20 POEMS (de amor) y una denuncia desesperada

Ya hemos hecho referencia, en esta misma sección, a una interesante iniciativa de la Canadian Medical Association¹ que reúne en una publicación el resumen de los 20 estudios más relevantes de ese año. El criterio de selección consiste en la identificación de aquellos estudios que abordan POEM (evidencia orientada al paciente que importa). De entre más de 20.000 estudios publicados en 2022, se seleccionaron aquellos que pueden promover una mejora de síntomas, morbilidad o mortalidad, no albergan sesgos metodológicos importantes (validez de sus propuestas) y pueden tener una repercusión en la práctica médica que aconsejaría el cambio de ciertas prácticas por ineficaces o peligrosas¹. Los artículos referidos a la COVID-19 estuvieron entre los calificados con más alta puntuación, pero se presentaron aparte, dado que su relevancia para 2023 se consideró menor.

No repararé con mucho detalle en el análisis de la referencia que apoya cada una de las conclusiones propuestas. Sería imposible.

1. La reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (cLDL) con estatinas, proporciona una pequeña reducción del riesgo absoluto de muerte (0,8%), de infarto de miocardio (1,3%) o de accidente cerebrovascular (0,4%) durante un período de 3-6 años. En prevención primaria, los beneficios son menores. Globalmente, para evitar una muerte, se precisaría tratar a entre 88 y 250 pacientes durante 3-6 años.
2. Los suplementos con vitamina D no reducen el riesgo de fractura, ni siquiera entre las personas con niveles bajos de vitamina D o una fractura previa. No hay evidencia que justifique el cribado de vitamina D en población asintomática.
3. Discontinuar el tratamiento con antidepresivos, en pacientes en tratamiento de al menos 2 años de duración, expone a mayor riesgo de recaídas en el año siguiente (56% vs. 39%) (número necesario para dañar [NNH] de 6). Desde otro punto de vista, el 44% de los que interrumpieron el tratamiento, estando bien, siguieron sin síntomas al año.
4. La combinación de antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS], inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina [ISRN por sus siglas en inglés] o tricíclicos) con mirtazapina o trazodona es más efectiva que la monoterapia como primera línea de tratamiento y para aquellos pacientes que no responden a la monoterapia. La diferencia estandarizada de medias fue de 0,31 (0,19-0,44 intervalo de confianza [IC] 95%) que se valoró como efecto de tamaño pequeño.
5. Un metanálisis, de muy pobre calidad, concluyó que, para pacientes con trastorno de pánico, el tratamiento más efectivo fueron benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos e ISRS (sertralina y citalopram), siendo estos últimos los que menos efectos secundarios tenían. No valoró las terapias cognitivas y basadas en mindfulness, que ofrecen beneficios equiparables. El citalopram, por otro lado, está entre los medicamentos desaconsejados en la revisión anual de Prescrire².
6. En un metanálisis de 154 ensayos clínicos se comparó la eficacia y seguridad de diversos tratamientos para el insomnio. Para el largo plazo los fármacos más eficaces fueron eszopiclona y lemborexant, y para el corto plazo se añadieron benzodiazepinas, seltorexant (en ensayos clínicos en la actualidad), trazodona, trimipramina, zopliclona y zolpidem. Todos tuvieron elevadas tasas de efectos secundarios. Se decantan por la eszopiclona y el lemborexant, no disponibles en España. Aconsejan utilizar tratamiento farmacológico solo como segunda línea de tratamiento.
7. En pacientes con asma y exacerbaciones graves en el año previo, el uso como rescate de un inhalador con dosis fija de 180 μg de salbutamol y 160 μg de budesonida redujo significativamente las exacerbaciones y la necesidad de corticoides orales, frente a combinaciones con dosis más bajas o salbutamol solo.
8. Los pacientes de raza negra y latinos tienen elevadas tasas de asma y están infrarrepresentados en los ensayos clínicos. En casos con asma moderada o grave, añadir 80 μg de beclometasona al agonista betaadrenérgico de acción corta redujo el número de exacerbaciones: una exacerbación menos cada 8 pacientes.
9. Basado en un estudio observacional, en los pacientes que toman inhibidores de la bomba de protones (IBP) se observa un pequeño incremento de cáncer gástrico (NNH: 1 cada 1.191 en 10 años). Conviene recordar que correlación no es lo mismo que causalidad. Recomiendan usar un anti-H2 como primera opción o la dosis más baja de IBP y el menor tiempo posible.
10. En el manejo del reflujo gastroesofágico, la guía actualizada de la American College of Gastroenterology reconoce que algunos pacientes requieren IBP de larga duración y que los beneficios superan los riesgos. En el tratamiento inicial, debería intentarse la retirada tras un ensayo favorable de 8 semanas.
11. La British Society of Gastroenterology actualiza las recomendaciones para el diagnóstico de colon irritable: al menos 6 meses de dolor o molestias abdominales y hábito intestinal alterado. La colonoscopia solo debe utilizarse cuando hay signos de alarma o sospecha de colitis microscópica. El ejercicio físico es la primera línea de tratamiento junto con un incremento progresivo de fibra soluble.
12. En una cohorte de pacientes de 70,6 años de edad con prediabetes, observados durante 8 años, la probabilidad de que volvieran a la normalidad fue mayor que la de que desarrollaran diabetes o murieran. Quizá es el momento de retirar el término prediabetes en los pacientes ancianos.
13. En pacientes con prediabetes sometidos a tratamiento con metformina 850 mg/12 horas, programa intensivo de ejercicio físico o placebo, no se observó, a largo plazo, ningún cambio en términos de riesgo cardiovascular.
14. En un pequeño estudio se observó que más del 75% de los pacientes ancianos, en residencia, con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tuvieron al menos un evento de hipoglucemia durante 2 semanas y cerca del 50% sufrieron hipoglucemia grave. Un nivel de Hgb A1c más bajo se asoció con más eventos y más tiempo bajo un estado de hipoglucemia.
15. Para el dolor por neuropatía diabética, la mejoría alcanzada por amitriptilina, duloxetina o pregabalina fue similar. Sin embargo, se observó mayor mejoría en el tratamiento combinado. La duloxetina figura entre los fármacos que evitar, según Prescrire2.
16. Para comunicar riesgos a los pacientes, es preferible hacer uso de números antes que de palabras. Por ejemplo, la expresión «raro» se suele asociar con un riesgo del 10%, que es cien veces más alto que el significado previsto cuando se informa en el etiquetado del riesgo de los medicamentos.
17. Prolongar la pauta de vareniclina de 12 a 24 semanas en la terapia de abandono del tabaco no añade beneficio en tasas de abandono. Tampoco se observó beneficio al asociar nicotina.
18. El cannabidiol (CBD) tiene interacciones con diversidad de fármacos (ISRS, tricíclicos, antipsicóticos, betabloqueadores y opioides), pero su probabilidad e impacto no han sido bien estudiados. Es aconsejable preguntar por el consumo de CBD antes de usar psicofármacos e indagar posibles efectos secundarios.
19. En el tratamiento de dolor lumbar no irradiado, no se encontraron diferencias de eficacia entre ibuprofeno, ketorolaco y diclofenaco en la intensidad del dolor a los 5 días de inicio.
20. En el tratamiento del acné, y considerando la valoración del paciente, hay varias opciones eficaces: adapaleno/peróxido de benzoilo, clindamicina/peróxido de benzoilo o adapaleno solo. Los pacientes con mala tolerancia a la combinación con peróxido de benzoilo es probable que toleren bien el adapaleno solo.

