Consulta no presencial

Introducción

Las nuevas tecnologías han proporcionado nuevas herramientas de comunicación y han provocado un cambio en nuestra mentalidad, con la posibilidad de realizar, de forma virtual, acciones o trámites de nuestra vida cotidiana que hasta ahora necesitaban de nuestra presencia física, ya fuera por motivos técnicos, culturales o sociales. Por las características intrínsecas del acto médico, porque nuestras consultas están llenas de ancianos, por motivos de confidencialidad y porque tanto profesionales como usuarios nos agarramos al «siempre se ha hecho así», parece que no nos estamos adaptando a este cambio. La virtualización del acceso a los servicios propone un cambio en nuestra sociedad, no sólo técnico, sino también conceptual, que puede tener su espacio en nuestras consultas.

¿Que és la consulta no presencial?

Las consultas no presenciales (CNP) son todas aquellas visitas para resolver demandas administrativas o asistenciales, que se realizan sin que el paciente se desplace hasta la consulta y en muchas ocasiones, al centro de salud. Pueden ser originadas por el usuario o cualquier miembro del equipo de salud y resueltas por el médico, la enfermera o el administrativo, utilizando como canal de comunicación el teléfono, la correspondencia, el correo electrónico o el SMS (Short Message Service).

¿Cómo podemos clasificar las CNP?

Clasificamos las CNP (tabla 1) en función del tipo de demanda que resuelven.

Un primer grupo son todas aquellas visitas para entregar resultados¹ de analíticas y pruebas complementarias. Una vez valorado el resultado, el contacto con el usuario puede hacerse por teléfono, correo electrónico o SMS². Si la prueba es completamente normal, este contacto puede realizarlo el administrativo. Si, por el contrario, tiene alteraciones valorables, el médico o la enfermera llamarán al paciente y le citarán si es necesario.

Un segundo grupo serían las visitas asistenciales de pacientes con patología crónica que habitualmente siguen protocolos y programas de salud. Si ofrecemos información y formación al paciente sobre los objetivos de su problema de salud y lo responsabilizamos, algunas de esas visitas de control pueden hacerse por teléfono. En el seguimiento de una patología aguda, puede ser útil programar al cabo de unos días un contacto telefónico para valorar la evolución. Después de una visita a otro especialista, un ingreso o una atención en un servicio de urgencias, en ocasiones, una consulta no presencial será suficiente como primer contacto.

El tercer grupo serían las visitas administrativas¹ que deben estar dirigidas al personal de administración para que las gestionen y resuelvan con o sin ayuda del personal sanitario.

¿Qué necesitamos para realizar CNP?

Idealmente, las CNP necesitan una serie de pasos previos antes de ponerse en marcha (tabla 2). Cada equipo debe organizar sus propios circuitos para la resolución de las CNP y habilitar un espacio donde se dejen en sobres cerrados aquellos resultados e informes que el paciente pasará a recoger. Todas las CNP deben estar programadas en las agendas y se debe registrar en la historia clínica de la misma manera que se haría si la visita fuera presencial. Cuando en un contacto telefónico no se encuentre al usuario, también tiene que quedar registrado en la historia clínica y se debe intentar el contacto en otra ocasión. La agenda debe ser flexible para ir sustituyendo las visitas presenciales por las no presenciales a medida que éstas vayan aumentando, sin que esto suponga un aumento del número total de visitas. La historia clínica debe ser compartida e informatizada para poder ver el resultado de las pruebas y los informes de centros de atención continuada, de hospitales de referencia o de visitas con otros especialistas. El acceso a la historia clínica debe poder hacerse también fuera de las consultas para aprovechar la libertad en la utilización del espacio que nos proporcionan las visitas CNP. Es imprescindible disponer de una buena accesibilidad telefónica y del correo electrónico, tanto desde las consultas como desde el exterior. Si el paciente no puede llamar al centro porque las líneas están siempre ocupadas, optará por acudir allí y generará una visita presencial. La utilización de las CNP depende de que el personal sanitario y administrativo las genere y de la difusión que se haya hecho a la población. Esta difusión puede hacerse individualmente en la consulta o en el mostrador, de manera masiva enviando cartas a los usuarios o combinando las dos estrategias. El personal de la unidad de atención al usuario es clave en el buen funcionamiento de las CNP y puede gestionar las CNP administrativas: decidir a qué profesional se le programa, con qué urgencia, valorar si hay un circuito más eficiente para resolver esa demanda o si esa visita puede pasar de presencial a CNP. La adaptación constante de las agendas al cambio del tipo de demanda implica su progresiva modificación. La difusión y las explicaciones desde el mostrador y las consultas, la creación de circuitos, el cambio en el rol del administrativo son elementos que necesitan del apoyo del equipo directivo y administrativo.

