Reorientación comunitaria del centro de salud

 

Puntos clave

• La organización (del griego organon, significa «instrumento, utensilio, órgano o aquello con lo que se trabaja») del centro de salud (CS) y el equipo de Atención Primaria (EAP) es un instrumento, no un fin en sí misma.
• Es importante revisar/recordar cuál es el fin de nuestra organización, para qué y por qué hacemos lo que hacemos.
• La orientación comunitaria requiere trabajo en equipo, visión compartida y multidisciplinaria y tener en cuenta la dimensión comunitaria de la atención individual y familiar.
• Requiere revisar lo que hacemos, cómo se usa el tiempo de los profesionales, sus capacidades y competencias, y qué hacemos con el espacio.
• Es un error iniciar un proceso de salud comunitaria (SC) manteniendo el modelo biomédico2, cuyo marco excluye la dimensión psicológica y social como generadoras de enfermedad, creyendo que la orientación comunitaria es hacer cosas y no un cambio de modelo o de orientación.
• Conviene recuperar la comunidad como centro del sistema sanitario.

 

De qué hablamos: reorientar o volver a los orígenes

Antes de hablar de la reorientación comunitaria (o modelo comunitario) de los CS, debemos tener en cuenta algunas consideraciones:

• La variedad de modelos de organización de los CS en España dificulta hacer un análisis exhaustivo del modelo actual, así como ofrecer un modelo organizativo único para todos los equipos.
• Algún estudio señala que las prácticas de promoción de salud de los profesionales de Atención Primaria siguen principalmente modelos intrapersonales, en algunos casos modelos interpersonales y más puntualmente, modelos comunitarios³.
• Cada EAP debe iniciar su propio proceso de reorientación comunitaria y de organización a partir de su contexto. En este artículo daremos algunos recursos e instrumentos.

Un poco de historia: de dónde venimos

• Hay que partir de cuál es el modelo organizativo actual predominante en Atención Primaria de Salud (APS) en España, de dónde partimos y adónde queremos llegar. ¿Hacia qué estamos orientados hoy?
• En el modelo primigenio de la reforma de la APS en España (1984) se contemplaba la orientación salubrista o comunitaria como elemento central. A principios de la década de 1990 se empezó a imponer el modelo gerencial en los servicios sanitarios (tabla 1). Tal y como relata Javier Segura del Pozo: «El modelo de Alma-Ata fue arrinconado por un nuevo modelo neoliberal cuyo instrumento de desarrollo y debilitamiento de la sanidad y la salud públicas fue el gerencialismo»⁴. «A mediados de la década de 1990, al albur del cambio de ciclo político del PSOE al PP, y de la creciente influencia de las ideas del mercado, en España empieza a desarrollarse el ciclo neoliberal, que duraría más de 20 años; y que en el campo de la sanidad supondrá el avance del gerencialismo, la debilitación de los enfoques comunitarios, los intentos de privatizar y segmentar la sanidad pública y la vuelta a un sistema de aseguramiento que no garantiza la cobertura universal ni de personas, ni de servicios (copagos)»⁵.
• El liberalismo crea la llamada nueva gestión pública o gerencialismo para gestionar los servicios públicos como se gestionan las empresas privadas. Aparece con una racionalidad neutra, desprovista de ideología. Quien no la comparte queda descalificado como antiguo o burocrático. Introduce fragmentación, competencia. Con frecuencia, los registros manejan ingentes cantidades de datos y su obtención y registro sobrecarga la propia actividad⁶. Se adopta el modelo de las empresas de servicios instaurando la clientelización⁷.

 

En el modelo gerencial predominan los siguientes conceptos: cuadro de mandos integral, objetivos de gestión, indicadores, contrato programa, listas de espera, procesos, gasto de farmacia, número de visitas, etc. En el modelo gerencial, el CS opera mayoritariamente como un sistema aislado, lo contextual (condiciones de vida, determinantes sociales de salud) es irrisorio o no tiene cabida en el modelo.

 

• La implantación del modelo gerencial en la gestión y organización de los CS en España ha lastrado el avance de la orientación comunitaria en APS, hasta el punto que algunos autores los consideran dos modelos incompatibles. Es decir, para avanzar en la orientación comunitaria hay que abandonar, en la medida de lo posible, el modelo gerencial⁷.
• El modelo gerencial es un modelo orientado básicamente a la atención individual y biomédica.
• El sistema de evaluación de los EAP no suele dar espacio a la atención comunitaria. Lo que no se evalúa o no se mide no se valora y tiende a no realizarse.

