesionalidad y en nosotros mismos, porque como señalan Mercedes Fernández y Juan Gérvas, «ante los retos, lo clave es creer en uno mismo. En este caso, cuando el médico general cree en sí mismo, aparece una autoexigencia, una autoridad profesional, humana y científica, y una responsabilidad social que llevan a la polivalencia, a la competencia, y a la capacidad de respuesta múltiple»³⁸.

Y ser conscientes de nuestra propia fuerza. Nos podría servir de ejemplo lo acontecido en Cataluña al inicio de la pandemia de la COVID-19. Los planificadores proponían centralizar la atención en algunos pocos centros de AP y cerrar muchos otros. Profesionales organizados en grupos de WhatsApp dijeron alto y claro «Mi centro no se cierra», y muchos no se cerraron. Porque como nos decía Tudor Hart: «Aquí y sobre el terreno, por lo que se refiere a su trabajo y a los resultados de la atención clínica, ustedes tienen el poder definitivo. Cójanlo fuerte y no lo suelten»³⁹.

Agradecimientos

Al Fórum Català d’Atenció Primària y a todas las personas que lo forman y conforman, a M.ª José Herrero, Esperanza Martín, Antonia Raya, Mari Luz Talavera, Nani Vall-llossera y Cesca Zapater, por su colaboración e inspiración en la confección del «test primarista». Y muy especialmente a todas las personas que nos han precedido y permiten que la AP camine a hombros de gigantes.