Y para finalizar, hacen referencia a los estudios sobre la COVID-19. Entre los más valorados figuran los relativos a las vacunas, y coindicen en afirmar que las vacunas y las dosis de recuerdo son altamente efectivas, especialmente en prevenir hospitalizaciones en pacientes ancianos. Son muy seguras, aunque hay un pequeño riesgo de miopericarditis, especialmente en jóvenes (2-6 casos por 100.000 vacunados, hombres entre 18-39 años)^a.

Finalizan con las recomendaciones de algunas guías actualizadas. En ese sentido, recuerdan que la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) continúa recomendando el uso de estatinas para adultos de 40-75 años con uno o más factores de riesgo cardiovascular y un riesgo cardiovascular a 10 años estimado de al menos el 10%. Si el riesgo se encuentra entre el 7,5 y el 9,9%, considerar la decisión informada del paciente. En un POEM valorado el año pasado³, se concluía que las fórmulas de riesgo cardiovascular sobreestimaban significativamente el riesgo, lo cual hace difícil interpretar esta recomendación.

Las guías NICE (National Institute for Health and Care Excellence) continúan valorando la metformina como pieza clave en el tratamiento de la DM2, pero han incrementado la recomendación de usar inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), especialmente para pacientes con enfermedad cardíaca o renal. Y en relación con el tratamiento de la depresión, destaca la importancia de la relación médico-paciente para la gestión de la depresión menos grave, comenzando con tratamientos no farmacológicos, como

autoayuda guiada. Para la depresión grave el tratamiento debe comenzar con terapia cognitiva, medicamentos o ambos.

Y para concluir, es interesante un artículo publicado en Hypertension⁴, realizado en Estados Unidos, que, basándose en la observación de que la hipertensión (HTA) es más frecuente en pacientes de raza negra y, además, su adecuado control con fármacos es menos probable, hipotetiza acerca de la potencial implicación causal de los determinantes sociales de la salud (DSS). Evaluaron la educación, el nivel económico, los ingresos por unidad familiar, el contexto social (número de familiares y amigos), el contexto del vecindario (nivel socioeconómico, rural o urbano, porcentaje viviendo por debajo del umbral de la pobreza) y el contexto sanitario (disposición de seguro médico, Atención Primaria y vivir en los estados peor situados en materia de infraestructuras de salud pública). El estudio confirma el menor porcentaje de control de los pacientes de raza negra tratados con fármacos y relaciona la presencia de adversos DSS con peor control, tanto en pacientes de raza blanca como negra. La probabilidad de mal control se incrementa con el número de DSS adversos. Globalmente, los DSS explican el 33% del exceso de probabilidad de tener mal control de las cifras de presión arterial en los pacientes de raza negra, en comparación con los de raza blanca. Se ha estimado en 8.000 el exceso de muertes de causa cardiovascular por año, en adultos de raza negra en Estados Unidos, en relación con un mal control de la HTA. La American Heart Association⁵ ha reconocido que el racismo estructural es una causa principal de la disparidad en salud cardiovascular que debe abordarse con intervenciones individuales, interpersonales e institucionales.

La actualidad no parece anticipar tiempos favorables para los más desfavorecidos, especialmente para ciertos grupos. Y quien niegue esta realidad o se conduzca en sus decisiones como si esta no existiera es cómplice advertido y consciente.

^aQuienes deseen tener más información y desde otras perspectivas pueden consultar: https://covid19evidencias.com/doku.php?id=material_audiovisual#confinamiento