Adónde vamos

Reorientar la organización de los CS es un proceso largo, complejo y que requiere dedicación y empeño. No se soluciona con decretos o con reglamentos de régimen interno, tampoco hay recetas mágicas.

 

Reorientar significa cambiar; cambiar agendas, horarios, funciones, distribución del espacio. Abandonar la seguridad del «siempre se ha hecho así», la seguridad del protocolo rígido, del hacer porque toca.

 

Reorientar significa remover el CS hasta los cimientos y revisar en qué medida todo lo que hacemos nos acerca a nuestro fin: mejorar la salud y el bienestar de la población de referencia del EAP. Todo lo que no nos acerque a este objetivo debería dejar de hacerse.

 

Es un proceso de cambio cultural, en el que hay que contar con la consabida «resistencia al cambio». En los procesos de cambio o innovación en las organizaciones, los profesionales se sitúan en diferentes grupos (figura 1), es lo que se conoce como ley de difusión de la innovación. Hay que identificar a los innovadores y adoptadores tempranos, aquellos compañeros que creen que el cambio es posible y que serán colaboradores entusiastas del proyecto comunitario. La actitud y voluntad de este grupo son fundamentales para conseguir avanzar hacia una nueva orientación. La mayoría (temprana y tardía) se unirá al nuevo proyecto cuando otros lo hayan hecho. Por último, están los rezagados o escépticos, a los que les cuesta mucho salir de su zona de confort y que solo asumen cambios cuando es inevitable. Al iniciar la reorientación del equipo, no hay que obsesionarse con conseguir la adhesión de estos últimos; pero no hay que olvidarse de ellos, hay que mantenerlos informados puntualmente para evitar sabotajes, al igual que debe estar informado todo el equipo.

 

 

En la tabla 2 resumimos algunos de los principales puntos de resistencia (también podríamos llamarlos mitos) que bajo nuestra experiencia se pueden oír en los EAP y cómo sortearlos.

 

 

El problema del tiempo merece una mención especial. La consabida «demanda» que no deja tiempo para otras actividades es una justificación frecuente. Nos remitimos al artículo: «Mejorando la accesibilidad. Modelos de gestión de la demanda en el día»⁸ para poder hallar algunas respuestas.

 

La crisis del coronavirus ha evidenciado que la demanda es elástica y que se puede modular.

 

En los servicios sanitarios, la demanda es muy sensible a la oferta o, lo que es lo mismo, existe una alta correlación entre utilización y disponibilidad de recursos⁹.

 

Hay que recordar que la acción comunitaria y el trabajo intersectorial para la promoción de la salud son responsabilidades de la AP según la legislación vigente¹⁰.

 

La fase 0 de los procesos comunitarios: Reflexión del equipo y reorganización

Antes de iniciar un proceso comunitario hay una fase necesaria e imprescindible: la fase de reflexión del propio equipo sobre la organización y funcionamiento del mismo.

 

En algunas guías, esta es la fase 0. Punto de partida: iniciar un proceso de reflexión sobre por qué y cómo trabajar en salud comunitaria^11-13.

 

En este punto puede plantearse un dilema en los EAP: ¿hasta qué punto es necesaria la reflexión y reorganización interna? ¿Cuándo estamos preparados como EAP para «salir» a la comunidad? De hecho, son dos procesos que se superponen y se nutren mutuamente. Hay que dejar que la comunidad interpele y cuestione al EAP. Esto supone desarrollar la capacidad de escuchar a los ciudadanos.

 

Puntos clave de la fase 0

• Identificar y analizar objetivos, barreras y facilitadores en la orientación comunitaria del EAP.
• Crear una comisión (o equipo o grupo de trabajo) interdisciplinaria con participación y apoyo explícito de la dirección que lidere el proceso de reorientación y reorganización interna del EAP y el CS.
• Sustituir las prácticas que no aportan valor por aquellas que han demostrado beneficios para la salud.
• Trabajar en la consulta mirando la calle.

 

En la tabla 3 se recopilan un conjunto de ideas, actividades y recursos para reorientar la organización del EAP.

 

 

El equipo de salud comunitaria (ESC)

Esta fase se inicia con la creación de una comisión o equipo de salud comunitaria (ESC), que lidera, junto con el Equipo Directivo, la reorientación comunitaria del EAP y la participación en el proceso comunitario con el resto de los actores.

 

Debe ser un grupo interdisciplinar (personal de medicina, enfermería, administrativo, trabajo social y con participación de la dirección). En los CS docentes es muy recomendable incluir residentes (de Medicina o Enfermería Familiar y Comunitaria) en el ESC.

 

A partir de la composición mínima, hay que integrar en el ESC a todos aquellos profesionales del EAP que posean capacidades y aptitudes que contribuyan al proceso de salud comunitaria. Hay que explorar los «activos en salud» dentro del propio CS.