¿Qué ventajas tienen las CNP?

Las CNP suponen, tanto para el paciente como para el equipo de salud, una optimización de recursos^3,4 y una mejora en la gestión del tiempo⁵ (el paciente lo ahorra y los profesionales lo distribuyen mejor). Las principales ventajas (tabla 3) son para el paciente, evitándole desplazamientos innecesarios, colas en el mostrador, esperas en la sala y facilitándole los circuitos para demandas administrativas. Desde el punto de vista asistencial, las CNP favorecen la autonomía del paciente, responsabilizándole de su problema de salud. También se beneficiará en las visitas presenciales, que podrán ser más largas, y en conjunto, percibirá el cambio como una mejor atención. La principal ventaja para el equipo de salud es que se ordenan los motivos de consulta: asignamos a cada demanda su tiempo, espacio físico y personal más adecuado para atenderlo. Las demandas administrativas, las gestiona directamente el administrativo, implicándose en su resolución y favoreciendo el trabajo en equipo y la desburocratización de las consultas. Las demandas asistenciales que se resuelven por teléfono mejoran la accesibilidad y las visitas de resultados, que son demandas previsibles, pasan a ser gestionadas por el profesional que es quien decide en qué momento y en qué lugar las resuelve. El profesional puede mover esas demandas en su agenda según sus necesidades. Si es necesario anular una agenda, las CNP ofrecen la ventaja, respecto a las visitas presenciales, de no requerir contactar con el paciente para reprogramarlas.

¿Qué inconvenientes tienen las CNP?

Algunos de los inconvenientes de las CNP (tabla 4) son temporales y la mayoría son de tipo organizativo o implican un cambio conceptual del acto médico para pacientes y profesionales. Al principio se genera un aumento de trabajo, tanto para el equipo, como individual en la consulta, para ir introduciendo las CNP sin generar lista de espera en las visitas presenciales. La atención personalizada que percibe el paciente con las CNP supone una dificultad en la delegación de estas visitas a otro miembro del equipo. Cuando el profesional responsable está ausente, las CNP pueden reprogramarse y durante los períodos de vacaciones que el profesional tendrá la agenda cerrada, de manera temporal dejarán de realizarse. Las CNP no son útiles para todos los profesionales, ni pueden aplicarse a todos los pacientes ni a todos los tipos de demandas. A algunos profesionales les crean inseguridad, sensación de descontrol o simplemente no ven ninguna ventaja en separar estas demandas de su agenda habitual. Por dichas razones, todo el equipo debe estar implicado en la creación de circuitos consensuados para resolver estas demandas y todas las CNP deben estar programadas en las agendas de los profesionales; las de resultados, al ser previsibles, pueden programarse a la vez que se programa la prueba, de manera que aparezcan en la agenda del profesional cuando ya se disponga del resultado. Cuando se proponen estas visitas a un paciente, se debe tener en cuenta su edad, su capacidad de atención, de comprensión, sus dificultades para acudir a la consulta y en conjunto, valorar si puede o no beneficiarse de las CNP. La decisión de las demandas que son susceptibles de estas visitas deben tomarla, de manera conjunta, el profesional y el paciente, teniendo en cuenta la característica de la demanda. Se intentará citar CNP para resultados de pruebas que se prevea que serán normales. Cuando la prueba sea para descartar patología grave, requiera de explicaciones complejas, sea vivida por el paciente con angustia, o sea un paso intermedio en un estudio diagnóstico, debería resolverse de manera presencial. Por todos estos motivos, no todos los miembros del equipo utilizarán las CNP y los que las usen lo harán de manera desigual. Así, las agendas de cada profesional deberían ser diferentes en un mismo equipo en la relación entre visitas presenciales y CNP. Las consultas telefónicas no deberían interrumpir las visitas presenciales. Deben quedar registradas en la agenda y tener un espacio para poderlas realizar fuera del tiempo dedicado a las consultas presenciales. Tanto el equipo de salud como el paciente son responsables del buen funcionamiento de las CNP. El equipo debe utilizar el circuito establecido para minimizar los errores y los profesionales deben responsabilizarse de las llamadas acordadas con los pacientes. El paciente debe hacer un buen uso de las CNP, igual que del resto de recursos, y responsabilizarse de las llamadas acordadas o de recoger resultados de pruebas. Es importante mantener la confidencialidad en las CNP. No podemos olvidar que los datos relacionados con la salud son especialmente protegidos. Por ello, se debe dejar constancia por escrito, como mínimo en la historia clínica, de que el paciente accede a recibir información por cualquiera de estos medios. Aun así, siempre que sea posible, se le hará firmar un consentimiento expreso, que se incorporará a la historia clínica, en el que se indicarán los medios de información por los que opta. En el caso de utilizar el correo electrónico este consentimiento por escrito es imprescindible. Actualmente, en un número limitado de Equipos de Atención Primaria (EAP), se está haciendo una prueba piloto para realizar consultas no presenciales con el médico a través del correo electrónico. En estos casos, el paciente debe acudir personalmente al centro de salud, donde se le asigna un PIN (Número de Identificación Personal), que permite un acceso seguro para poder enviar documentos o mantener consultas con su equipo de salud. En el caso del teléfono, es preferible usar el móvil frente al fijo, puesto que aquél es un teléfono normalmente personal, mientras que el fijo suele ser compartido entre los diferentes miembros de la familia. Si es el administrativo quien realiza la llamada o envía un SMS, se debe indicar únicamente que el resultado de su prueba es normal y puede pasar a recogerlo por el centro de Salud. Los documentos médicos que se dejan en el mostrador indicando al paciente que puede pasar a recogerlos deben estar en un sobre cerrado.

