Puntos clave
- Es fundamental saber interpretar adecuadamente los resultados de las pruebas diagnósticas que solicitamos. Con algunas de ellas podemos no estar familiarizados (como el caso de las serologías frente a lúes). En este caso, antes de tomar una decisión debemos revisarlas y/o consultar con un compañero o compañera con más experiencia en la materia.
- No debemos dejarnos llevar por la inercia terapéutica. El que una compañera o compañero haya actuado de una determinada manera no siempre quiere decir que sea la correcta. Debemos tener una actitud reflexiva, principalmente ante decisiones que nos planteen dudas.
- Hemos de evitar los tratamientos injustificados. Antes de indicar un fármaco hemos de asegurarnos de que realmente está indicado en la situación concreta ante la que nos hallamos.
Para valorar un posible caso de sífilis, en primer lugar deberemos realizar una adecuada anamnesis (fecha del diagnóstico, reinfecciones, tratamientos recibidos, síntomas actuales...) y exploración física (en busca de las manifestaciones clínicas típicas de cada estadio). Para una visión global de la enfermedad remitimos a estos dos artículos1,2.
Posteriormente solicitaremos las pruebas diagnósticas que nos ayudarán en la valoración del caso. Para más detalles pueden consultarse distintos artículos1-3, que resumimos a continuación:
- Métodos directos: detección de la bacteria Treponema pallidum (T. pallidum) en las lesiones, adenopatías, tejidos o líquido cefalorraquídeo (LCR). Proporcionan el diagnóstico definitivo de sífilis en caso de ser positiva.
- Microscopía de campo oscuro, proporciona el diagnóstico inmediato mediante la visualización de treponemas móviles.
- Detección de ADN mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Está desplazando al campo oscuro.
- Pruebas serológicas: detectan los anticuerpos que se generan en el organismo como respuesta a la infección.
- No treponémicas (reagínicas): reagina plasmática rápida (RPR) y prueba de VDRL (única válida en el líquido cefalorraquídeo).
Detectan anticuerpos inespecíficos frente al complejo cardiolipina-lecitina-colesterol. No son específicas para T. pallidum.
Aparecen entre la segunda y sexta semana después de la inoculación. Su resultado se expresa en forma titulada (por ejemplo, 1/32), representa un mayor grado de actividad cuanto mayor sea el título de dilución. En nuestro medio se consideran diagnósticas de enfermedad las diluciones mayores de 1/8. Aunque tienden a disminuir con el tiempo, incluso en las personas atendidas que no han recibido tratamiento. Hay que tener en cuenta que la valoración de las diluciones es dependiente de la observación.
Estas técnicas ayudan a establecer la fase de la enfermedad, hacer un seguimiento de la respuesta al tratamiento e indicar un tratamiento en caso de reinfecciones (incremento de los títulos de dilución). - Treponémicas: son técnicas cualitativas o semicuantitativas que detectan anticuerpos específicos frente a Treponema, por lo que son más específicas que las anteriores. Positivizan precozmente (entre 7-10 días) y su resultado permanece positivo a lo largo del tiempo, por lo que no son útiles para el seguimiento de la infección postratamiento, ni como diagnóstico en aquellas personas que ya han sido tratadas de una infección previa.
- Clásicamente se han utilizado dos: FTA-ABS (prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes) y TPPA/TPHA (aglutinación/hemaglutinación de partículas de T. pallidum).
- Actualmente, en los laboratorios asistenciales se realizan, en primer lugar, inmunoensayos automatizados como la inmunoquimioluminiscencia con micropartículas (CMIA) o la inmunoquimioluminiscencia (CLIA). Estas técnicas permiten la detección de anticuerpos totales (IgG e IgM) con una alta sensibilidad y especificidad. En casos de sospecha de lúes primaria o reciente, o en la sospecha de una infección congénita, se realiza la determinación de IgM.
- Si el resultado de la CMIA o CLIA es positivo se determina la titulación semicuantitativa con otra prueba treponémica diferente (TPHA o TPPA). De confirmarse el diagnóstico se realizará una prueba no treponémica (RPR) para conocer el título, que se relaciona con la actividad y que utilizaremos para realizar los controles de tratamiento.
- No treponémicas (reagínicas): reagina plasmática rápida (RPR) y prueba de VDRL (única válida en el líquido cefalorraquídeo).
Para interpretar adecuadamente los resultados serológicos hemos de tener en cuenta conjuntamente las pruebas treponémicas y no treponémicas. Además, hay que tener en cuenta el contexto clínico y epidemiológico, el estado inmune de la persona atendida, si existe antecedente de sífilis y si se trató adecuadamente.