 

Aunque pretendamos que participe todo el EAP, la realidad es que la participación dependerá del momento, condiciones y realidades de cada equipo. Es importante tener en cuenta la teoría de los tres círculos (figura 2).

 

La reorientación comunitaria y la práctica de la salud comunitaria requieren una implicación total de la dirección que contribuye a generar la legitimación interna necesaria y sin la cual hay que valorar si vale la pena iniciar el proceso.

 

Es recomendable disponer de un acuerdo o pacto escrito entre el ESC y la dirección, especificando la dedicación y el reconocimiento formal de los profesionales del ESC, la adaptación del horario, la compensación cuando las actividades comunitarias se hacen en horarios intempestivos o en días festivos.

 

Habitualmente, los ESC del EAP se centran casi exclusivamente en el trabajo con la comunidad o en el ámbito comunitario, diagnóstico de salud, coordinación con otros actores comunitarios, diseño de programas comunitarios, etc., es decir, en el escenario de la comunidad, etc.; Pero conviene revisar y reorientar los tres escenarios de la SC: consulta, equipo y comunidad.

 

El ESC debe tener una doble agenda: una agenda interna de reorientación del EAP y una agenda del proceso comunitario. Tradicionalmente no se ha dedicado mucho tiempo ni esfuerzos a este trabajo interno con el EAP, pero debe abordarse de manera sistemática. La reorientación comunitaria del CS debe surgir de la reflexión del propio equipo y no puede ni debe ser una imposición.

 

Se ha constatado la existencia de factores relacionados con el desarrollo de actividades comunitarias de promoción de la salud en los EAP (tabla 4).

 

 

Preguntas para la reflexión del equipo

Proponemos una serie de preguntas para iniciar la reflexión del EAP sobre la propia práctica y reorientar la organización del CS. Aviso: se requiere una cierta dosis de autocrítica para ello. De poco valen las respuestas del tipo: «la culpa es de los de arriba» o «la culpa es de los pacientes». No buscamos culpables, buscamos nuevas maneras de trabajar como equipo.

 

• ¿A qué está orientado actualmente el EAP? ¿A la demanda? ¿A los intereses de los profesionales? ¿A los intereses de la organización? ¿A las necesidades de la comunidad?
• ¿Qué parte de la demanda es inducida por el propio sistema?
• ¿Tenemos clara la diferencia entre necesidad, oferta y demanda?
• ¿Qué parte de la demanda que atendemos no responde a necesidades de salud de la comunidad?
• ¿Es el centro de salud una empresa productora de visitas, indicadores y datos? ¿Son estos el fin o deberían ser el medio?
• ¿Qué somos? ¿Una empresa prestadora de servicios? ¿Un servicio público que contribuye a mejorar la salud y el bienestar de la comunidad?
• ¿Estamos contribuyendo a medicalizar la vida de nuestros pacientes, a hacerlos cada vez más dependientes del sistema sanitario? ¿Podemos hacer algo para evitarlo?
• ¿Qué deberíamos dejar de hacer?
• ¿Qué sabemos sobre las necesidades de salud de nuestra comunidad? ¿Son nuestra principal preocupación?

 

Pasar consulta mirando la calle¹⁶

La consulta individual y familiar de un equipo con orientación comunitaria debería ser promotora de salud, es decir, que capacite, fortalezca y ofrezca un espacio que facilite que las personas, familias y comunidades se empoderen. Esta atención precisa de un modelo de relación interpersonal democrática, deliberativa, participativa¹⁷.

 

La orientación biopsicosocial propuesta por Engel en 1977 como alternativa al modelo biomédico² es la que más facilita el desarrollo de una atención individual con orientación comunitaria. La consideración de los factores biológicos, psicológicos y sociales, en definitiva, del contexto^18,19, ayuda a orientar el diagnóstico y el plan terapéutico de manera exitosa, reduciendo la incertidumbre.

 

Es importante la visibilización de los determinantes sociales de la salud en la atención individual y familiar. El informe SESPAS 2012²⁰ propone incluir sistemáticamente en la historia clínica como mínimo, el nivel educativo alcanzado, la ocupación y la situación laboral¹⁸, aunque cobran relevancia también el acceso a la alimentación, vivienda, etc. La utilización de códigos Z puede contribuir a ello (tabla 5). Visibilizar es el primer paso para intervenir como EAP conectado a una red comunitaria que incluya otros servicios y sectores.