Algunas reflexiones

Con la incorporación de las CNP estamos gestionando la demanda y la agenda, no aumentándolas. Las CNP resuelven demandas administrativas o asistenciales de los usuarios y, por tanto, deben contabilizarse como visitas. La utilización de las CNP no tiene porqué comportar un aumento en el número de visitas de la agenda habitual, porque no se está variando la presión asistencial (visitas/día) sino dividiendo la agenda en visitas presenciales y no presenciales y asignando a cada una de ellas el tiempo y lugar más eficiente. Cada equipo debería decidir si limita o no las visitas no presenciales igual que lo hace con las presenciales.

Las visitas administrativas pueden suponer diariamente un 15% del total de la agenda en los equipos con circuitos organizativos implantados (recetas de crónicos, IT [incapacidad temporal]). En los que no disponen de estos circuitos, estas visitas puede llegar a ser el 50% de la agenda. Las visitas de resultados y las de control de patología crónica pueden suponer un 35% del total de visitas⁶. Si utilizamos las CNP, nuestra agenda habitual debe ir transformándose, de manera que el 55-70% sean visitas presenciales y el 30-45% no presenciales. Cada profesional debe encontrar su equilibrio.

Las CNP abren grandes posibilidades organizativas en los centros de salud: no tienen que realizarse dentro de la consulta, ni en el horario de consulta. Excepto los contactos telefónicos solicitados por el paciente para el control de patología agu da, el resto de visitas de CNP tampoco es necesario que se hagan el día concreto indicado en la agenda, sino que nos ofrecen flexibilidad en la fecha, la hora o el lugar donde se realicen. Esto nos abre una puerta a la flexibilidad horaria, a la conciliación de la vida familiar y laboral a la vez que permite solucionar problemas de espacio presentes en muchos centros.

Las CNP nos permiten sacar fuera de la consulta muchas de las demandas de los usuarios, pero en muchas ocasiones éstos deberán seguir acudiendo al centro de salud (para recoger el informe, la prueba complementaria o el plan de medicación). Un paso adelante sería que, desde el propio centro, se les mandaran estos documentos y el medio más adecuado para hacerlo parece ser el correo electrónico.

Lectura recomendada

Castells M. La cultura de la virtualización. En: Castells M. (ed.) La sociedad red, volumen 1: Alianza; 2006

Repaso de la historia de las comunicaciones y las características culturales de nuestra sociedad que permiten explicar cómo y por qué las nuevas tecnologías y la cultura de la virtualidad real están entrando tan rápidamente en nuestra sociedad y, por su alcance global y su interactividad potencial, cambiarán nuestra cultura para siempre.

Bibliografía

1. Casajuana Brunet J. En busca de la eficiencia: dejar de hacer para poder hacer. FMC. 2005;12(9):579-81.
2. Mas i Casals A, Caballeria i Rovira N, Vega i Manent D. ¿SMS, teléfono o correo electrónico? Mejorando la comunicación con los pacientes. AMF. 2009;5(4):243-5.
3. Bellón Saameño JA. Desburocratización de las consultas, ¿hasta dónde? Atención Primaria. 2009;41:429-30.
4. Bellón Saameño JA. Algunas claves en la gestión de la demanda en Atención Primaria. Semergen. 2004;30(Supl 1):17-9.
5. Bellón Saameño JA. La gestión del tiempo en la consulta. En: Casajuana Brunet J. Gestión del día a día en el equipo de Atención Primaria. Barcelona: semFYC ediciones; 2007. p. 139-52.
6. Casajuana Brunet J. La gestión de la consulta. En: Casajuana Brunet J. Gestión del día a día en el equipo de Atención Primaria. Barcelona: semFYC ediciones; 2007. p. 121-37. (ed.).