Como acabamos de comentar, las pruebas treponémicas no sirven para valorar la respuesta al tratamiento ni para diagnosticar las reinfecciones. En estos casos tendremos que guiarnos por los resultados de las pruebas no treponémicas, que vamos a analizar a continuación:
Después de un adecuado tratamiento, nos aseguraremos de la remisión clínica de los síntomas y monitorizaremos mediante las pruebas no treponémicas la respuesta serológica. Esta se considerará adecuada con una disminución de los títulos en dos o más diluciones (lo que equivale a una disminución de cuatro veces el valor basal. Por ejemplo de 1/32 a 1/8).
Una vez realizado el tratamiento es fundamental conocer el resultado del último título de RPR del que dispongamos, ya que, a pesar de que los títulos tiendan a ir disminuyendo a lo largo del tiempo (llegando incluso convertirse en no reactivos), en otros casos se mantienen reactivos de por vida a diluciones no significativas (normalmente menores a 1/4). El último resultado después de un tratamiento correcto nos servirá de referencia a la hora de comparar con las nuevas pruebas realizadas en caso de sospecha de reinfección.
Así, cualquier aumento de titulación significativo en un o una paciente que hubiera negativizado las pruebas no treponémicas después del tratamiento deberá considerarse una reinfección por sífilis. Por ejemplo, una persona tratada previamente que presente un último valor conocido de 1/4 deberá aumentar al menos a 1/16 para sospechar una reinfección.
Además de lo ya expuesto, en este artículo vamos a centrarnos en valorar la interpretación que se hizo de los resultados serológicos de una paciente y las decisiones terapéuticas que se adoptaron en consecuencia.
En agosto de 2010 (la paciente tenía 33 años), a raíz de su segundo embarazo (el primero en nuestro país), se solicita una serología frente a lúes que se informa como negativa en la RPR. En ese sentido, pensamos que en ese momento se había realizado el algoritmo de cribado tradicional con una prueba no treponémica (RPR).
Más tarde, en enero de 2018 (en el tercer embarazo) se realiza una nueva serología, que informa de lo siguiente:
- IgG + IgM ANTI-T. Pallidum 3,76 positivo
- TPHA-TPPA 1/320
- RPR positivo 1/1
- FTA-Abs positivo
- IgM ANTI-T. Pallidum 0,34 negativo
La paciente no recuerda un diagnóstico o tratamiento previo por sífilis, y ni ahora ni previamente recuerda síntomas que pudiesen hacer pensar en la enfermedad. La ginecóloga interpretó esta situación como sífilis latente tardía, y decidió tratarla con penicilina benzatina 2.400.000 UI IM 3 dosis (semanal).
En febrero de 2020 su médico de familia solicita una serología, la cual detalla los siguientes resultados:
- IgG + IgM ANTI-T. Pallidum 6,14 positivo
- TPHA-TPPA 1/640
- RPR positivo 1/1
- FTA-Abs positivo
- IgM ANTI-T. Pallidum 0,33 negativo
Según se refleja en la historia clínica electrónica (HCE), el médico de familia interpreta el diagnóstico como sífilis latente y decide un nuevo tratamiento con la misma dosis y la pauta de penicilina benzatina.
En enero de 2022 el médico de familia (diferente al de 2020) solicita una nueva serología:
- IgG + IgM ANTI-T. Pallidum 3,77 positivo
- TPHA-TPPA 1/160
- RPR negativo
- FTA-Abs positivo
- IgM ANTI-T. Pallidum 0,15 negativo
Y en vista de los resultados serológicos, decide repetir el mismo tratamiento.
En febrero de 2023 un nuevo médico de familia (diferente a los dos anteriores) requiere nueva serología:
- IgG + IgM ANTI-T. Pallidum 4,41 positivo
- TPHA-TPPA 1/320
- RPR positivo 1/1
- FTA-Abs positivo
- IgM ANTI-T. Pallidum 0,1 negativo
Con estos resultados decide volver a repetir el mismo tratamiento.
En este momento, la paciente de este caso tiene dudas al respecto y decide consultar con un nuevo médico de familia. Este repasa en la historia clínica la evolución de las serologías y los tratamientos pautados, y llega a las siguientes conclusiones:
En 2018, al tratarse de una mujer embarazada y sin poder acreditar un tratamiento previo adecuado, parece razonable la decisión de orientar el diagnóstico como sífilis latente tardía y tratarla como se hizo. En otras circunstancias podría haberse pensado que se trataba de una sífilis curada sin haber recibido un tratamiento específico (por ejemplo, al tratar con amoxicilina una infección intercurrente) y haber optado por realizar un seguimiento con pruebas no treponémicas.
Las serologías de 2020 y 2022 (con un tratamiento correcto en 2018) corresponden a una sífilis pasada y tratada, y no habrían requerido un nuevo tratamiento. En 2023 no había cambios sobre los valores obtenidos en 2018, por lo que se le indica a la paciente que no es necesario realizar el tratamiento indicado.
Queremos agradecer a la Dra. Sonia Algarate Cajo, jefa de la Sección de Serología y Virología del Servicio de Microbiología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza, la revisión de este artículo.