 

Otra herramienta que puede resultarnos útil es el ECO-MAPA²¹ que permite plasmar la estructura familiar junto con todos los recursos de apoyo social. Mientras no sea posible construirlo fácilmente a través de herramientas de la historia clínica (HC) informatizada, podemos realizarlo en papel, fotografiarlo y adjuntar este archivo en la HC.

 

La identificación y recomendación de activos comunitarios, además del diseño, ejecución y evaluación de programas que respondan a los principales problemas de salud detectados en la comunidad, pueden permitir a los profesionales dar respuestas no medicalizadoras y, por tanto, promotoras de salud, ante los problemas de salud detectados en la consulta.

 

Otras consideraciones que debemos tener en cuenta

• La longitudinalidad²² y la creación de relaciones de confianza son esenciales para la orientación comunitaria en el seno de los equipos de salud.
• La organización del centro de salud es percibida con frecuencia como un problema por la comunidad.
• La crisis del SARS-CoV-2 ha demostrado que los centros se pueden reorganizar y cambiar inercias de funcionamiento en un tiempo récord, además de transformar el acceso a los CS. A raíz de esta pandemia, se ha reducido la atención presencial y ampliado la atención telemática (teléfono, APP, WhatsApp, internet), a la vez que han disminuido o se han pospuesto muchas actividades de promoción de la salud y salud comunitaria.
• La comunicación telemática y el uso de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) pueden mejorar el acceso para ciertos colectivos, pero suponen una barrera para otros (personas mayores y colectivos vulnerables, por ejemplo) que no tienen las herramientas o los conocimientos para utilizarlas. En este contexto es urgente poner en marcha actuaciones en el marco de la acción comunitaria para identificar colectivos que han visto reducido el acceso a la APS y emprender acciones para mejorar el acceso, reducir la brecha digital en salud y en consecuencia, mejorar la equidad²³.

 

Lecturas recomendadas

Recomendaciones PACAP. ¿Cómo iniciar un proceso de intervención y participación comunitaria desde el centro de salud? [Internet.] Disponible en: https://saludcomunitaria.files.wordpress.com/2012/11/recomendaciones-pacap.pdf

Se trata de una guía que promueve el desarrollo de los «contenidos comunitarios» de la Medicina Familiar y de la AP. Describe los pasos, contempla las dificultades y los elementos que favorecen el proceso de participación comunitaria, la necesidad de trabajo interno previo en el equipo de salud, la constitución del grupo de trabajo y, por último, «la salida a la comunidad».

Aguiló Pastrana E. La Atención Primaria desde dentro. [Internet.] Disponible en: https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/2018/06/23/la-atencion-primaria-desde-dentro/

Artículo indispensable para conocer la historia de la AP en España a partir de tres cuestiones: cómo era la AP cuando no había AP, los inicios de la AP y qué ha pasado desde entonces hasta hoy.

López Villar S, Suárez Álvarez O, Cofiño Fernández R, et al. (coords.). Guía para trabajar en salud comunitaria en Asturias.

Dirección General de Salud Pública, Consejería de Sanidad del Principado de Asturias. Agosto de 2016.

Esta guía y sus anexos constituyen una hoja de ruta para apoyar intervenciones de salud comunitaria.

Montaner I, Foz G, Pasarín MI. La salud: ¿un asunto individual...? AMF. 2012;8(7):374-82.

En este artículo se habla de la práctica clínica desde la perspectiva del modelo biopsicosocial, de la importancia de los determinantes sociales de la salud en el día a día de las consultas de AP. Insiste en la necesidad de una mirada salutogénica, de buscar los activos para la salud y de la importancia de la reorganización de los servicios de salud.

 

Bibliografía

1. Organización Mundial de la Salud. Carta de Ottawa para la promoción de la salud. [Internet.] Canadian Public Health Association (1986). Disponible en: https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2013/Carta-de-ottawa-para-la-apromocion-de-la-salud-1986-SP.pdf
2. Engel G. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977;196:129-36. doi: 10.1126/science.847460.
3. Gil-Girbau M, Pons-Vigués M, Rubio-Valera M, Murrugarra G, Masluk B, Rodríguez-Martín B, et al. Modelos teóricos de promoción de la salud en la práctica habitual en atención primaria de salud. Gac Sanit. 2021;35(1):48-59. doi: 10.1016/j.gaceta.2019.06.011.
4. Segura del Pozo J. Truco o Trato? Gestionar la Sanidad o Garantizar la Salud. [Internet.] Disponible en: https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/2018/09/30/truco-o-trato-gestionar-la-sanidad-o-garantizar-la-salud/
5. Segura del Pozo J. Historia de la Atención Primaria (...y de la Medicina Social). [Internet.] Disponible en: https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/2018/04/18/historia-de-la-atencion-primaria-y-de-la-medicina-social/
6. Aguiló Pastrana E. La Atención Primaria desde dentro. [Internet.] Disponible en: https://saludpublicayotrasdudas.wordpress.com/2018/06/23/la-atencion-primaria-desde-dentro/
7. Irigoyen Sánchez-Robles J. Perspectivas de la participación en salud después de la reforma gerencialista. Comunidad. [Internet.] Disponible en: https://comunidad.semfyc.es/wp-content/uploads/07-Documentos1.pdf
8. Ferran Mercadé M, Alapont Serrano M. Mejorando la accesibilidad. Modelos de gestión de la demanda en el día. AMF. 2018;14(7):420-6.
9. Hernansanz Iglesias F. ¿Recibimos demasiada asistencia? ¿Innecesaria? Algunos elementos para no perderse en el debate de la reasignación. Capítulo 7 en: Josep Casajuana y Juan Gérvas (dir.) La renovación de la Atención Primaria desde la consulta. Colección Economía de la Salud y Gestión Sanitaria. Madrid: Springer Healthcare; 2012.
10. Cabeza E, March S, Cabezas C, Segura A, et al. Promoción de la salud en atención primaria: si Hipócrates levantara la cabeza... Gac Sanit. 2016;30(S1):81-6.
11. Equip PADEICS. Guia per treballar en Salut Comunitària a Catalunya; [Internet.] Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament de Salut; 2020. Disponible en: http://ics.gen
    cat.cat/web/.content/documents/assistencia/atenciocomunitaria/020221CAT025_GUIA_FINAL_Guia_per_treballar_en-_Salut_Comunitaria-_a-Cataluny_-.._.pdf
12. López Villar S, Suárez Álvarez O, Cofiño Fernández R, et al (coords.). Guía para trabajar en salud comunitaria en Asturias. Dirección General de Salud Pública, Consejería de Sanidad del Principado de Asturias. Agosto de 2016. Disponible en: https://obsaludasturias.com/obsa/guia-de-salud-comunitaria/
13. Recomendaciones PACAP. ¿Cómo iniciar un proceso de intervención y participación comunitaria desde el centro de salud? [Internet.] Disponible en: https://saludcomunitaria.files.wordpress.com/2012/11/recomendaciones-pacap.pdf
14. March S, Ripoll J, Jordan Martín M, Zabaleta-Del-Olmo E, Belén Benedé Azagra C, Elizalde Soto L, et al. Factors related to the development of health-promoting community activities in Spanish primary healthcare: two case-control studies. BMJ Open. 2017;7:e015934. doi: 10.1136/bmjopen-2017-015934.
15. March S, Soler M, Miller F, Montaner I, Pérez Jarauta MJ, Ramos M (en nombre del grupo de investigación del PACAP). Variabilidad en la implantación de las actividades comunitarias de promoción de la salud en España. Anales Sis San Navarra. 2014;37(1):25-33.
16. Cofiño Fernández R. Orientación comunitaria de la Atención Primaria. Nivel 1: Pasar consulta mirando la calle. [Internet.] Disponible en: https://saludcomunitaria.wordpress.com/2016/07/04/orientacion-comunitaria-de-la-atencion-primaria-nivel-1-pasar-consulta-mirando-la-calle-1/
17. Ruiz-Giménez Aguilar JL, Peñalva Merino D, Hernández-Gil Alonso A. No todo es clínica. ¿Cómo convertir mi trabajo en promotor de salud? AMF. 2013;9(3):134-142.
18. Montaner I, Foz G, Pasarín MI. La salud: ¿un asunto individual...? AMF. 2012;8(7):374-82.
19. Turabián JL, Pérez-Franco B. Viaje a lo esencial invisible: aspectos psicosociales de las enfermedades. Semergen. 2014;40(2):65-72.
20. Hernández-Aguado I, Santolaya Cesteros M, Campos Esteban P. Las desigualdades sociales en salud y la atención primaria. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2012;26(S1):6-13. doi: 10.1016/j.gaceta.2011.09.036
21. De la Revilla L. Bases teóricas, instrumentos y técnicas de la Atención Familiar. Barcelona: semFYC Ediciones; 2005.
22. Palacio Lapuente J. Las ventajas de una relación estable: longitudinalidad, calidad, eficiencia y seguridad del paciente. AMF. 2019;15(8):452-9.
23. Azzopardi-Muscat N, Sørensen K. Towards an equitable digital public health era: promoting equity through a health literacy perspective. Eur JPublic Health. [Internet.] 2019;29(3):13-7. Disponible en: https://doi.org/10.1093/eurpub/ckz166